2012 FIN BULLETIN D'ADHESION .pdf


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RANDONNEURS MONTBLANAIS
Christian MORIN, Président
32, Lotissement Les Malauties, 34290 MONTBLANC
Tel : 0 950 346 377 / 06 60 56 01 53
chrimorin@free.fr
http://montblancrando.free.fr

BULLETIN D’ADHESION FIN 2012
1er ADHERENT

2ème ADHERENT

NOM

PRENOM

ADRESSE

DATE DE NAISSANCE

TELEPHONE FIXE

TELEPHONE MOBILE

ADRESSE EMAIL

COTISATION ASSOCIATION & ASSURANCE 7,50 € x
pers =
 IS – LICENCE 2013 FFRP individuelle
20,50 €
=
 FS – LICENCE 2013 FFRP familiale pour un couple 39,00 €
=
 Abonnement PASSION RANDO trimestriel
6,00 €
=
TOTAL REGLE PAR CHEQUE

Le (les) adhérent(s) déclare(nt) avoir reçu un exemplaire des statuts et du règlement intérieur et s’engage(ent)
à l’appliquer et à remettre au Secrétariat un certificat médical de date inférieure à 3 mois dans le mois qui suit
la présente adhésion et si ce n’est pas déjà fait, à autoriser l’association à exploiter son(ses) image(s) par
signature d’un document séparé.
 En cochant cette case, j’opte/nous optons uniquement pour les activités hors randonnées ce qui me/nous
dispense(ons) du certificat médical.
Fait à MONTBLANC, le








​SIGNATURE(S)







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