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BULLETIN D'ADHESION 2012 .pdf


Nom original: BULLETIN D'ADHESION 2012.pdf

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RANDONNEURS MONTBLANAIS
Christian MORIN, Président
32, Lotissement Les Malauties, 34290 MONTBLANC
Tel : 0 950 346 377 / 06 60 56 01 53
chrimorin@free.fr
http://web.me.com/robert.gimenez/randonneurs_montblanais/Bienvenue.html

BULLETIN D’ADHESION 2012
1er ADHERENT

2ème ADHERENT

NOM

PRENOM

ADRESSE

DATE DE NAISSANCE

TELEPHONE FIXE

TELEPHONE MOBILE

ADRESSE EMAIL

COTISATION ASSOCIATION & ASSURANCE
 IS – LICENCE FFRP individuelle
 FS – LICENCE FFRP familiale pour un couple
 Abonnement PASSION RANDO trimestriel
TOTAL REGLE PAR CHEQUE


15 € x
pers =
20,20 €
=
38,40 €
=
6€
=

Le (les) adhérent(s) déclare(nt) avoir reçu un exemplaire des statuts et du règlement intérieur et
s’engage(ent) à l’appliquer et à remettre au Secrétariat un certificat médical de date inférieure à 3 mois dans
le mois qui suit la présente adhésion et si ce n’est pas déjà fait, à autoriser l’association à exploiter son(ses)
image(s) par signature d’un document séparé.
 En cochant cette case, j’opte/nous optons uniquement pour les activités hors randonnées ce qui
me/nous dispense(ons) du certificat médical.
Fait à MONTBLANC, le








​SIGNATURE(S)







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