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2012 FIN BULLETIN D'ADHESION .pdf


Nom original: 2012 FIN BULLETIN D'ADHESION.pdf
Titre: Microsoft Word - 2012 FIN BULLETIN D'ADHESION.docx
Auteur: Robert Gimenez

Ce document au format PDF 1.3 a été généré par Word / Mac OS X 10.7.5 Quartz PDFContext, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 19/11/2012 à 14:51, depuis l'adresse IP 90.57.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 498 fois.
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RANDONNEURS MONTBLANAIS
Christian MORIN, Président
32, Lotissement Les Malauties, 34290 MONTBLANC
Tel : 0 950 346 377 / 06 60 56 01 53
chrimorin@free.fr
http://montblancrando.free.fr

BULLETIN D’ADHESION FIN 2012
1er ADHERENT

2ème ADHERENT

NOM

PRENOM

ADRESSE

DATE DE NAISSANCE

TELEPHONE FIXE

TELEPHONE MOBILE

ADRESSE EMAIL

COTISATION ASSOCIATION & ASSURANCE 7,50 €
x
 IS – LICENCE 2013 FFRP individuelle
20,50 €
 FS – LICENCE 2013 FFRP familiale pour un couple 39,00 €
 Abonnement PASSION RANDO trimestriel
6,00 €
TOTAL REGLE PAR CHEQUE

pers =
=
=
=

Le (les) adhérent(s) déclare(nt) avoir reçu un exemplaire des statuts et du règlement intérieur et
s’engage(ent) à l’appliquer et à remettre au Secrétariat un certificat médical de date inférieure à 3 mois
dans le mois qui suit la présente adhésion et si ce n’est pas déjà fait, à autoriser l’association à exploiter
son(ses) image(s) par signature d’un document séparé.
 En cochant cette case, j’opte/nous optons uniquement pour les activités hors randonnées ce qui
me/nous dispense(ons) du certificat médical.
Fait à MONTBLANC, le

SIGNATURE(S)








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