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Adhesion licence1 .pdf


Nom original: Adhesion licence1.pdf
Auteur: Véro

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V.E.R.O
29 RUE DE RAMBOUILLET
78120 CLAIREFONTAINE
06.82.64.86.18
events.vero@gmail.com
Moto club affilié FFM n° 3104

Vitesse Endurance Roulages Organisation
NOM : ..............................................................................
PRENOM : .........................................................................
NE LE : .............................................................................
ADRESSE : .......................................................................
CODE POSTAL : ...............................................................
VILLE : .............................................................................
TEL PORTABLE : .............................................................
EMAIL : ...........................................................................

Adhésion sans prise de licence V.E.R.O : 60 euros
Adhésion avec prise de licence V.E.R.O : 35 euros
Adhésion + NET + ligue = 187€
Adhésion + NCB + ligue = 227€
Adhésion + NCA + ligue = 323€
Adhésion + OFF = 70€

A joindre avec la demande de licence signé du medecin,
photocopie du permis de conduire recto verso, un quitus de
votre club 2012 et un chèque à l'ordre de V.E.R.O.


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