inscription roulage DTR .pdf

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Bulletin d’inscription Roulage DTR du 29 avril 2013 – Circuit Bugatti
-Nom : …………………………………………Prénom : …………………………………
- Adresse :…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
-Date de naissance : ………/………../…………

Merci d’écrire lisiblement
au stylo (pas de crayon à
papier) et d’être vigilant
sur votre adresse mail.

-Téléphone :………………………………….
-e-mail :……………………………………………..@...........................................
-Licence N° : …………………………FFM
-Pass-circuit FFM :…………………………………………………..
-Moto présentée :……………………………………………….

-Personne à contacter en cas d’urgence :…………………………………........................Téléphone :…………………………..
Niveau pilotage :

débutant

Moyen

Confirmé

La journée comprend :
Café/croissants – panier repas le midi
4 sessions de 25mn pour les débutants
5 sessions de 25mn pour les moyens et confirmés
Tarif débutant : 130€
Tarif moyen et confirmé : 140€

Dossier complet à envoyer à l’adresse suivante : DIV TEAM RIDERS – 17 rue des Criquets – 72230 MULSANNE
(Chèque à l’ordre de DIV TEAM RIDERS)
Pour ceux qui auraient des roulages ACO le lendemain, possibilité de rester sur les paddocks pour la nuit.
Un livre d’or sera mis à votre disposition pour recueillir vos appréciations.



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