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monitorage operatoire .pdf



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Monitorage de l’opéré
en Anesthésie Réanimation
Dr Cuvillon Philippe
DAD
CHU Nîmes

NIMES

Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
- mortalité en anesthésie réanimation : 1 / 10 000
- automobile : 1 / 5 000
- aviation : 1 / 1 000 000
- nucléaire : 1 / 1 000 000
- risque en diminution depuis 50 ans : rapport de 10

Beecher et al, Annals Surg 1952

3, 7 / 10 000 (n = 599 548)

Dripps et al, JAMA 1961

11 / 10 000 ( n = 33 224)

Bodlander et al, Br J Anaesth 1975

0,7 / 10 000 ( n= 211 130)

Arbous et al, Anaesthesia 2001

1,4 / 10 000 (n = 869 483)

Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
=> réduction de la mortalité en anesthésie réanimation

- évaluation préopératoire
- anesthésiste
- chirurgien (technique : coelioscopie)
- autres acteurs : cardiologue …
- peropératoire
- techniques : ALR, AG…
- surveillance => monitorage
=> décrets sécurités

Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
=> réduction de la mortalité en anesthésie réanimation
=> décrets sécurités du 5 décembre 1994

…chaque site anesthésique doit comporter
- moniteur ECG
- moniteur de la PNI
- oxymètre de pouls
- capnographe
- analyseur des vapeurs anesthésiques

Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
=> réduction de la mortalité en anesthésie réanimation
=> décrets sécurités du 5 décembre 1994 : « standard »
ECG
PNI
Oxymètre de pouls
Capnographe
Vapeurs
anesthésiques

USA
Angleterre
France
Australie

ASA Closed
Claims
Project

Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
- réduction des plaintes en anesthésie par rapport aux
autres spécialités médicales depuis l’utilisation du standard
Cheney FW et al; Anesthesiology 1999

- réduction de la variabilité des pratiques anesthésiques
Marty J, AFAR 2004

- réduction significative des plaintes d’origine
respiratoire, mais non réduction sur les accidents cardiovasculaires
Caplan RA et al; ASA, Anesthesiology 2004

Survie de tous les patients coronariens
Exclusion (pas de risque cardiaque)
n = 2 314

Probabilité de survie

1,0
0,8
0,6

Exclusion (autre motif)
n = 2 100

Randomisés
n = 462

0,4
p < 0,0001

0,2
0,0
0

1

2
3
4
5
6
Après chirurgie vasculaire (années)

McFalls et al CARP study, N Engl J Med 2004

Monitorage de l’opéré : Historique

…………monitorage humain

Monitorage de l’opéré : en pratique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- en pratique : ECG car …
- a r t éfacts :

- environnement électrique (chirurgical)
- en cas de doute : ECG externe

- place des électrodes
- Tachycardies : CAT
- Bradycardie : CAT
- segment ST

Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- 3 branches

ECG : place des électrodes

ECG : place des électrodes

Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- 3 branches
- activité cardiaque enregistrée entre 2 branches
- Dérivation D1, D2, D3, VR, VL, VF
- avantage : simple (rythme)
- inconvénient inadapté détection ischémie
=> amélioration CM5 et CS5 (analyse ST)

Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- 5 branches
- activité cardiaque enregistrée entre 2 branches
- Dérivation D1, D2, D3, VR, VL, VF
- avantage : précordiale 1 à 6
- affichage de plusieurs dérivations en même temps
=> analyse automatique du ST

Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- segment ST
« sous décalage horizontal de 1 mm mesuré 60 ms après le point J »

Le segment ST correspond à la phase 2 de la repolarisation
ventriculaire, phase pendant laquelle les cellules
ventriculaires sont toutes dépolarisées : il n'y a donc a priori
pas de propagation électrique, le segment est alors
isoélectrique

Mesure ligne PR
Point mesure ST après J
Réglage de l’alarme

Segment ST
- détection ischémie myocardique en précordiale
- quelle dérivation ?
London MJ, et al : Intraoperative myocardial ischemia: Localization by
continuous 12-lead electrocardiography. Anesthesiology 1988; 69: 232-41

- V5 seul (sensibilité : 75 %)
- V4 seul (sensibilité : 61 %)
- V4 et V5 ou D2 : sensibilité 80-90 %

- optimisation des dérivations
Etude en chirurgie non cardiaque
n = 185, sur 3 jours, sur 12 dérivations + Troponine
Nombre ischémie myocardique périopératoire ?
Landesberg G et al ; Anesthesiology 2002

Segment ST

-1 dérivation : V4 > V5b ( 85 %)
- 2 dérivations V4 + V5 ou V3 > 95 % sensibilité

Segment ST
Les pièges à éviter
- tenir compte du contexte
- sus et sous décalage ST et autres pathologies associées
=> modification éléctrode, hyper K+…..

Exemple : ST modifié au cours des césariennes
Moran C et al Anaesthesia 2001
« Myocardial ischaemia in normal patients undergoing elective Caesarean section: a
peripartum assessment »

N = 26
Anomalie ST : 42 % en peropératoire
38 % en postopératoire (12h)
ST + Troponine : 7 %

Segment ST : les pièges
Sus-décalage de 1 à 3 mm de V2 à V4
chez le sujet jeune, chez le vagotonique, souvent de sexe
masculin

Sous-décalage de ST : ischémie du myocarde
- imprégnation digitalique, bloc de branche
- embolie pulmonaire, ...

Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- en pratique : ECG car …

Anomalie du rythme

ECG : artéfacts….

Knight BP et al; NEJM 1999 ; 341 : 1270-4
12 patients avec arythmie sévère
= Tachycardie ventriculaire ou torsade de pointe

=> coronarographie : 3 cas
=> agents antiarythmiques ou nitrés : 9 cas
=> coup de poing sternal ! : 2 cas

Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- Principe : continu, enregistrement papier

- Troubles du rythme
- tachycardie
- bradycardie
- Ischémie myocardique (segment ST)

Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- en pratique : ECG car …
Anomalie du rythme : variation adrénergique et sympathique en peropératoire
20 à 60 % selon les séries
Fleisher LA et al Anesthesiology 2000
- accentué : cardiopathie associée
- non cardiaque : sujet asymptomatique ( QT long….)
- liée aux conditions d’anesthésie
- tachycardie (douleur, hyperthermie maligne…)
- bradycardie (hypoxie, hypovolèmie sous ALR centrale)

Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- en pratique : ECG car …
- artéfacts :

- environnement électrique (chirurgical)
- en cas de doute : ECG externe

- Tachycardies : CAT

Tachycardie

QRS fins
ou larges

Intolérance
hémodynamique

Choc

TV ou FV

TV, FV, Torsade de pointe ….

Tachycardie
Intolérance

Choc

QRS fins
ou larges
TV ou FV
Irréguliers = > FA
Bonne tolérance
hémodynamique

QRS larges

QRS fins
(supra ventriculaire)

réguliers

Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- en pratique : ECG car …
- artéfacts :

- environnement électrique (chirurgical)
- en cas de doute : ECG externe

- Tachycardies : CAT
- Bradycardie : CAT

Monitorage de l’opéré : Historique
Comment monitorer ?
1 : monitorage humain
2 : ECG
- en pratique : ECG car …
- artéfacts :

- environnement électrique (chirurgical)
- en cas de doute : ECG externe

- Tachycardies : CAT
- Bradycardie : CAT
- Stimulateur cardiaque

Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
=> réduction de la mortalité en anesthésie réanimation
=> décrets sécurités du 5 décembre 1994

…chaque site anesthésique doit comporter
- moniteur ECG
- moniteur de la PNI
- oxymètre de pouls
- capnographe
- analyseur des vapeurs anesthésiques

PNI

Principe : systolique, diastolique, PAM : syst + (syst- diast) / 3
Limites :
- mesures répétées trop rapide
- extrêmes : choc, vasopresseur
- gros bras

Risques : ischémie et lésion nerveuse sur mesures répétées et
prolongées

Avenir : ….en exépérimental (micropléthysmographie )

P. Invasif

Variation de la pression artérielle systolique au cours de la
ventilation artificielle. Le delta down et le delta up sont définis par
rapport à la pression systolique téléexpiratoire

delta up : augmentation de débit cardiaque par compression des
vaisseaux pulmonaires
delta down : diminution du retour veineux cave

delta down , contrairement à la pression capillaire pulmonaire (PCP), permet de distinguer
une diminution de la pression artérielle moyenne (PAM) avec baisse du débit cardiaque (DC)
induite par une hémorragie d'une hypotension sans variation de DC (nitroprussiate).

Pizov R, Ya'ari Y, Perel A. Systolic pressure variation is greater during hemorrhage than
during sodium nitroprusside induced hypotension in ventilated dogs. Anesth Analg
1988;67:170-4

Relation entre la surface télédiastolique ventriculaire gauche (EDAI) et
le delta down (figure gauche) et la pression capillaire pulmonaire
(PAOP) (figure droite).

Pizov R, Segal E, Kaplan L, Perel A. The use of systolic pressure variation in
hemodynamic monitoring during deliberate hypotension in spine surgery. J Clin
Anesth 1990;2:96-100

Courbe de vélocité mesurée par Doppler pulsé au niveau de l'aorte thoracique descendante.

Klotz KF, Klingsiek S, Singer M, Wenk H, Eleftheriadis S, Kuppe H et al.
Continuous measurement of cardiac output during aortic cross-clamping by the
oesophageal Doppler monitor ODM 1. Br J Anaesth 1995;74:655-60

Modifications de la courbe de vélocité en fonction de certaines
situations cliniques

Doppler vs cathéter swann : ns
Coriat P. Transoesophageal echocardiographic monitoring of
eft ventricular function. Int J Card Imaging 1987;2:135-44

Sauf si dysfonction VG => Echographie cardiaque
Leung M. Left ventricular end-systolic cavity obliteration as an estimate of intraoperative
hypovolemia. Anesthesiology 1994

Monitorage de l’opéré : Historique
Pourquoi un monitorage ?
=> réduction de la mortalité en anesthésie réanimation
=> décrets sécurités du 5 décembre 1994

…chaque site anesthésique doit comporter
- moniteur ECG
- moniteur de la PNI
- oxymètre de pouls
- capnographe
- analyseur des vapeurs anesthésiques

Saturomètrie : mesure sur la pulsatilité artérielle

oxyHb et Hb réduite : 2 lumières


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