Bulletin inscription 2013 .pdf


Nom original: Bulletin inscription 2013.pdf
Titre: Bulletin inscription 2013
Auteur: jbrasdu

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Bulletin d'inscription 2013
Envoyer à Alain Philippe
13 quai La Fontaine
10000 Troyes
Règlement par chèque à l'ordre ASPTT cyclo-VTT

> 16 ans
20 km
30
40
50
60
70
80
8 à 16 ans
20 km
30
40
50
60
70
80

Avant 21 juin
5€
7€
9€
10 €
11 €
12 €
13 €
Avant 21 juin
3€
4€
5€
5€
6€
6€
7€

Nom

Prénom

Né(e) le

Sexe

M

E Mail

F
Tél

Adresse
Code postal

Ville

Licencié

Club

Règlement: Pour les mineurs je soussigné Mde-Mr………………………
confirme accepter les conditions de participation et autorise mon fils,ma fille
à participer au raid des cadoles
Signature obligatoire

Plateau repas
Total

9€

Inscription sur place majoration de 2 à 5 €

Bulletin d'inscription 2013
Envoyer à Alain Philippe
13 quai La Fontaine
10000 Troyes
Règlement par chèque à l'ordre ASPTT cyclo-VTT

> 16 ans
20 km
30
40
50
60
70
80
8 à 16 ans
20 km
30
40
50
60
70
80

Avant 21 juin
5€
7€
9€
10 €
11 €
12 €
13 €
Avant 21 juin
3€
4€
5€
5€
6€
6€
7€

Nom

Prénom

Né(e) le

Sexe

Email

M

F

Tél

Adresse
Code Postal

Ville

Licencié

Club

Règlement: Pour les mineurs je soussigné Mde-Mr………………………
confirme accepter les conditions de participation et autorise mon fils,ma fille
à participer au raid des cadoles
Signature obligatoire

Plateau repas
Total

9€

Inscription sur place majoration de 2 à 5 €


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