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Athletic Sportif Maher Fiche d'inscription .pdf


Nom original: Athletic Sportif Maher - Fiche d'inscription.pdf

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Athletic Sportif Maher
8 rue de Suez – Paris 75018

Inscriptions - Cotisations
Saison 2012 / 2013

Email : athlete_sportif@hotmail.fr
Site web : www.athletic-sportif.com
Lettre à envoyer à l'adresse suivante :
3 rue jacques woog – Saint Denis 93200

Catégories

Santé, Loisir

Licence Compétition

Minis Poussins (2006-2004)

85,00 €

105,00 €

Poussins (2003-2002)

85,00 €

105,00 €

Benjamins (2001-2000), minimes (1999-1998)

85,00 €

105,00 €

Cadets (1997-1996)

100,00 €

115,00 €

Juniors (1995-1994)

100,00 €

130,00 €

Espoir (1993-1992)

120,00 €

150,00 €

Sénior (1991-1974) / Vétéran (1973 et avant)

120,00 €

170,00 €

Sénior / Vétéran (Marche Nordique)

185,00 €

/

Contacts Maher : 06 23 15 31 53 / Farida : 06 27 22 53 82
Les entrainements se situent au parc des Sports de Marville à La Courneuve – 93120 !!
Apporter impérativement :
Un certificat d’aptitude à la pratique de l’athlétisme de compétition + la
circulaire FFA
Le montant de la cotisation et le document d'inscription.
Le pass’sport loisir (si vous en possédez) + la photocopie de la carte d’identité

Coupon à remettre aux dirigeants de l’association Athletic Sportif Maher
Nom : ............................

Prénom : ................................

Sexe :

................................

Date de naissance : ....../......../.......
Adresse : .................................................................................................................................
Téléphone : ............................

/ Portable :.......................

/ Email : ............................................

Est autorisé (e) par M/Mme ......................................................... à pratiquer l’athlétisme, à l’entraînement et en
compétition au sein de l' Athletic Sportif Maher
Je permets à Athletic Sportif Maher d’utiliser son droit à l’image.
Date du certificat médical : - - / - - / - - - Règlement :

Chèque : (à l’ordre de Athletic Sportif Maher)

Saint Denis le ............................

Signature :

Espèces :
(Rayer les mentions inutiles)


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