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Association ANM
« Aidons Nos Molosses »
Association loi 1901

-

Enregistrement préfecture : W763002166

FORMULAIRE D'ADHESION 2013
Après avoir rempli ce formulaire, merci de nous l’envoyer au siège social de l'association ANM
« AIDONS NOS MOLOSSES »
Mme La Présidente Jessica Bellec
7 Chemin de l'ancien abattoir
76720 Auffay
Accompagné d'une photo d'identité et de votre règlement soit par chèque bancaire postal
(établi à l’ordre de l'association « Aidons Nos Molosses »), soit par mandat postal, soit par
virement bancaire ou via paypal associationanm@hotmail.fr
Je soussigné(e) :
Mr Mme Mlle
Nom : ................................... Prénom : .......................................
Pseudo : (si inscrit au forum, facebook...) …………………………………………..
Si adhésion couple :
Nom concubin (e) : .................. Prénom concubin (e) : .....................
Pseudo : (si inscrit au forum, facebook...) …………………………………………..
Adresse Compléte: ....................................................……………………………………………..
....................................................…………………………………………………………
Code Postal : ....................……. Localité : ……………………
Téléphone :……………………………
Adresse E-mail :…………………………………….@....................................................
J'autorise la communication de mon nom, de mon adresse électronique (email) à des fins
d'échange avec d'autres adhérents de l’association. .Oui .non
Désire m'inscrire comme membre :
Membres actifs, couple : 20 €
Étudiants, demandeurs d’emploi : 10 € (avec justificatifs : attestation Assedic - RSA - certificat de scolarité…)
Membres bienfaiteurs : plus de 20 €
Membres d’honneurs (association, refuges …) : gratuit
Souhaite recevoir un reçu de donation : . oui . non
Les cotisants reçoivent par courrier postal un justificatif d’adhésion accompagné d’une carte de
membre « Association Aidons Nos Molosses ». S’il s’agit d’une nouvelle adhésion, celle-ci prend
effet à compter de ce jour et est valable pour une année, sous réserve d’acceptation définitive
par le bureau de l’Association
Toute somme versée à l’association ne sera pas restituée.
Fait à …………………………………… le …………………………………..
Signature :

Présidente de l’association ANM AIDONS NOS MOLOSSES - Mme Bellec Jessica -  : 06 61 33 65 47


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