Reflexes pediatriques Bouskraoui .pdf



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Pr Mohammed BOUSKRAOUI
Chef de service - Pédiatrie A - CHU Mohammed VI
Professeur à la faculté de Médecine - Marrakech
e-mail : bouskraoui@yahoo.fr / site web : www.bouskraoui.net

REFLEXES EN

PEDIATRIE

Comité de lecture
• Pr ABOUSSAD Abdelmounaim
Pédiatrie et néonatologie (CHU-Marrakech)
• Pr AMAL Said
Dermatologie (CHU-Marrakech)
• Pr BARAKAT Amina
Néonatologie (CHU-Rabat)
• Pr BENCHEKOUN Soumia
Pédiatrie (CHU-Rabat)
• Pr BENOMAR Said
Néonatologie (CHU-Casablanca)
• Dr BOURROUS Mounir
Pédiatrie (CHU- Marrakech)
• Pr BOUSFIHA Aziz
Pédiatrie (CHU-Casablanca)
• Pr EL HAFIDI Naima
Pédiatrie (CHU-Rabat)
• Pr EL HATTAOUI Mustapha
Cardiologie (CHU-Marrakech)
• Pr HABZI Abderrrahim
Néonatologie (CHU-Casablanca)
• Pr HIDA Mustapha
Pédiatrie (CHU-Fès)
• Pr MAHRAOUI Chafiq
Pédiatrie (CHU-Rabat)
• Pr NAJIB Jilali
Pédiatrie (CHU-Casablanca)
• Dr SOULAMI Kenza
Pédiatre néphrologue (Casablanca)
• Dr TASSI Noura
Infectiologie (CHU-Marrakech)
• Pr ZINEDDINE Abdelhadi
Pédiatrie (CHU-Casablanca)

Sommaire
GASTRO-ENTEROLOGIE
Chez un nourrisson déshydraté qui convulse, un hématome sous-dural doit être éliminé
Devant toute pneumopathie récidivante chez un enfant, il faut éliminer un reflux gastro-oesophagien
Devant des vomissements chroniques chez un nourrisson, il faut évoquer le reflux gastro-oesophagien
Toute douleur abdominale chez l’enfant n’est pas obligatoirement d’origine abdominale
Devant une diarrhée chronique avec retentissement staturo-pondéral, il faut évoquer la maladie cœliaque
Devant tout vomissement bilieux chez un nourrisson, il faut éliminer de principe une cause chirurgicale
Ictère aigue fébrile : demander Transaminases + IgM HVA + TP *

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NEPHROLOGIE
Devant des convulsions apyrétiques chez un enfant, il faut prendre la tension artérielle et examiner les urines
à l’aide de bandelettes à la recherche d’une glomérulonéphrite post-infectieuse
Toute infection urinaire chez un nourrisson est une pyélonéphrite jusqu’à preuve du contraire
Tout anémie + insuffisance rénale chez un nourrisson est un syndrome hémolytique et urémique jusqu’à
preuve du contraire
Devant toute pyurie ami-crobienne, il faut évoquer une tuberculose uro-génitale

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PNEUMOLOGIE
Tout syndrome de pénétration impose la réalisation d’une bronchoscopie
Toute détresse respiratoire fébrile chez un nourrisson doit faire évoquer une staphylococcie pleuro-pulmonaire
Tout nourrisson qui siffle n’a pas forcément une bronchiolite
Un enfant qui siffle n’est pas forcément asthmatique

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ORL OPHTALMOLOGIE
Devant tout trouble du langage, il faut éliminer une surdité
Toute laryngite à répétition chez un jeune nourrisson doit faire rechercher une anomalie du larynx
Devant toute céphalée chez l’enfant, il faut évoquer un trouble de réfraction ou une sinusite
Une leucocorie chez un nourrisson est un rétinoblastome jusqu’a preuve du contraire
Devant toute mégalocornée, il faut évoquer un glaucome congénital
Toute angine est streptococcique jusqu’a preuve du contraire

ENDOCRINOLOGIE

Toute acidose n’est pas forcément d’origine diabétique

DERMATOLOGIE

Toute lésion érythémato-squameuse du cuir chevelu chez un enfant est une teigne jusqu’à preuve de contraire
Toute lésion papulo-vésiculeuse prurigineuse chez un nourrisson doit faire évoquer une gale

NEUROLOGIE

Toute paralysie flasque aiguë des membres inférieurs est une poliomyélite jusqu’a preuve du contraire
Toute suspicion d’hypertension intracrânienne contre-indique la ponction lombaire
Toute convulsion fébrile chez un nourrisson impose la ponction lombaire
Devant toute macrocrânie du nourrisson, il faut savoir évoquer une hydrocéphalie
Un coma après un intervalle libre, dans un contexte traumatique, doit faire évoquer un hématome extra-dural
Toute ataxie subaiguë devrait chercher une tumeur de la fosse cérébrale postérieure

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CARDIOLOGIE

Tout souffle systolique chez un petit nourrisson n’est pas forcément organique
Devant une fièvre prolongée + souffle, il faut évoquer l’endocardite d’Osler
La prise de la tension artérielle est systématique lors de tout examen clinique
Toute polyarthralgie n’est pas forcément un rhumatisme articulaire aigu
Chez tout nouveau-né, la palpation des pouls périphériques doit être systématique afin d’éliminer une
coarctation de l’aorte

INFECTIOLOGIE

Toute tuberculose impose un bilan d’extension
Devant une splénomégalie fébrile, il faut évoquer la leishmaniose viscérale
Devant toute crise convulsive focalisée répétitive, il faut évoquer une encéphalite herpétique
Toute méningite à méningocoque impose une chimioprophylaxie de l’entourage
Toute tuberculose de l’enfant impose une enquête familiale à la recherche d’un adulte contaminateur
Tout purpura fébrile est un purpura fulminans jusqu’à preuve du contraire
Toute fièvre isolée, mal tolérée, chez un nourrisson, devrait faire éliminer une méningite purulente ou une
infection urinaire
Toute monoarthrite est septique jusqu’à preuve du contraire
Tout trismus doit faire évoquer un tétanos

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NEONATOLOGIE
Toute symptomatologie neurologique chez un nouveau-né survenue après un intervalle libre doit faire
rechercher une cause métabolique
Tout ictère cholestatique chez un nouveau-né doit faire évoquer une atrésie des voies biliaires jusqu’à preuve du contraire
Savoir évoquer une syphilis
Tout signe clinique anormal chez un nouveau-né doit faire évoquer une infection néonatale.
Toue symptomatologie clinique doit faire évoquer une infection néonatale jusqu’à preuve de contraire
Tous vomissements bilieux chez le nouveau-né doivent faire suspecter une occlusion intestinale jusqu’à preuve du contraire
Tous vomissements post-prandiaux tardifs, faits de lait caillé, doivent faire évoquer une sténose hypertrophique du pylore
Toute déshydratation sans pertes visibles chez le nouveau-né, doit faire évoquer une hyperplasie congénitale des surrénales
L’hypothyroïdie congénitale est une urgence thérapeutique

URGENCES

Une intoxication doit être évoquée chaque fois qu’un enfant est comateux sans raison apparente
Devant tout coma qui ne fait pas sa preuve, il faut penser à une hypoglycémie
Devant tout coma fébrile, il faut éliminer une infection du système nerveux central

HEMATOLOGIE

Toute adénopathie cervicale récente qui persiste au-delà d’un mois impose la réalisation d’une biopsie
Toute hémolyse aiguë chez le garçon devrait évoquer un déficit en glucose 6 phosphate désyhdrogénase

DIVERS

Tout nourrisson présentant un malaise doit être hospitalisé
Les parents fument, les enfants toussent
Tout enfant victime de sévices doit être hospitalisé
Devant des infections à répétition, il faut savoir évoquer un déficit immunitaire chez l’enfant
Devant toute infection inhabituelle, penser aux déficits immunitaires et commencer par une sérologie VIH*

Dessins : Fayçal BENOTHMAN

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Préface
Les réflexes sont l’équivalent des bonnes pratiques cliniques. Ils sont le
fruit d’un long apprentissage auprès du malade et permettent de faire face à
un grand nombre des situations auxquelles sont confrontés les praticiens
dans le cours de leur exercice.
C’est pourquoi il me paraît nécessaire de les mettre à la disposition de
tous les médecins en formation afin d’améliorer la prise en charge des
enfants malades. Le succès des « Réflexes en chirurgie pédiatrique » ici et
à l’étranger démontre la pertinence de cette démarche.
J’ai longtemps espéré que cette initiative, entamée avec la chirurgie, serait
suivie par nos collègues pédiatres. C’est désormais chose faite et le mérite
en revient au Pr Bouskraoui qui a eu l’heureuse idée d’impliquer dans ce
travail ses étudiants lors d’ateliers de groupe et de le faire valider par ses
collègues.
Les « Réflexes en pédiatrie » s’adressent aux médecins et étudiants en
médecine et ont pour but d’éviter les erreurs les plus souvent constatées,
donnant lieu à des attitudes dangereuses ou inadaptées.
Il faut ici remercier les Laboratoires Biocodex qui depuis 1984 ont permis
la réalisation des nombreuses éditions des Réflexes en chirurgie pédiatrique
et assuré leur diffusion. Ils poursuivent aujourd’hui leur engagement en
faveur de la santé en assurant la publication des Réflexes en pédiatrie.

Pr Abderrahim HAROUCHI
Chirurgien pédiatre
Doyen honoraire de la Faculté
de médecine de Casablanca
Ancien ministre de la Santé

Avant-propos
Soucieux de contribuer à la formation médicale continue, BIOCODEX a
toujours été aux côtés du corps médical.
Dans cet esprit, BIOCODEX a édité entre autres la première brochure
‘’50 Réflexes fondamentaux en chirurgie pédiatrique’’ du Professeur
HARROUCHI en 1984.
Celle-ci a eu un succès tel auprès des médecins et des étudiants en
médecine qu’elle a été rééditée à 4 reprises et diffusée à plus de 40000
exemplaires. BIOCODEX s’est toujours fait fort de la diffuser largement
et de la mettre à disposition de tout demandeur dans le souci d’améliorer
l’apprentissage et l’acquisition des connaissances par tous.
La brochure des ‘’Réflexes en Pédiatrie’’ s’est donc faite attendre pendant
plus de 25 ans.
Nous saluons à ce titre l’initiative et la réalisation du Professeur
BOUSKRAOUI qui a réuni les règles essentielles de pédiatrie qui – présentes
à l’esprit de tout praticien – amélioreront la prise en charge des enfants
malades. Le Professeur BOUSKRAOUI a eu le mérite d’impliquer dans sa
démarche d’autres médecins et professeurs si bien que ces réflexes reposent
sur un ensemble de consensus.
Nous espérons que cette nouvelle brochure éditée par IdexPharme – filiale
de BIOCODEX – connaîtra le même succès que celui de sa ‘grande sœur’ et
nous en profitons pour rendre hommage au Professeur HARROUCHI qui a
initié cette démarche tout à fait pertinente.

Mohamed SKALI
Directeur Général
IdexPharme – Groupe BIOCODEX
www.idexpharme.com

GASTRO-ENTEROLOGIE

GASTRO-ENTEROLOGIE

Chez un nourrisson
déshydraté qui convulse,
un hématome sous-dural
doit être éliminé

La déshydratation survenue au cours d’une diarrhée aiguë reste une cause
fréquente de mortalité et de morbidité dans notre contexte.
La prise en charge des nourrissons déshydratés nécessite une surveillance
particulière. En effet au cours de la réhydratation, ces nourrissons peuvent
convulser. Les causes sont multiples. On devrait chercher entre autre
un hématome sous-dural (intérêt de la mesure du périmètre crânien et de
l’échographie trans-fontanellaire), un trouble métabolique (hypoglycémie,
dysnatrémie) et enfin la recherche de la cause d’une éventuelle fièvre. La
survenue de l’hématome sous-dural est d’autant plus fréquente que la
déshydratation est sévère et que le nourrisson est jeune.

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GASTRO-ENTEROLOGIE

Devant toute pneumopathie
récidivante chez un enfant,
il faut éliminer un reflux
gastro-oesophagien

Les pneumopathies récidivantes restent fréquentes chez le nourrisson et
reconnaissent plusieurs étiologies dont le reflux gastro-oesophagien. Ce
dernier, en dehors de la forme classique émétisante, peut revêtir plusieurs
aspects atypiques dont la forme respiratoire. La pneumopathie d’inhalation se
manifeste essentiellement par une symptomatologie nocturne et posturale.
La radiographie thoracique montre souvent des opacités systématisées
apicales et du lobe moyen. Seule la Ph-mètrie est capable d’incriminer le
reflux dans la survenue de ces pneumopathies à répétition. Le traitement
est essentiellement médico-postural associé à une antibiothérapie en cas
de surinfection.
Seul le fait de penser au reflux gastro-oesophagien devant toute pneumopathie
à répétition permettra d’éviter l’évolution vers des séquelles pulmonaires
irréversibles.

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

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GASTRO-ENTEROLOGIE

Devant des vomissements
chroniques chez
un nourrisson, il faut
évoquer le reflux
gastro-oesophagien
Les vomissements chroniques sont un motif fréquent de consultation
en pédiatrie, qui relèvent de plusieurs étiologies, dont le reflux
gastro-oesophagien.
Le reflux gastro-oesophagien peut prendre plusieurs aspects cliniques
mais la forme émétisante reste la plus fréquente chez le nourrisson avant
l’âge de la marche.
Sa gravité (œsophagite, sténose peptique) impose une prise en charge
thérapeutique adéquate.
Le recours à des examens complémentaires n’est nécessaire qu’après
échec thérapeutique ou évolution compliquée, d’ou l’intérêt de l’évoquer
devant tout vomissement chronique chez le nourrisson.

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GASTRO-ENTEROLOGIE

Toute douleur abdominale
chez l’enfant n’est pas
obligatoirement d’origine
abdominale

La douleur abdominale est un motif fréquent de consultation en pédiatrie.
Les étiologies sont fréquentes, nombreuses et ne sont pas obligatoirement
d’origine abdominale. Ainsi, ces douleurs peuvent êtres soit d’origine abdominale
de cause chirurgicale (invagination intestinale aigue, torsion du testicule
,occlusion intestinale, appendicite …) ou de cause médicale (purpura
rhumatoïde, parasitose ,hépatite …); soit d’origine extra-abdominale (pneumonie
bactérienne, hypertension artérielle, angine, crise d’hémolyse, infection
urinaire…). Ainsi devant toute douleur abdominale isolée de l’enfant, un
interrogatoire et un examen complet s’imposent et permettent d’orienter le
bilan paraclinique.

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

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GASTRO-ENTEROLOGIE

Devant une diarrhée
chronique avec retentissement
staturo-pondéral,
il faut évoquer la maladie
cœliaque
La douleur abdominale est un motif fréquent de consultation en pédiatrie.
Les étiologies sont fréquentes, nombreuses et ne sont pas obligatoirement
d’origine abdominale. Ainsi, ces douleurs peuvent êtres soit d’origine abdominale
de cause chirurgicale (invagination intestinale aigue, torsion du testicule
,occlusion intestinale, appendicite …) ou de cause médicale (purpura
rhumatoïde, parasitose ,hépatite …); soit d’origine extra-abdominale (pneumonie
bactérienne, hypertension artérielle, angine, crise d’hémolyse, infection
urinaire…). Ainsi devant toute douleur abdominale isolée de l’enfant, un
interrogatoire et un examen complet s’imposent et permettent d’orienter le
bilan paraclinique.

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GASTRO-ENTEROLOGIE

Devant tout vomissement
bilieux chez un nourrisson,
il faut éliminer de principe
une cause chirurgicale

Tout nourrisson ayant des vomissements bilieux doit être considéré comme
un signe d’une occlusion et doit être orienté vers un service de chirurgie.
En effet, l’occlusion intestinale est une urgence chirurgicale fréquente et
grave mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Elle se manifeste
essentiellement par des vomissements bilieux, un arrêt des matières et
des gaz.
Le diagnostic est orienté par un cliché d’abdomen sans préparation
(niveaux hydro-aériques) et l’échographie abdominale.
Les diagnostics redoutés sont l’invagination intestinale aigue après 3 mois
ou le volvulus du grêle avant 3 mois.
Le traitement repose sur la réanimation et la chirurgie.
Le pronostic dépend de l’étiologie et de la précocité du diagnostic et du
traitement.

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

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GASTRO-ENTEROLOGIE

Ictère aigue fébrile :
demander Transaminases + IgM HVA + TP *

Devant un ictère aigu fébrile de l’enfant au Maroc, évoquer une hépatite
virale A (HVA) et demander : transaminases, Taux de Prothrombine (TP)
et les IgM anti HVA.
L’augmentation importante des transaminases (> 5 fois la normale signe
l’hépatite). Si le TP est < à 70% c’est une insuffisance hépatique mais
l’hospitalisation n’est indiquée que si le TP < 50 %.
Une hépatite est dite sévère si le TP est < 50 %, grave si en plus d’un
TP < 50 % il ya une encéphalopathie hépatique. L’hépatite est dite fulminante
si la durée entre l’ictère et l’encéphalopathie est moins de 15 jours.
Si les IgM anti HVA sont négatifs, demander Ag HBs et IgM anti HBc. Si
Ag HBs et IgM HBc sont positifs, c’est une hépatite virale B aigue. Si
Ag HBs est positif et IgM anti HBc négatifs, c’est une Hépatite B chronique
en poussée aigue. Sur une série de Casablancaise de 130 ictères aigues
fébriles de l’enfant, 127 étaient des HVA et 3 des HVB.

*rédigé par Pr Bousfiha

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NEPHROLOGIE

NEPHROLOGIE

Devant des convulsions apyrétiques
chez un enfant, il faut prendre la
tension artérielle et examiner les
urines à l’aide de bandelettes à la
recherche d’une glomérulonéphrite
post-infectieuse
La glomérulonéphrite post-infectieuse reste toujours un problème de santé
au Maroc, touchant les enfants au delà de 2 ans.
A côté de sa forme habituelle, il existe des formes compliquées (œdème
aigu du poumon, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, œdème
cérébral). D’où l’intérêt d’y penser chez tout enfant qui convulse dans un
contexte apyrétique, ce qui impose de prendre systématiquement la tension
artérielle et d’examiner les urines à la bandelette à la recherche d’une
hématurie.
Un diurétique doit être administré en urgence alors qu’un anti-hypertenseur
est indiqué chaque fois que la composante diastolique est supérieure à 9.
La prévention est possible grâce au traitement des angines et des pyodermites.

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NEPHROLOGIE

Toute infection urinaire
chez un nourrisson est
une pyélonéphrite jusqu’à
preuve du contraire

La pyélonéphrite aiguë est une infection grave qui survient chez un nourrisson
dont le rein est en pleine croissance. Le risque vital (choc septique) et fonctionnel
(insuffisance rénale chronique, hypertension artérielle, retard de croissance)
sont mis en jeu.
Les circonstances de découverte sont variables : pleurs au moment de la
miction, troubles digestifs et fièvre isolée.
La confirmation est apportée par l’examen cytobactériologique des urines.
Une hospitalisation, une antibiothérapie ainsi qu’un bilan malformatif de
l’appareil urinaire seront nécessaires.
Enfin, seuls un diagnostic et une prise en charge précoces peuvent prévenir
les conséquences néfastes d’une pyélonéphrite aiguë à cet âge.

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

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NEPHROLOGIE

Tout anémie + insuffisance
rénale chez un nourrisson
est un syndrome hémolytique
et urémique jusqu’à preuve
du contraire
Le syndrome hémolytique et urémique reste une maladie méconnue par les
médecins malgré qu’il soit la première cause de l’insuffisance rénale aiguë
du nourrisson.
Les signes digestifs inauguraux peuvent être très trompeurs, mais le
diagnostic est évoqué facilement devant l’association anémie, insuffisance
rénale aiguë et thrombopénie chez un nourrisson.
La confirmation repose sur la recherche de schizocytes au niveau du frottis
sanguin.
L’essentiel du traitement est symptomatique (prise en charge de l’insuffisance
rénale aiguë).
Cependant, seul un traitement précoce permet d’éviter les complications
graves notamment neurologiques (convulsions) et l’évolution ultérieure
vers l’insuffisance rénale chronique.

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NEPHROLOGIE

Devant toute pyurie
ami-crobienne, il faut
évoquer une tuberculose
uro-génitale

La tuberculose reste toujours un problème majeur de santé au Maroc. Sa
localisation uro-génitale est loin d’être rare et ses conséquences fonctionnelles
(insuffisance rénale) et vitales imposent de l’évoquer devant toute pyurie
amicrobienne.
Le diagnostic est conforté par la recherche d’autres localisations essentiellement
pulmonaires (radiographie du thorax + intradermo-réaction à la tuberculine.
La confirmation est apportée par l’isolement du Bacille de Koch par uro-culture.
L’imagerie rénale contribue au bilan lésionnel : image de sténose, mutité
rénale…
Le traitement repose sur les antibacillaires ± la chirurgie.

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

23

PNEUMOLOGIE

PNEUMOLOGIE

Tout syndrome de pénétration
impose la réalisation d’une
bronchoscopie

L’inhalation d’un corps étranger est une pathologie accidentelle loin d’être
rare en pédiatrie, sa méconnaissance peut entraîner, dans l’immédiat le
décès par suffocation, ou ultérieurement des complications respiratoires.
Le syndrome de pénétration se présente classiquement par un accès
brutal de suffocation, de toux violente quinteuse avec apnée et reprise
inspiratoire bruyante. Toutefois, il peut bien passer inaperçu. Un examen
clinique et un cliché thoracique normaux ne doivent pas faire retarder la
réalisation d’une bronchoscopie qui s’impose de principe et en urgence
aussi bien dans un but diagnostique que thérapeutique.
Seule l’extraction précoce du corps étranger évitera l’évolution vers
des complications. En effet, un corps étranger négligé prédisposera
aux dilatations de bronches, aux infections respiratoires à répétition, à
l’emphysème obstructif localisé…et plus rarement à l’abcès pulmonaire.
La prévention primaire passe par la sensibilisation des parents sur
l’importance de ce problème.

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PNEUMOLOGIE

Toute détresse respiratoire
fébrile chez un nourrisson
doit faire évoquer une
staphylococcie
pleuro-pulmonaire
La staphylococcie pleuro-pulmonaire est une urgence redoutable qui
peut mettre en jeu aussi bien le pronostic vital (détresse respiratoire)
que fonctionnel (lourdes séquelles pleuro-pulmonaires).
La présentation clinique habituelle associe un syndrome de détresse
respiratoire, un syndrome toxi-infectieux (fièvre élevée, altération de
l’état général, teint grisâtre) et un syndrome digestif (ballonnement
abdominal, vomissement, diarrhée). L’examen clinique doit s’acharner à
rechercher une porte d’entrée et d’éventuelles localisations secondaires
(arthrite, méningite, péricardite…).
La radiographie pulmonaire peut mettre en évidence une pleurésie, des
bulles, un pyo-pneumothorax, un épanchement mixte ou bien être
parfaitement normale au début, d’où l’intérêt d’évoquer systématiquement
cette pathologie devant un tel tableau ou tout simplement devant une
détresse respiratoire fébrile isolée. La confirmation bactériologique est
apportée par la ponction pleurale et/ou la réalisation d’hémocultures
avant toute antibiothérapie.
La prise en charge est double, associant une bi-antibiothérapie
anti-staphylococcique et l’évacuation de l’épanchement pleural.

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

27

PNEUMOLOGIE

Tout nourrisson qui siffle
n’a pas forcément une
bronchiolite

La bronchiolite virale est une infection respiratoire aiguë fréquente du
nourrisson. Elle constitue un vrai problème de santé par la morbidité
respiratoire et la mortalité qu’elle peut entraîner.
La bronchiolite se présente essentiellement avec une dyspnée expiratoire
avec wheezing ± associée à des signes infectieux. Le diagnostic est évoqué
facilement pendant la période hivernale. Malgré la fréquence de cette
affection, il ne faut pas méconnaître d’autres pathologies qui peuvent avoir
une expression clinique similaire. Aussi, faut-il évoquer entre autres les
obstructions des voies aériennes supérieures, les obstacles trachéo-bronchiques
(corps étranger, trachéo-bronchomalacie…), une mucoviscidose, un reflux
gastro-œsophagien, un asthme du nourrisson qui ne doit être évoqué qu’à
partir du 3ème épisode de sibilance.
Toutefois, le contexte épidémiologique, le caractère diffus des sibilants
et le contexte infectieux sont en faveur de la bronchiolite, et au moindre
doute, il faut savoir récuser le diagnostic et demander un premier examen :
la radiographie thoracique.

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PNEUMOLOGIE

Un enfant qui siffle
n’est pas forcément
asthmatique

L’asthme de l’enfant reste parmi les maladies les plus fréquentes en
pédiatrie et pose un problème de santé. Il s’agit d’une affection respiratoire
chronique handicapante sur le plan fonctionnel, mettant parfois en jeu le
pronostic vital dans les formes graves.
Le tableau clinique est dominé par une dyspnée sifflante expiratoire
associée à une toux paroxystique. Cependant, ce tableau n’est pas
spécifique puisqu’il peut être révélateur d’autres pathologies notamment
l’inhalation de corps étranger, une primo-infection tuberculeuse, un reflux
gastro-œsophagien et certaines malformations trachéo-bronchiques et
vasculaires. Ceci est d’autant plus vrai qu’il s’agit d’un nourrisson chez
qui l’asthme est un diagnostic d’élimination.
L’orientation diagnostique se base sur l’anamnèse, la recherche d’une
notion d’atopie et un bon examen clinique. Une radiographie thoracique
est toujours nécessaire lors d’une première crise afin d’éliminer les autres
causes.
Au total, une dyspnée sifflante chez un enfant ne signifie pas forcément
asthme, il faudrait savoir évoquer les autres diagnostics dès la moindre
atypie ou anomalie de l’examen clinique ou radiologique.

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

29

ORL OPHTALMOLOGIE

ORL OPHTALMOLOGIE

Devant tout trouble
du langage, il faut
éliminer une surdité

Les troubles du langage constituent une cause fréquente d’échec scolaire et
des troubles d’apprentissage. Cette situation impose la recherche systématique
d’une surdité. En fait, la surdité peut être congénitale (embryofoetopathies,
malformations…), ou acquise (intoxication aux aminosides, méningites…).
Elle doit être dépistée dès le jeune âge vu son retentissement rapide sur
l’acquisition du langage et la communication avec l’entourage. Il faut savoir
y penser devant l’absence de réaction aux bruits, la perte progressive du
babil et le retard d’apparition du premier mot. Avant 4 ans, le dépistage est
basé sur les potentiels évoqués auditifs, au delà de cet âge l’audiogramme
est indiqué.
Enfin, le pronostic est fonction de la possibilité d’appareillage et des résultats
de la rééducation orthophonique.

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ORL OPHTALMOLOGIE

Toute laryngite à répétition
chez un jeune nourrisson
doit faire rechercher une
anomalie du larynx

La dyspnée laryngée est un motif de consultation peu fréquent chez le
jeune nourrisson de moins de 6 mois. Lorsqu’elle se répète elle devrait
faire éliminer une cause locale essentiellement malformative.
Le tableau clinique de la dyspnée laryngée peut associer dysphonie,
hyper sialorrhée et fièvre.
Une laryngite récidivante impose un examen clinique minutieux (recherche
d’angiomes associés) et une laryngoscopie à la recherche d’une cause
locale : laryngomalacie, angiome sous-glottique, diaphragme laryngé,
sténose sous glottique, kyste laryngé, paralysie des dilatateurs…

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

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ORL OPHTALMOLOGIE

Devant toute céphalée chez
l’enfant, il faut évoquer un
trouble de réfraction ou une
sinusite

Les céphalées constituent un motif fréquent de consultation chez l’enfant.
Si l’hypertension intra-crânienne devrait être éliminée en premier, il ne faut
pas hésiter à évoquer les céphalées projetées à savoir les sinusites et les
troubles de réfraction. Le diagnostic de sinusite est d’autant plus facile qu’il
existe une rhinorrhée purulente traînante et une céphalée frontale. En cas
de suspicion d’un trouble de réfraction, une acuité visuelle sera facilement
demandée d’autant plus que l’enfant présente des difficultés scolaires.

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ORL OPHTALMOLOGIE

Une leucocorie chez
un nourrisson est
un rétinoblastome
jusqu’a preuve
du contraire
Le rétinoblastome est l’une des tumeurs embryonnaires malignes les plus
fréquentes chez l’enfant.
Cliniquement, il se manifeste par une leucocorie et un strabisme. La
confirmation diagnostique est apportée par l’échographie et le scanner.
L’essentiel du traitement repose sur la radiothérapie localisée voire une
énucléation.
Enfin, seul un diagnostic et une prise en charge précoces permettent d’en
améliorer le pronostic.

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

35

ORL OPHTALMOLOGIE

Devant toute mégalocornée,
il faut évoquer un glaucome
congénital

Le glaucome congénital est une affection rare pouvant entraîner la cécité.
Le diagnostic est évoqué devant un larmoiement, une photophobie, un
blépharospasme et une buphtalmie.
L’examen ophtalmologique, sous anesthésie générale, permettra de mesurer
le diamètre cornéen et confirmera l’hypertension oculaire.
Le pronostic est fonction de la précocité du diagnostic et de la prise en
charge.

36

ORL OPHTALMOLOGIE

Toute angine
est streptococcique
jusqu’a preuve
du contraire

Le rhumatisme articulaire aigu constitue un vrai problème de santé au Maroc.
Même si la cause virale reste prédominante, l’étiologie streptococcique
doit être évoquée de principe en premier lieu. En effet, les complications
post-streptococciques restent redoutables : complications cardiaques,
glomérulonéphrite aiguë, chorée… etc., d’où l’intérêt de traiter à temps
toute angine érythémateuse ou érythémato-pultacée par la pénicilline G
ou par une injection unique d’extencilline. En cas d’allergie, un macrolide
sera utilisé.
Le traitement peu coûteux de l’angine reste le seul moyen pour éradiquer
le rhumatisme articulaire aigu et éviter une lourde prise en charge en cas
de complications.

Traitement d’une angine = 10 DH
Traitement d’une valvulopathie > 60 000 DH

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

37

ENDOCRINOLOGIE

ENDOCRINOLOGIE

Toute acidose n’est pas
forcément d’origine
diabétique

Le diabète est l’endocrinopathie la plus fréquente chez l’enfant. On en
meurt encore au Maroc surtout par ses complications aiguës notamment
l’acidocétose diabétique.
Cette acidocétose peut être révélatrice du diabète comme elle peut le
compliquer, son diagnostic reste facile devant la polypnée, la déshydratation
et l’odeur acétonémique de l’haleine. Cependant, une éventualité reste à
écarter : c’est l’intoxication aux salicylés dont le diagnostic peut être
éliminé facilement par l’interrogatoire et l’absence de cétose.
La confirmation est facile par l’examen des urines aux bandelettes réactives
(glycosurie, acétonurie), et le Dextrostix (hyperglycémie).
L’essentiel du traitement repose sur la réhydratation associée à l’insulinothérapie.
Enfin, l’éducation du diabétique reste l’élément clé de la réussite de la prise
en charge.

40

DERMATOLOGIE

DERMATOLOGIE

Toute lésion
érythémato-squameuse
du cuir chevelu chez
un enfant est une teigne
jusqu’à preuve de contraire
Maladie très contagieuse, la teigne atteint essentiellement l’enfant en âge
scolaire. La guérison est spontanée à la puberté sauf pour la forme favique.
Elle reste un vrai problème de santé lié à des facteurs socio-économiques.
Sur le plan clinique, la teigne réalise plusieurs aspects : tondantes, faviques,
suppurées ou inflammatoires.
Le traitement repose sur les soins locaux et la griséofulvine.

42

DERMATOLOGIE

Toute lésion
papulo-vésiculeuse
prurigineuse chez
un nourrisson doit faire
évoquer une gale
La gale reste une dermatose infectieuse sous diagnostiquée chez l’enfant.
Elle s’installe rapidement avec apparition de vésicules et de nodules en
particulier au niveau des organes génitaux et au niveau des aisselles. Les
atteintes papulo-vésiculeuses palmo-plantaires caractéristiques et les
sillons ne sont pas constamment retrouvés.
La recherche du sarcopte n’est pas toujours évidente chez le nourrisson
d’où l’intérêt de rechercher minutieusement un contage familial.

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

43

NEUROLOGIE

NEUROLOGIE

Toute paralysie flasque
aiguë des membres inférieurs
est une poliomyélite jusqu’a
preuve du contraire

La poliomyélite reste une maladie redoutable par ses complications
aiguës (problème respiratoire) et ses problèmes fonctionnels (paralysies
et amyotrophie).
Afin d’éradiquer la poliomyélite aiguë, la déclaration de toute paralysie
flasque aiguë comme poliomyélite s’impose surtout chez les enfants de
moins de 15 ans.
Enfin, la prévention repose sur la vaccination de masse.

46

NEUROLOGIE

Toute suspicion
d’hypertension
intracrânienne
contre-indique
la ponction lombaire
La pratique de la ponction lombaire chez un enfant présentant une hypertension
intracrânienne expose au décès par engagement.
Ainsi, avant toute ponction lombaire, le praticien devrait éliminer l’existence
d’éventuels signes de focalisation ou des signes déficitaires.
Le fond d’œil chez l’enfant n’a aucune valeur à la phase aiguë d’une
hypertension intracrânienne, car il est souvent normal au début et risque
même de retarder la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Au
moindre doute une imagerie cérébrale s’impose pour éliminer un processus
cérébral expansif.
En cas de forte suspicion de méningite compliquée d’abcédation cérébrale,
une hémoculture est réalisée ainsi qu’une première injection d’antibiotique
est administrée avant d’adresser l’enfant pour une imagerie cérébrale.

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

47

NEUROLOGIE

Toute convulsion fébrile
chez un nourrisson impose
la ponction lombaire

La méningite purulente reste une pathologie infectieuse redoutable
chez le nourrisson du fait de sa mortalité et de sa morbidité (séquelles
neuro-sensorielles). Elle peut avoir plusieurs présentations cliniques
dont la convulsion fébrile qui est la circonstance de découverte la plus
habituelle à cet âge.
Ainsi, la ponction lombaire est indiquée systématiquement chez un nourrisson
qui convulse dans un contexte fébrile, d’autant plus qu’il est jeune.
Seul cet examen facile à cet âge permettra de ne pas méconnaître une
méningite purulente, d’en faire le diagnostic et de démarrer une antibiothérapie
adaptée, précoce et efficace.

48

NEUROLOGIE

Devant toute macrocrânie
du nourrisson, il faut savoir
évoquer une hydrocéphalie

La macrocrânie est une situation fréquemment révélatrice de l’hydrocéphalie
du nourrisson.
Ainsi, l’examen du nourrisson doit comprendre la mesure systématique du
périmètre crânien afin de dépister une éventuelle accélération de la courbe.
La constatation clinique d’une fontanelle antérieure bombante impose
une échographie trans-fontanellaire. Le reste de l’imagerie cérébrale
(TDM ou IRM) permettra de faire un bilan étiologique et lésionnel.
Le pronostic reste en fonction de la précocité diagnostic et de l’étiologie
présumée de l’hydrocéphalie.

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

49

NEUROLOGIE

Un coma après un intervalle
libre, dans un contexte
traumatique, doit faire
évoquer un hématome
extra-dural
L’hématome extradural reste une urgence neurochirurgicale fréquente et
grave surtout en l’absence d’un traitement urgent exposant au décès par
engagement.
Il devrait être facilement évoqué, chez un enfant qui présente une perte de
connaissance initiale et des troubles de la conscience après un intervalle
libre. L’interrogatoire doit s’acharner à trouver la notion du traumatisme
crânien.
L’imagerie cérébrale montre une lentille hyperdense biconvexe juxta-osseuse.
Le traitement est très urgent, consistant en une évacuation de l’hématome
par un seul trou de trépan.

50

NEUROLOGIE

Toute ataxie subaiguë
devrait chercher une tumeur
de la fosse cérébrale
postérieure

Les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure restent fréquentes chez l’enfant.
La précocité du diagnostic permet d’éviter le décès par engagement et les
complications neuro-sensorielles.
Le tableau clinique est caractérisé par l’hypertension intracrânienne associée
à des troubles de la marche ou d’équilibre et des signes de focalisation. La
moindre suspicion impose une imagerie cérébrale.
La prise en charge thérapeutique et le pronostic dépendent du type histologique
et de la précocité du diagnostic.

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

51

CARDIOLOGIE

Cardiologie

Tout souffle systolique chez
un petit nourrisson n’est
pas forcément
organique

La constatation d’un souffle systolique chez le nourrisson au cours de
l’examen clinique est une situation fréquente. L’analyse sémiologique fine
permettra de distinguer les souffles innocents des souffles organiques.
En fait, les souffles innocents sont très fréquents surtout en période
périnatale et relèvent souvent d’une adaptation des petites branches
pulmonaires ne justifiant pas d’investigations et ne s’accompagnant
d’aucun signe fonctionnel. Quant aux souffles organiques, l’examen clinique
soigneux retrouve des signes associés à type de cyanose, tachycardie ou
d’asymétrie des pouls. L’échocardiographie couplée au Doppler s’impose
dans ce cas à la recherche de cardiopathies malformatives notamment une
coarctation de l’aorte, une communication inter-ventriculaire, une
communication inter-auriculaire, une persistance du canal artériel…
Ainsi, seule une consultation cardio-pédiatrique spécialisée +/- associée
à l’écho-cœur prouvera avec certitude le diagnostic étiologique du souffle
systolique.

54

Cardiologie

Devant une fièvre prolongée
+ souffle, il faut évoquer
l’endocardite d’Osler

L’endocardite d’Osler est une urgence diagnostique et thérapeutique, elle
survient sur un endocarde préalablement endommagé par une affection
surtout d’origine rhumatismale dans notre contexte, rarement d’origine
congénitale.
Du fait de la gravité de cette affection, toute fièvre prolongée et inexpliquée
chez un cardiaque associée à un souffle devrait faire évoquer l’endocardite
d’Osler. Ainsi, la moindre suspicion impose la pratique des hémocultures
et une échocardiographie à la recherche de végétations. L’examen clinique
doit être complet : la recherche d’une porte d’entrée et de métastases
septiques est systématique.
Une fois le diagnostic posé, une bi-antibiothérapie adaptée, synergique et
de durée suffisante est impérative.
La prévention de cette affection redoutable passe d’abord par la prévention
primaire de l’atteinte rhumatismale, une bonne hygiène bucco-dentaire et
une antibioprophylaxie couvrant tout geste à risque.

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

55

Cardiologie

La prise de la tension artérielle
est systématique lors de tout
examen clinique

La prise de la tension artérielle doit faire partie de tout examen clinique
pédiatrique, surtout en cas de céphalées, vomissements, convulsions,
symptômes néphro-urologiques, retard de croissance…Il faut se référer
aux abaques en fonction de la taille (ou de l’âge) et du sexe et utiliser des
brassards adaptés à l’âge (un brassard trop large sous estime et inversement).
Le risque de défaillance viscérale (encéphalopathie hypertensive, insuffisance
cardiaque gauche avec OAP) est majeur si les chiffres sont très élevés ou
si l’hypertension est aiguë : glomérulonéphrite, syndrome hémolytique et
urémique…
Le traitement médicamenteux reste impératif avec un avis spécialisé.

56

Cardiologie

Toute polyarthralgie n’est pas
forcément un rhumatisme
articulaire aigu

Malgré sa fréquence, le rhumatisme articulaire aigu continue à poser
parfois des difficultés de diagnostic dans certaines situations avec d’autres
pathologies.
En effet, si la forme typique faite de polyarthrite fugace et migratrice ne pose
pas de problème de diagnostic, il existe d’autres situations où la sémiologie
est peu évocatrice (arthralgies imprécises et atypiques), posant alors le
risque d’erreur avec la leucémie aiguë, un lymphome ou un neuroblastome
métastatique. Dans ce cas, un hémogramme et une vitesse de sédimentation
permettront d’éliminer souvent une pathologie maligne (leucémie aiguë
lymphoblastique, lymphome, neuroblastome, rétinoblastome). Au moindre
doute, un myélogramme est indiqué pour vérifier l’absence de cellules malignes
au niveau de la moelle.

QUELQUES REFLEXES EN PEDIATRIE

57

Cardiologie

Chez tout nouveau-né,
la palpation des pouls
périphériques doit être
systématique afin d’éliminer
une coarctation de l’aorte
La coarctation de l’aorte est une affection pouvant encore passer inaperçue
à la naissance au prix de complications ultérieures graves parfois mortelles.
En effet, une coarctation méconnue peut être découverte tardivement dans
un tableau sévère d’hypertension artérielle de l’enfant et du sujet jeune,
grave, réfractaire et résiduelle après traitement, ou même dans un tableau
d’accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ou d’accidents emboliques
redoutables, alors que la palpation systématique des pouls fémoraux chez
tout nouveau-né peut facilement déceler cette pathologie en mettant en
évidence leur abolition. L’asymétrie de la tension artérielle aux quatre
membres est pathognomonique de coarctation de l’aorte. La confirmation
du diagnostic sera apportée par l’échocardiographie couplée au doppler.

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INFECTIOLOGIE


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