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Nom original: reflxped.pdf
Titre: reflexes en pédiatrie
Auteur: Karim

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GASTROENTEROLOGIE

1

Chez un nourrisson déshydraté qui convulse, un hématome sousdural doit être éliminé

La déshydratation survenue au cours d’une diarrhée aiguë reste une cause
fréquente de mortalité et de morbidité dans notre contexte.
La prise en charge des nourrissons déshydratés nécessite une surveillance
particulière. En effet au cours de la réhydratation, ces nourrissons peuvent
convulser. Les causes sont multiples. On devrait chercher entre autre un
hématome sous-dural (intérêt de la mesure du périmètre crânien et de
l’échographie

trans-fontanellaire),

un

trouble

métabolique

(hypoglycémie,

dysnatrémie) et enfin la recherche de la cause d’une éventuelle fièvre. La
survenue de l’hématome sous-dural est d’autant plus fréquente que la
déshydratation est sévère et que le nourrisson est jeune.

2

Devant toute pneumopathie récidivante chez un enfant, il faut éliminer un
reflux gastro-oesophagien

Les pneumopathies récidivantes restent fréquentes chez le nourrisson et
reconnaissent plusieurs étiologies dont le reflux gastro-oesophagien. Ce dernier,
en dehors de la forme classique émétisante, peut revêtir plusieurs aspects
atypiques dont la forme respiratoire. La pneumopathie d’inhalation se manifeste
essentiellement par une symptomatologie nocturne et posturale. La radiographie
thoracique montre souvent des opacités systématisées apicales et du lobe
moyen. Seule la Ph-mètrie est capable d’incriminer le reflux dans la survenue de
ces pneumopathies à répétition. Le traitement est essentiellement médicopostural associé à une antibiothérapie en cas de surinfection.
Seul le fait de penser au reflux gastro-oesophagien devant toute pneumopathie à
répétition permettra d’éviter l’évolution vers des séquelles pulmonaires
irréversibles comme les dilatations des bronches.

3

Devant des vomissements chroniques chez un nourrisson, il faut évoquer
le reflux gastro-oesophagien

Les vomissements chroniques sont un motif fréquent de consultation en
pédiatrie, qui relèvent de plusieurs étiologies, dont le reflux gastro-oesophagien.
Le reflux gastro-oesophagien peut prendre plusieurs aspects cliniques mais la
forme émétisante reste la plus fréquente chez le nourrisson avant l’age de la
marche.
Sa gravité (œsophagite, sténose peptique) impose une prise en charge
thérapeutique adéquate.
Le recours à des examens complémentaires n’est nécessaire qu’après un échec
thérapeutique ou évolution compliquée, d’ou l’intérêt de l’évoquer devant tout
vomissement chronique chez le nourrisson.

4

Toute douleur abdominale chez l’enfant n’est pas obligatoirement d’origine
abdominale

La douleur abdominale est un motif fréquent de consultation en pédiatrie. Les
étiologies sont fréquentes, nombreuses et ne sont pas obligatoirement d’origine
abdominale. Ainsi, ces douleurs peuvent êtres soit

d’origine abdominale de

cause chirurgicale (invagination intestinale aigue, torsion du testicule ,occlusion
intestinale, appendicite …) ou de cause médicale (purpura rhumatoïde ,
parasitose ,

hépatite …);

soit

d’origine

bactérienne,

hypertension

artérielle,

extra-abdominale

angine,

crise

(pneumonie

d’hémolyse,

infection

urinaire…). Ainsi devant toute douleur abdominale isolée de l’enfant, un
interrogatoire et un examen complet s’imposent et permettent d’orienter le bilan
complémentaire.

5

Devant une diarrhée chronique avec retentissement staturo-pondéral, il
faut évoquer la maladie cœliaque

La maladie cœliaque reste une cause importante de diarrhée chronique dans
notre contexte. Elle est caractérisée typiquement par l’installation, suite à
l’introduction précoce du gluten, d’une diarrhée chronique, ballonnement
abdominal, vomissement et anorexie. La surveillance de la courbe du poids
permettra de mettre en évidence un retard staturo-pondéral.
La confirmation du diagnostic est apportée par la biopsie jéjunale (atrophie
villositaire totale ou sub-totale).
Enfin, l’évolution est spectaculaire sous régime sans gluten. D’où l’intérêt d’y
penser devant toute diarrhée chronique avec retentissement staturo-pondéral.

6

Devant tout vomissement bilieux chez l’enfant, il faut éliminer de principe
une cause chirurgicale

Tout nourrisson ayant des vomissements bilieux doit être considéré comme un
signe d’une occlusion et doit être orienté vers un service de chirurgie. En effet,
l’occlusion intestinale est une urgence chirurgicale fréquente et grave mettant en
jeu le pronostic vital et fonctionnel. Elle se manifeste essentiellement par des
vomissements bilieux, un arrêt des matières et des gaz.
Le diagnostic est orienté par un cliché d’abdomen sans préparation (niveaux
hydro-aériques) et l’échographie abdominale.
Les diagnostics redoutés sont l’invagination après 3 mois ou le volvulus du grêle
avant 3 mois.
Le traitement repose sur la réanimation et la chirurgie.
Le pronostic dépend de l’étiologie et de la précocité du diagnostic et du
traitement .

7

NEPHROLOGIE

8

Devant des convulsions apyrétiques chez un enfant, il faut prendre la
tension artérielle et examiner les urines à l’aide de bandelettes à la
recherche d’une glomérulonéphrite post-infectieuse

La glomérulonéphrite post-infectieuse reste toujours un problème de santé au
Maroc, touchant les enfants au delà de 2 ans.
A côté de sa forme habituelle, il existe des formes compliquées (œdème aigu du
poumon, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, œdème cérébral). D’où
l’intérêt d’y penser chez tout enfant qui convulse dans un contexte apyrétique,
ce qui impose de prendre systématiquement la tension artérielle et d’examiner
les urines à la bandelette à la recherche d’une hématurie.
Un diurétique doit être administré en urgence alors qu’un anti-hypertenseur est
indiqué chaque fois que la composante diastolique est supérieure à 9.
La prévention est possible grâce au traitement des angines et des pyodermites.

9

Toute infection urinaire chez un nourrisson est une pyélonéphrite jusqu’à
preuve du contraire

La pyélonéphrite aiguë est une infection grave qui survient chez un nourrisson
dont le rein est en pleine croissance. Le risque vital (choc septique) et
fonctionnel (insuffisance rénale chronique, hypertension artérielle, retard de
croissance) sont mis en jeu.
Les circonstances de découverte sont variables : pleurs au moment de la
miction, troubles digestifs et fièvre isolée.
La confirmation est apportée par l’examen cytobactériologique des urines.
Une hospitalisation, une antibiothérapie ainsi qu’un bilan malformatif de l’appareil
urinaire seront nécessaires.
Enfin, seuls un diagnostic et une prise en charge précoces peuvent prévenir les
conséquences néfastes d’une pyélonéphrite aiguë à cet age.

10

Tout anémie + insuffisance rénale chez un nourrisson est un
syndrome hémolytique et urémique jusqu'à preuve du contraire

Le syndrome hémolytique et urémique reste une maladie méconnue par les
médecins malgré qu’il soit la première cause de l’insuffisance rénale aiguë du
nourrisson.
Les signes digestifs inauguraux peuvent être très trompeurs, mais le diagnostic
est évoqué facilement devant l’association anémie, insuffisance rénale aiguë et
thrombopénie chez un nourrisson.
La confirmation repose sur la recherche de schizocytes au niveau du frottis
sanguin.
L’essentiel du traitement est symptomatique (prise en charge de l’insuffisance
rénale aiguë)
Cependant, seul un traitement précoce permet d’éviter les complications
graves notamment neurologiques (convulsions) et l’évolution ultérieure
l’insuffisance rénale chronique.

11

vers

Devant toute pyurie ami-crobienne, il faut évoquer une tuberculose urogénitale

La tuberculose reste toujours un problème majeur de santé au Maroc. Sa
localisation

uro-génitale

est

loin

d’être

rare

et

ses

conséquences

fonctionnelles (insuffisance rénale) et vitales imposent de l’évoquer devant toute
pyurie amicrobienne.
Le diagnostic est conforté par la recherche d’autres localisations essentiellement
pulmonaires (radiographie du thorax + intradermo-réaction à la tuberculine) . La
confirmation est apportée par l’isolement du Bacille de Koch par uro-culture.
L’imagerie rénale contribue au bilan lésionnel : image de sténose, mutité
rénale…
Le traitement repose sur les antibacillaires ± la chirurgie.

12

PNEUMOLOGIE

13

Tout syndrome de pénétration impose la réalisation d’une bronchoscopie

L’inhalation d’un corps étranger est une pathologie accidentelle loin d’être rare
en pédiatrie, sa méconnaissance peut entraîner, dans l’immédiat le décès par
suffocation, ou ultérieurement des complications respiratoires.
Le syndrome de pénétration se présente classiquement par un accès brutal de
suffocation, de toux violente quinteuse avec apnée et reprise inspiratoire
bruyante. Toutefois, il peut bien passer inaperçu. Un examen clinique et un
cliché thoracique normaux ne doivent pas faire retarder la réalisation d’une
bronchoscopie qui s’impose de principe et en urgence aussi bien dans un but
diagnostique et thérapeutique.
Seule l’extraction précoce du corps étranger évitera l’évolution

vers des

complications. En effet, un corps étranger négligé prédisposera aux dilatations
de bronches, aux infections respiratoires à répétition, à l’emphysème obstructif
localisé et plus rarement à l’abcès pulmonaire.
La prévention primaire passe par la sensibilisation des parents sur l’importance
de ce problème.

14

Toute détresse respiratoire fébrile chez un nourrisson est une
staphylococcie pleuro-pulmonaire jusqu’à preuve de contraire

La staphylococcie pleuro-pulmonaire est une urgence redoutable qui peut mettre
en jeu aussi bien

le pronostic vital (détresse respiratoire) que fonctionnel

(lourdes séquelles pleuro-pulmonaires).
La présentation clinique habituelle associe un syndrome de détresse respiratoire,
un syndrome toxi-infectieux (fièvre élevée, altération de l’état général, teint
grisâtre) et un syndrome digestif (ballonnement

abdominal, vomissement,

diarrhée). L’examen clinique doit s’acharner à rechercher une porte d’entrée et
d’éventuelles localisations secondaires (arthrite, méningite, péricardite…).
La radiographie pulmonaire peut mettre en évidence une pleurésie, des bulles,
un pneumothorax, un épanchement mixte ou bien être parfaitement normale au
début, d’où l’intérêt d’évoquer systématiquement cette pathologie devant un tel
tableau ou tout simplement devant une détresse respiratoire isolée. La
confirmation bactériologique est apportée par la ponction pleurale et/ou la
réalisation d’hémocultures avant toute antibiothérapie.
La

prise

en

charge

est

triple,

associant

une

bi-antibiothérapie

anti-

staphylococcique, l’évacuation de l’épanchement pleural et une kinésithérapie
respiratoire.

15

Tout nourrisson qui siffle n’a pas forcément une bronchiolite

La bronchiolite virale est une infection respiratoire aiguë fréquente du nourrisson.
Elle constitue un vrai problème de santé par la morbidité respiratoire et la
mortalité qu’elle peut entraîner.
La bronchiolite se présente essentiellement avec une dyspnée expiratoire avec
wheezing ± associée à des signes infectieux. Le diagnostic est évoqué
facilement pendant la période hivernale. Malgré la fréquence de cette affection, il
ne faut pas méconnaître d’autres pathologies qui peuvent avoir une expression
clinique similaire. Aussi, faut-il évoquer entre autres les obstructions des voies
aériennes supérieures, les obstacles trachéo-bronchiques (corps étranger,
trachéo-bronchomalacie…), une mucoviscidose, un reflux gastro-oesophagien,
un asthme du nourrisson qui ne doit être évoqué qu’à partir du 3ème épisode de
sibilance.
Toutefois, le contexte épidémiologique, le caractère diffus des sibilants et le
contexte infectieux sont en faveur de la bronchiolite, et au moindre doute, il faut
savoir récuser le diagnostic et demander un premier examen : la radiographie
thoracique.

16

Un enfant qui siffle n’est pas forcément asthmatique

L’asthme de l’enfant reste parmi les maladies les plus fréquentes en pédiatrie et
pose un problème de santé. Il s’agit d’une affection respiratoire chronique
handicapante sur le plan fonctionnel, mettant parfois en jeu le pronostic vital
dans les formes graves.
Le tableau clinique est dominé par une dyspnée sifflante expiratoire associée à
une toux paroxystique. Cependant, ce tableau n’est pas spécifique puisqu’il peut
être révélateur d’autres pathologies notamment l’inhalation de corps étranger,
une primo-infection tuberculeuse, un reflux gastro-oesophagien et certaines
malformations trachéo-bronchiques et vasculaires. Ceci est d’autant plus vrai
qu’il s’agit d’un nourrisson chez qui l’asthme est un diagnostic d’élimination.
L’orientation diagnostique se base sur l’anamnèse, la recherche d’une notion
d’atopie et un bon examen clinique. Une radiographie thoracique est toujours
nécessaire lors d’une première crise afin d’éliminer les autres causes. Par la
suite les tests de provocation, le bilan allergologique et l’exploration fonctionnelle
respiratoire permettront d’affiner le diagnostic.
Au total, une dyspnée sifflante chez un enfant ne signifie pas forcément asthme,
il faudrait savoir évoquer les autres diagnostics dès la moindre atypie ou
anomalie de l’examen clinique ou radiologique.

17

ORL
OPHTALMOLOGIE

18

Devant tout trouble du langage, il faut éliminer une surdité

Les troubles du langage constituent une cause fréquente d’échec scolaire et des
troubles d’apprentissage. Cette situation impose la recherche systématique
d’une surdité. En fait, la surdité peut être congénitale (embryofoetopathies,
malformations…), ou acquise (intoxication aux aminosides, méningites…). Elle
doit être dépistée dès le jeune âge vu son retentissement rapide sur l’acquisition
du langage et la communication avec l’entourage. Il faut savoir y penser devant
l’absence de réaction aux bruits, la perte progressive du babil et le retard
d’apparition du premier mot. Avant 4 ans, le dépistage est basé sur les potentiels
évoqués auditifs, au delà de cet âge l’audiogramme est indiqué.
Enfin, le pronostic est fonction de la possibilité d’appareillage et des résultats de
la rééducation orthophonique.

19

Toute laryngite à répétition chez un jeune nourrisson doit faire rechercher
une anomalie du larynx

La dyspnée laryngée est un motif de consultation peu fréquent chez le jeune
nourrisson de moins de 6 mois, lorsqu’elle se répète elle devrait faire éliminer
une cause locale essentiellement malformative.
Le tableau clinique de la dyspnée laryngée peut associer dysphonie, hyper
sialorrhée et fièvre.
Une laryngite récidivante impose un examen clinique minutieux (recherche
d’angiomes associés) et une laryngoscopie à la recherche d’une cause locale :
laryngomalacie, angiome sous-glottique, diaphragme laryngé, sténose sous
glottique, kyste laryngé, paralysie des dilatateurs…

20

Devant toute céphalée chez l’enfant, il faut évoquer un trouble de
réfraction ou une sinusite

Les céphalées constituent un motif fréquent de consultation chez l’enfant.
Si l’hypertension intra-crânienne devrait être éliminée en premier, il ne faut pas
hésiter à évoquer les céphalées projetées à savoir les sinusites et les troubles de
réfraction. Le diagnostic de sinusite est d’autant plus facile qu’il existe une
rhinorrhée purulente traînante et une céphalée frontale. En cas de suspicion
d’un trouble de réfraction, une acuité visuelle sera facilement demandée d’autant
plus que l’enfant présente des difficultés scolaires.

21

Une leucocorie chez un nourrisson est un rétinoblastome jusqu'a preuve
du contraire

Le rétinoblastome est l’une des tumeurs embryonnaires malignes les plus
fréquentes chez l’enfant.
Cliniquement, il se manifeste par une leucocorie et un strabisme. La confirmation
diagnostique est apportée par l’échographie et le scanner. L’essentiel du
traitement repose sur la radiothérapie localisée voire une énucléation.
Enfin, seul un diagnostic et une prise en charge précoces permettent d’en
améliorer le pronostic.

22

Devant toute mégalocornée, il faut évoquer un glaucome congénital

Le glaucome congénital est une affection rare pouvant entraîner la cécité.
Le diagnostic est évoqué devant un larmoiement, une photophobie, un
blépharospasme et une buphtalmie.
L’examen ophtalmologique, sous anesthésie générale, permettra de mesurer le
diamètre cornéen et confirmera l’hypertension oculaire.
Le pronostic est fonction de la précocité du diagnostic et de la prise en charge.

23

Toute angine est streptococcique jusqu'a preuve du contraire

Le rhumatisme articulaire aigu constitue un vrai problème de santé au Maroc.
Même si la cause virale reste prédominante, l’étiologie streptococcique doit être
évoquée de principe en premier lieu. En effet, les complications poststreptococciques

restent

redoutables :

complications

cardiaques,

glomérulonéphrite aiguë, chorée… etc., d’où l’intérêt de traiter à temps toute
angine érythémateuse ou érythémato-pultacée par la pénicilline G ou par une
injection unique d’extencilline. En cas d’allergie, un macrolide sera utilisé.
Le traitement peu coûteux de l’angine reste le seul moyen pour éradiquer le
rhumatisme articulaire aigu et éviter une lourde prise en charge en cas de
complications.
Traitement d’une angine = 10 DH
Traitement d’une valvulopathie > 60 000 DH

24

ENDOCRINOLOGIE

25

Toute acidose n’est pas forcément d’origine diabétique

Le diabète est l’endocrinopathie la plus fréquente chez l’enfant. On en meurt
encore au Maroc surtout par ses complications aiguës notamment l’acidocétose
diabétique.
Cette acidocétose peut être révélatrice du diabète comme elle peut le
compliquer, son diagnostic reste facile devant la polypnée, la déshydratation et
l’odeur acétonémique de l’haleine. Cependant, une éventualité reste à écarter :
c’est l’intoxication aux salicylés dont le diagnostic peut être éliminé facilement
par l’interrogatoire et l’absence de cétose.
La confirmation est facile par l’examen des urines aux bandelettes réactives
(glycosurie, acétonurie), et le Dextrostix (hyperglycémie).
L’essentiel

du

traitement

repose

sur

la

réhydratation

associée

à

l’insulinothérapie.
Enfin, l’éducation du diabétique reste l’élément clé de la réussite de la prise en
charge.

26

DERMATOLOGIE

27

Toute lésion érythémato-squameuse du cuir chevelu chez un enfant est
une teigne jusqu’à preuve de contraire

Maladie très contagieuse, la teigne atteint essentiellement l’enfant en âge
scolaire. La guérison est spontanée à la puberté sauf pour la forme favique. Elle
reste un vrai problème de santé lié à des facteurs socio-économiques.
Sur le plan clinique, la teigne réalise plusieurs aspects : tondantes, faviques,
suppurées ou inflammatoires.
Le traitement repose sur les soins locaux et la griséofulvine.

28

Toute lésion papulo-vésiculeuse prurigineuse chez un nourrisson doit
faire évoquer une gale

La gale reste une dermatose infectieuse sous diagnostiquée chez l’enfant. Elle
s’installe rapidement avec apparition de vésicules et des nodules en particulier
au niveau des organes génitaux et au niveau des aisselles. Les atteintes papulovésiculeuses palmo-plantaires caractéristiques et les sillons ne sont pas
constamment retrouvés.
La recherche du sarcopte n’est pas toujours évidente chez le nourrisson d’où
l’intérêt de rechercher minutieusement un contage familial.

29

NEUROLOGIE

30

Toute paralysie flasque aiguë des membres inférieurs est une
poliomyélite jusqu'a preuve du contraire

La poliomyélite reste une maladie redoutable par ses complications aiguës
(problème

respiratoire)

et

ses

problèmes

fonctionnels

(paralysies

et

amyotrophie).
Afin d’éradiquer la poliomyélite aiguë, la déclaration de toute paralysie flasque
aiguë comme poliomyélite s’impose surtout chez les enfants de moins de 15 ans.
Enfin, la prévention repose sur la vaccination de masse.

31

Toute suspicion d’hypertension intracrânienne contre-indique la ponction
lombaire

La pratique de la ponction lombaire chez un enfant présentant une hypertension
intracrânienne expose au décès par engagement.
Ainsi, avant toute ponction lombaire, le praticien devrait éliminer l’existence
d’éventuelles signes de focalisation ou des signes déficitaires.
Le fond d’œil chez l’enfant n’a aucune valeur à la phase aiguë d’une
hypertension intracrânienne, car il est souvent normal au début et risque même
de retarder la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Au moindre doute
une imagerie cérébrale s’impose pour éliminer un processus cérébral expansif.
En cas de forte suspicion de méningite compliquée d’abcédation cérébrale, une
hémoculture est réalisée ainsi qu’une première injection d’antibiotique est
administrée avant d’adresser l’enfant pour une imagerie cérébrale.

32

Toute convulsion fébrile chez un nourrisson impose la ponction lombaire

La méningite purulente reste une pathologie infectieuse redoutable chez le
nourrisson du fait de sa mortalité et de sa morbidité (séquelles neurosensorielles). Elle peut avoir plusieurs présentations cliniques dont la convulsion
fébrile qui est la circonstance de découverte la plus habituelle à cet age.
Ainsi, la ponction lombaire est indiquée systématiquement chez un nourrisson
qui convulse dans un contexte fébrile, d’autant plus qu’il est jeune.
Seul cet examen facile à cet age

permettra de ne pas

méconnaître une

méningite purulente, d’en faire le diagnostic et de démarrer une antibiothérapie
adaptée, précoce et efficace.

33

Devant toute macrocrânie du nourrisson, il faut savoir évoquer une
hydrocéphalie

La macrocrânie est une situation fréquemment révélatrice de l’hydrocéphalie du
nourrisson.
Ainsi, l’examen du nourrisson

doit comprendre la mesure systématique du

périmètre crânien afin de dépister une éventuelle accélération de la courbe. La
constatation clinique d’une fontanelle antérieure bombante impose une
échographie trans-fontanellaire. Le reste de l’imagerie cérébrale (TDM ou IRM)
permettra de faire un bilan étiologique et lésionnel.
Le pronostic reste en fonction de la précocité diagnostic et de l’étiologie
présumée de l’hydrocéphalie.

34

Un coma après un intervalle libre, dans un contexte traumatique, doit faire
évoquer un hématome extra-dural

L’hématome extradural reste une urgence neurochirurgicale fréquente et grave
surtout en l’absence d’un traitement urgent exposant au décès par engagement.
Il devrait être facilement évoqué, chez un enfant qui présente une perte de
connaissance initiale et des troubles de la conscience après un intervalle libre.
L’interrogatoire doit s’acharner à trouver la notion du traumatisme crânien.
L’imagerie cérébrale montre une lentille hyperdense biconvexe juxta-osseuse.
Le traitement est très urgent, consistant en une évacuation de l’hématome par un
seul trou de trépan.

35

Toute ataxie subaiguë devrait chercher une tumeur de
la fosse cérébrale postérieure

Les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure restent fréquentes chez l’enfant.
La précocité du diagnostic permet d’éviter le décès par engagement et les
complications neuro-sensorielles.
Le tableau clinique est caractérisé par l’hypertension intracrânienne associée à
des troubles de la marche ou d’équilibre et des signes de focalisation. La
moindre suspicion impose une imagerie cérébrale.
La prise en charge thérapeutique et le pronostic dépendent du type histologique
et de la précocité du diagnostic.

36

CARDIOLOGIE

37

Tout souffle systolique chez un petit nourrisson n’est pas forcément
organique

La constatation d’un souffle systolique chez le nourrisson au cours de l’examen
clinique est une situation fréquente. L’analyse sémiologique fine permettra de
distinguer les souffles innocents des souffles organiques.
En fait, les souffles innocents sont très fréquent surtout en période périnatale et
relèvent souvent d’une adaptation des petites branches pulmonaires ne justifiant
pas d’investigations et ne s’accompagnant d’aucun signe fonctionnel. Quant aux
souffles organiques, l’examen clinique soigneux retrouve des signes associés à
type de cyanose, tachycardie ou d’asymétrie des pouls. L’échocardiographie
couplée au Doppler s’impose dans ce cas à la recherche de cardiopathies
malformatives notamment une coarctation de l’aorte, une communication interventriculaire, une communication inter-auriculaire, une persistance du canal
artériel…
Ainsi, seule une consultation cardio-pédiatrique spécialisée +/- associée à l’échocœur prouvera avec certitude le diagnostic étiologique du souffle systolique.

38

Devant une fièvre prolongée + souffle, il faut évoquer l’endocardite d’Osler

L’endocardite d’Osler est une urgence diagnostique et thérapeutique, elle
survient sur un endocarde préalablement endommagé par une affection surtout
d’origine rhumatismale dans notre contexte, rarement d’origine congénitale.
Du fait de la gravité de cette affection, toute fièvre prolongée et inexpliquée chez
un cardiaque associée à un souffle devrait faire évoquer l’endocardite d’Osler.
Ainsi, la moindre suspicion impose la pratique des hémocultures et une
échocardiographie à la recherche de végétations. L’examen clinique doit être
complet : la recherche d’une porte d’entrée et de métastases septiques est
systématique.
Une fois le diagnostic posé, une bi-antibiothérapie adaptée, synergique et de
durée suffisante est impérative.
La prévention de cette affection redoutable passe d’abord par la prévention
primaire de l’atteinte rhumatismale, une bonne hygiène bucco-dentaire et une
antibioprophylaxie couvrant tout geste à risque.

39

La prise de la tension artérielle est systématique lors de tout examen
clinique

La prise de la tension artérielle doit faire partie de tout examen clinique
pédiatrique, surtout

en cas de céphalées, vomissements, convulsions,

symptômes néphro-urologiques, retard de croissance…Il faut se référer aux
abaques en fonction de la taille (ou de l’age) et du sexe et utiliser des brassards
adaptés à l’age (un brassard trop large sous estime et inversement).
Le risque de défaillance viscérale (encéphalopathie hypertensive, insuffisance
cardiaque gauche avec OAP) est majeur si les chiffres sont très élevés ou si
l’hypertension

est

aiguë :

glomérulonéphrite,

syndrome

hémolytique

urémique…
Le traitement médicamenteux reste impératif avec un avis spécialisé.

40

et

Toute polyarthralgie n’est pas forcément un rhumatisme articulaire aigu

Malgré sa fréquence, le rhumatisme articulaire aigu continue à poser parfois des
difficultés de diagnostic dans certaines situations avec d’autres pathologies.
En effet, si la forme typique faite de polyarthrite fugace et migratrice ne pose pas
de problème de diagnostic, il existe d’autres situations où la sémiologie est peu
évocatrice (arthralgies imprécises et atypiques), posant alors le risque d’erreur
avec la leucémie aiguë, un lymphome ou un neuroblastome métastatique. Dans
ce cas, un hémogramme et une vitesse de sédimentation permettront d’éliminer
souvent une pathologie maligne (leucémie aiguë lymphoblastique, lymphome,
neuroblastome, rétinoblastome). Au moindre doute, un myélogramme est indiqué
pour vérifier l’absence de cellules malignes au niveau de la moelle.

41

Chez tout nouveau-né, la palpation des pouls périphériques doit être
systématique afin d’éliminer une coarctation de l’aorte

La coarctation de l’aorte est une affection pouvant encore passer inaperçue à la
naissance au prix de complications ultérieures graves parfois mortelles. En effet,
une coarctation méconnue peut être découverte tardivement dans un tableau
sévère d’hypertension artérielle de l’enfant et du sujet jeune, grave, réfractaire et
résiduelle après traitement, ou même dans un tableau d’accidents vasculaires
cérébraux hémorragiques ou d’accidents emboliques redoutables, alors que la
palpation systématique des pouls fémoraux

chez tout nouveau-né peut

facilement déceler cette pathologie en mettant en évidence leur abolition. La
confirmation du diagnostic sera apportée par l’échocardiographie couplée au
doppler, la radiographie standard montrant des érosions costales et plus
rarement par l’artériographie.

42

INFECTIOLOGIE

43

Toute tuberculose impose un bilan d’extension

La tuberculose reste un problème de santé au Maroc.
La localisation pulmonaire est de loin la plus fréquente mais l’existence d’autres
localisations n’est pas rare. Ainsi, toute tuberculose pulmonaire ou extra
pulmonaire impose la recherche d’autres localisations associées. Le bilan
d’extension devrait d’abord être clinique, puis para clinique selon les signes
d’orientation.

44

Devant une splénomégalie fébrile, il faut évoquer la leishmaniose viscérale

La leishmaniose constitue encore un problème de santé au Maroc, elle sévit à
l’état endémique dans plusieurs régions du pays notamment Nador, Taza,
Chefchaoun, Chichaoua, Ouarzazate, Essaouira…..
La leishmaniose viscérale se caractérise par une splénomégalie énorme pouvant
atteindre l’ombilic voire la crête iliaque, de caractère indolore avec une fièvre
anarchique dite folle.
En pratique, Il s’agit le plus souvent d’enfants âgés entre 1 et 6 ans présentant la
triade : splénomégalie, pâleur, fièvre.
La biologie montre une pancytopénie et une hyperprotidémie.
La confirmation du diagnostic est obtenue

par la mise en évidence de

leishmanies au myélogramme.
Le traitement repose sur la N-methyl-glucamine (Glucantine).

45

Devant toute crise convulsive focalisée répétitive, il faut évoquer une
encéphalite herpétique

L’encéphalite

herpétique

reste

une

pathologie

neurologique

infectieuse

redoutable chez le nourrisson par sa mortalité et sa morbidité vu le risque de
séquelles neuro-sensorielles (surdité, retard psychomoteur, cécité, épilepsie …).
Le diagnostic devrait être évoqué chez un nourrisson qui convulse dans un
contexte fébrile de façon répétitive et focalisée. L’imagerie cérébrale va
contribuer au diagnostic en montrant des hypodensités temporo-fronto-pariétales
ou des signaux anormaux, alors que l’électroencéphalogramme montrera un
aspect pseudopériodique. La ponction lombaire pourra montrer une réaction
lymphocytaire. Sur le plan biologique, la sérologie réalisée 7 à 15 jours
d’intervalle, netterra en évidence une ascension du taux d’anticorps, mais
seule la PCR permettra un diagnostic rapide en moins de 48 h.
Le traitement repose essentiellement sur l’aciclovir et les mesures de
réanimation.
La prévention repose sur le dépistage et le traitement systématique de l’herpès
génital chez la mère.

46

Toute méningite à méningocoque impose une chimioprophylaxie de
l’entourage

La méningite à méningocoque reste une pathologie infectieuse grave et très
contagieuse qui évolue sous forme endémo-épidémique avec le risque
d’évolution vers un purpura fulminans. Ainsi, devant tout cas confirmé de
méningite à méningocoque, la déclaration est obligatoire de même que
l’instauration d’une chimioprophylaxie.
Chez le malade atteint, le traitement curatif (en dehors des céphalosporines)
reste insuffisant pour supprimer le portage rhino-pharyngé de méningocoque.
Une chimioprophylaxie devrait être instaurée chez le malade, sa famille, les
collectivités et le personnel soignant.
La vaccination, non encore généralisée, n’existe que pour les sérotypes : A, C,
W135.

47

Toute tuberculose de l’enfant impose une enquête familiale à la recherche
d’un contaminateur

La tuberculose constitue toujours un vrai problème de santé dans notre pays.
La tuberculose de l’enfant est une tuberculose de l’adulte, le premier étant un
élément passif dans la transmission. En effet, le nombre croissant de malades
adultes représente une source de contamination pour les enfants puisque le
premier contact infectant par le bacille de Koch se fait par un adulte contagieux.
L’enquête comportera une radiographie du thorax et une intradermo-réaction à la
tuberculine, en fonction de l’âge.
La tuberculose reste une maladie sociale, le Maroc étant pays d’endémie, le
B.C.G. est toujours de mise.

48

Tout purpura fébrile est un purpura fulminans jusqu'à preuve du contraire

Le purpura fulminant reste une grande urgence infectieuse. Il engage le
pronostic vital (choc septique) et fonctionnel d'où l'intérêt de l'évoquer devant
tout purpura survenu dans un contexte de fièvre chez l'enfant.
L'urgence thérapeutique impose une prise en charge immédiate comprenant une
antibiothérapie par voie parentérale, un remplissage vasculaire et une
hospitalisation systématique.
Enfin,

la prévention par la vaccination pour cette infection essentiellement

méningococcique, n’est possible que pour les sérotypes A, C et W135.

49

Toute fièvre isolée, mal tolérée, chez un nourrisson, devrait faire éliminer
une méningite purulente ou une infection urinaire

La fièvre aiguë est un motif fréquent de consultation en pédiatrie. Lorsque cette
fièvre aiguë est accompagnée d’un teint gris, de geignements, de marbrures ou
de frissons, elle doit être considérée comme bactérienne et impose une
hospitalisation immédiate. Deux diagnostics prioritaires doivent être évoqués : la
méningite et l’infection urinaire.
Les infections urinaires chez le nourrisson peuvent réaliser une fièvre isolée,
souvent trompeuse avec une stagnation pondérale, diarrhée et anorexie. Leur
gravité (sepsis, insuffisance rénale...) impose l’examen cytobactériologique des
urines dans un tel contexte.
De même, les méningites doivent constituer la hantise de tout clinicien, du faite
de leur extrême gravité (décès, séquelles neuro-sensorielles), par conséquent
une ponction lombaire est à réaliser systématiquement.

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