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Auteur: o3z

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PLANET RACING MOTO CLUB
4 Impasse Bel Air
85430 La Boissiere des Landes
Moto Club affilié à la FFM sous le n° 2676
Téléphone : 06.60.21.31.78

Fiche d'inscription 2013
Nom :
Prénom :

Pack Planet
Licence entrainement + cotisation MC = 145 €

Né le :
Pack Planet Rookie
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tèl portable :
E-mail :

Licence NCB + cotisation MC = 185 €
Pack Planet Racing
Licence NCA + cotisation MC = 281 €
Pack Planet Officiel
Licence Officiel (cotisation MC gratuite) = 35 €
Document à joindre : Photocpie recto/verso du permis de conduire ou du CASM
Un quitus si c'est un changement de moto club
Le QCM dument rempli si c'est une 1ere demande de licence NET
Un chèque à l'ordre de PRMC


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