2013 BULLETIN D'ADHESION .pdf

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RANDONNEURS MONTBLANAIS
32, Lotissement Les Malauties,
34290 MONTBLANC

BULLETIN D’ADHESION 2013
1er ADHERENT

2ème ADHERENT

NOM

PRENOM

ADRESSE

DATE DE NAISSANCE

TELEPHONE FIXE

TELEPHONE MOBILE

ADRESSE EMAIL

COTISATION ASSOCIATION & ASSURANCE
 IS – LICENCE 2013 FFRP individuelle
 FS – LICENCE 2013 FFRP familiale pour un couple
 Abonnement PASSION RANDO trimestriel
TOTAL REGLE PAR CHEQUE

16 € x pers =
20,50 €
=
39,00 €
=
6,00 €
=

€
€
€
€
€

Le (les) adhérent(s) déclare(nt) avoir reçu un exemplaire des statuts et du règlement intérieur et s’engage(ent) à
l’appliquer et à remettre au Secrétariat un certificat médical de date inférieure à 3 mois dans le mois qui suit la présen
adhésion et si ce n’est pas déjà fait, à autoriser l’association à exploiter son(ses) image(s) par signature d’un documen
séparé.

En cochant cette case, j’opte/nous optons uniquement pour les activités hors randonnées ce qui me/nous dispens
certificat médical.
Fait à MONTBLANC, le

SIGNATURE(S)



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