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Bulletin inscrip2013 poitou charente .pdf


Nom original: Bulletin inscrip2013 poitou-charente.pdf
Titre: Microsoft Word - Bulletin inscrip2013.doc
Auteur: Alain

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DEMANDE POSTÉE
MOINS DE 10 JOURS AVANT L’ÉPREUVE
(Cachet de la Poste faisant foi)
=
INSCRIPTION « FOND DE GRILLE »

DEMANDE d'INSCRIPTION à une épreuve de poursuite sur terre – Saison 2013
Démarche d’inscription :

Monsieur Champion Philippe

Cocher la course concernée par la demande.
Compléter les renseignements concernant le pilote et l’Auto.
Faire un chèque de 25€ à l’ordre du club organisateur.
Faire une enveloppe timbrée au tarif en vigueur à l’adresse du pilote.
Adresser le tout à Monsieur Philippe Champion.

Trophée Poitou-Charentes Auto Poursuite sur Terre

Date

Lieu

Club Organisateur
Rouillé AS

37 route de Niort, Bouillé Saint-Varent
79330 Saint-Varent

Date

Lieu

Club Organisateur

5 Mai

Rouillé

14 Juillet Faye

SAP

19 Mai

Vaudelnay

ENA

28 Juillet Melleran

Melleran AS

9 Juin

Rouillé

Rouillé AS

1 Sept

Saivres

SEP Saivres

29 juin

Saivres

SEP Saivres

8 Sept

Vaudelnay

7 Juillet

Glénay

AMAC

22 Sept

Fenioux

29 Sept

Rouillé

ENA
Chiché
Melleran ASRL

30 sept

TOUTE DEMANDE DOIT ÊTRE ACCOMPAGNÉE D’UNE ENVELOPPE TIMBRÉE ET D’UN CHÈQUE DE 25 € À L’ORDRE DU CLUB ORGANISATEUR

Pilote :

Auto :

NOM & Prénom : .........................................

Catégorie : .......................Numéro du véhicule :...........

Né(e) le : .................................................

Numéro du plombage de boîte N°1 :..............................

Adresse : .................................................

Numéro du plombage de boîte N°2 :..............................

..............................................................

N° de transpondeur (Impératif !): ...................................

Code Postal : ............................................

Le concurrent certifie avoir pris connaissance du

Ville : .....................................................

règlement de l’épreuve, des règlements technique et

N° de téléphone : .......................................

sportif et s’engage à la respecter.

E-mail : ................................@ ................

Fait à ............................. le ..........................

N° de licence : ..........................................
Club représenté:.........................................

Signature :

CONFIRMATION d'INSCRIPTION à une épreuve de poursuite sur terre – Saison 2013
Nous accusons réception de votre demande d’inscription datée du ......................................................
pour la course programmée le ............................ sur le circuit de ......................................................... .

PILOTE

Nom : ............................................. Prénom :..........................................................

AUTO

Catégorie :

CONTROLES

T1 T2 T3 T4 P1 P2 P3 M2

Numéro Attribué :

La veille de la course, de 16h à 19.h..
Le jour de la course, de 7h. à 8h30 .

ENTRÉE GRATUITE

ENTRÉE GRATUITE

Nom et Prénom

Nom et Prénom

Date

Date


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