2011 09 02 Bulletin Adhésion .pdf


Nom original: 2011 09 02 Bulletin Adhésion.pdfAuteur: aska

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BULLETIN D’ADHESION
J’adhère pour l’année civile en cours en tant que :
Adhésion Individuelle – 10 €
Personne morale (association, société …) – 30 €
Soutien – Don : ……………………………. €
Mme
M
Nom : ……………………………………. Prénom : ………………………………..
Société : ………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………………. Ville : ……………………………………………..
Tél : …………………………………… Courriel : …………………………………….....
Je souhaite m’impliquer en tant que bénévole.
Cocher les cases concernées
Date :
Signature :

Règlement par chèque à l’ordre de : La Cinémathèque du Limousin
Bulletin à renvoyer à :

La Cinémathèque du Limousin
6, rue François Chénieux
87000 Limoges

Votre carte d’adhérent vous sera expédiée dès réception de votre cotisation.
Conformément à la loi "Informatique et Libertés" N° 78-17 du 6 Janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit
d'accès, de rectification et d'opposition que vous pouvez exercer en vous adressant à :
La Cinémathèque du Limousin, 6 rue François Chénieux -87000 Limoges.


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