2012 fiche inscription .pdf

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Bulletin d’inscription Saison 2012/2013
Renouvellement :

OUI

NON

NOM : _____________________________Prénom : ___________________
Date de naissance : _______/______/______

Sexe :

M

F

Adresse : ________________________________________________
CP : ____________

Ville : _____________________

N° de téléphone :
•

Domicile : _______________________

•

Bureau : _________________________

•

Portable : ________________________

Adresse email (nécessaire à l’envoi de la licence numérique par la FFME et pour recevoir les
informations du club) : ____________________________________________________________
Activités assurées : escalade, alpinisme, cascade de glace, canyonisme, expéditions, raquette à neige,
randonnées de montagne, ski-alpinisme, slack line, via ferrata, escalad’arbre

COTISATION Club, incluant la licence FFME (54 € pour les adultes, et 43.50 € pour les jeunes),
comprenant la responsabilité civile et l’assurance Base
95 € Adulte (jusqu’à 1993)

82 € Junior (1994/1995)

72 € Enfant (1996 et après)

Revue Direct Cimes (+8€)

41 € cotisation seule (si déjà licencié FFME par ailleurs)

Chèque à l’ordre de Brive Escalade Club
Options (* se reporter au fascicule FFME résumé des garanties d’assurances)
Option assurance ski (+5€)
Option assurance base + (+3€)
Option assurance base ++ (+10€)
Option assurance complémentaire Option IJ1 * (+18€)
Option assurance complémentaire Option IJ2 * (+30€)
Option assurance complémentaire Option IJ3 * (+35€)

BEC
Gymnase Lavoisier
4 passage Guynemer
19100 BRIVE
Tél : 06.37.75.06.77
Email :
brive.escalade.club@gmail.com

Réduction -10€ par licence à partir de la 2ème licence
Deuxième personne de la famille NOM et Prénom : ________________________________
Troisième personne de la famille NOM et Prénom : ________________________________
Quatrième personne de la famille NOM et Prénom : ________________________________
J’autorise
Je n’autorise pas
à fixer, reproduire et communiquer au public (exemple : sur le blog du club) les
photographies prises dans le cadre des activités fédérales du club.
Fait à Brive la Gaillarde, le ____________________2012

Site :
http://brive.escalade.overblog.com
Association loi 1901
Parution au JO 10 août 1994

Signature du licencié (pour les mineurs, son représentant légal)
Pièces à joindre : certificat médical comportant la mention « sans contre-indication à la
pratique de l’escalade en compétition »
* Voir notice d’information saison 2013



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