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Formulaire d’inscription
« La Place de Clichy fait son cinéma »
Nom :
Prénom :
Dans le cas d’un court-métrage réalisé en équipe, merci d’indiquer le nom de chaque réalisateur.
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
E-mail :

1/ Je certifie n’avoir pas participé à l’élaboration directe ou indirecte du concours, et n’être ni
membre du jury de présélection ni de leur famille.

2/ Je certifie que je ne présente qu’un unique court-métrage, tant en mon nom propre qu’avec une
équipe.

«3/ Je certifie que mon court-métrage ne véhicule pas de messages à caractère violent, racial,
pornographique, ou portant atteinte à la dignité humaine, qu’il s’inscrit dans le respect des lois,
règlements en vigueur et dispositions relatives à l’ordre public et aux bonnes mœurs .
Je reconnais que l’association n’est en aucun cas obligée de diffuser mon œuvre.

4/ Je déclare sur l’honneur détenir tous les droits et autorisations nécessaires concernant le courtmétrage et me permettant de participer au présent concours et garantis l’association La Place De

Règlement du concours de courts-métrages « La Place de Clichy fait son cinéma » - 14, 15 et 16 juin 2013

1

Clichy Fait Son Cinéma de tout recours ou action qui pourrait être intenté à son encontre par une
personne ayant participé ou non à la réalisation du court-métrage.
Je déclare sur l’honneur avoir pris toutes mesures afin de ne pas violer de quelque manière que ce
soit les droits d’un tiers, notamment droit à l’image, au respect de la vie privée, de la propriété
intellectuelle (droit d’auteur, …). Je déclare également que la musique utilisée dans le court-métrage
relève de ma responsabilité propre.

5/ Je cède par la présente et sans contrepartie à l’association La Place De Clichy Fait Son Cinéma le
droit de représentation et le droit de reproduction de photographies ou extraits du court-métrage
ainsi qu’un droit de diffusion totale pour toute communication de l’association La Place De Clichy Fait
Son Cinéma ayant trait à ladite manifestation ou à ses éventuelles éditions futures.
A ce titre, j’autorise l’association la Place de Clichy Fait Son Cinéma à utiliser mes nom et prénoms,
ainsi que le titre de l’œuvre, sans que cela m’ouvre un droit quelconque, notamment à
rémunération.
L’association s’engage en contrepartie à ne faire aucune exploitation commerciale de l’œuvre et à
respecter les droits de son auteur.
Je garantis également à l’Association la Place de Clichy Fait son Cinéma contre tout recours ou action
que pourrait leur intenter à un titre quelconque, à l’occasion de l’exercice des droits lui étant ainsi
consentis, toute personne, ayant participé ou non à la production du court-métrage et susceptible de
faire valoir un droit de quelque nature que ce soit.
6/ L'inscription au concours de courts-métrages vaut acceptation du règlement.

Fait à
Le
Signature

Règlement du concours de courts-métrages « La Place de Clichy fait son cinéma » - 14, 15 et 16 juin 2013

2


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