Bulletin d'incription site .pdf
Nom original: Bulletin d'incription site.pdfAuteur: Julien
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Epreuve: (cocher l'épreuve à laquelle vous souhaitez participer)
- [ ] Run & Bike jeune: 6/9 ans, 1000m
- [ ] Run & Bike jeune: 10/13 ans, 2000m
4 Euros par équipe pour les licenciés, 6 euros pour les équipes comprenant au moins 1 non-licencié
- [ ] Run & Bike découverte, 8Km
- [ ]
Run & Bike open, 16 Km
12 euros par équipe pour les licenciés, 15 euros pour les équipes comprenant au moins 1 non-licencié
NOM DE L'EQUIPE : …........................................................................
1er équipier:
-Nom: ….....................................................
-Prénom: …............................ -Sexe: [ ] M - [ ] F
-Date de naissance: …..................................
-Téléphone:...........................................................
-Adresse:...........................................................................................................................................
-Code postal: …............................................
-Ville: ....................................................................
-E-mail: …..........................................................................................................................................
-N° licence FFTRI:.............................................................................................................................
-Club:
….....................................................................................................................
Pour les non-licencié(e)s: je joins à ma demande d'inscription la photocopie d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique du Bike & Run ou
des sports enchaînés en compétition de moins de trois mois.
Chaque participant par sa signature déclare se soumettre au règlement de l'épreuve.
Date:
Signature:
Pour les mineur(e)s: Je soussigné(e)............................................................................................... autorise mon fils ou ma fille à participer au Run & Bike
organisé par le triathlon club de Châtellerault se déroulant l'après midi du 16/03/2013.
Date:
Signature:
2ème équipier:
-Nom: ….....................................................
-Prénom: …............................ -Sexe: [ ] M - [ ] F
-Date de naissance: …..................................
-Téléphone:...........................................................
-Adresse:...........................................................................................................................................
-Code postal: …............................................
-Ville: ....................................................................
-E-mail: …..........................................................................................................................................
-N° licence FFTRI:.............................................................................................................................
-Club:
….....................................................................................................................
Pour les non-licencié(e)s: je joins à ma demande d'inscription la photocopie d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique du Bike & Run ou
des sports enchaînés en compétition de moins de trois mois.
Chaque participant par sa signature déclare se soumettre au règlement de l'épreuve.
Date:
Signature:
Pour les mineur(e)s: Je soussigné(e)............................................................................................... autorise mon fils ou ma fille à participer au Run & Bike
organisé par le triathlon club de Châtellerault se déroulant l'après midi du 16/03/2013.
Date:
Signature:
A retourner : l'adresse suivante: LACHAUME Julien, 36 rue madeleine Brès, 86000 Poitiers, 06/37/86/41/25

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