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Bulletin d’Adhésion CSM2F
2013-2014

ADHERENT :
Nom : ……………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………
Activité : ……………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………...
CodePostal : ……………….

Ville : ……………………………………………

Tél Fixe : …………………………………….

Tél Portable : ………………………………….

Email: …………………………………………………@......................................................................

ADHESION :
Le montant de la cotisation annuelle est fixée à 15€
Adhésion: 15€ ☐

Calendrier 2013 :

Autocollants: 3€ ☐ ( …… exemplaires) Badges: 2€ ☐ ( ……. exemplaires)

Tarif Adhérent: 6€ ☐

OU

Tarif Public: 10€ ☐

( ….… exemplaires)

Il est possible d'apporter un soutien complémentaire afin de faire
vivre le comité dans ses actions futures

JE VERSE UN DON Supplémentaire de ………. €

au CSM2F ☐

aux Blessés ☐

Un reçu sera adressé sur demande uniquement.
Fait le ……………………………….à…………………………………………………..
Signature :

Siège Social : CSM2F, 6 Rue Victor Hugo – 65390 ANDREST
Tél : 06 44 32 06 13 / Mail : comitedesoutien45@sfr.fr
Site internet : http://www.csm2f.com


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