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Inscription Danse d'Israël du 1 au 5 mai 2013
à l'Arche de Saint Antoine l'Abbaye
Place de l'Abbaye
38160 Saint Antoine l'Abbaye
Tél. 04 76 36 45 97
Nom

Imprimer le formulaire

Sexe

Prénom

M

F

Adresse

Code Postal

Pays

Ville

Téléphone

FR
Confirmation par Email

Email

Né(e) le

Profession

Arrivée le

à

Départ le
9H00

Transport gare Saint Marcellin - Saint Antoine à :

à
12H00

15H15

18H00

Sur demande en cochant la case correspondante. Ou en nous prévenant impérativement deux jours à l'avance au plus tard.
Un taxi est disponible au 06 15 93 43 04 et au 06 27 05 59 22
Si vous venez en voiture, acceptez-vous qu'on puisse donner vos coordonnées aux autres stagiaires en vue d'un possible
covoiturage ?
Non
Oui
Hébergement :
Nos types de chambres étant en nombre limité, merci de préciser IMPERATIVEMENT votre premier [1] et votre
deuxième choix [2] (Location de draps 7€)
Simple
Supplément 38€

Confort
Supplément 54€

Sans supplément

Supplément 16€

Sans supplément

Supplément 32€

Chambre individuelle :
Chambre de 2 à 3 :
Couple :
Arrhes :
65 €
Adhésion : (obligatoire et valable pour un an)

15€

Adhésion soutien :

30€

Merci d'adresser le montant total : arrhes + adhésion + une enveloppe timbrée à votre adresse si pas de Email.
Par chèque à l'ordre de l'Arche de St Antoine
Par virement bancaire Code IBAN : FR76 1589 9089 3000 0850 1564 062 Code BIC : CMCIFR2A


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