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Nom original: formulaireStageCarnaval2013.pdfAuteur: Matthieu

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Stage de Carnaval 2013 « Pimp'my char ! »
Organisé par Place aux jeunes à Amougies (PAJA)
Le stage est organisé du 11 au 16 février 2013 de 10h00 à 17H00.
Les jeunes clôtureront le stage le 16 février par leur participation active au cortège de carnaval avec
leur char « vélotracté ». Début de la journée du 16 à 10H00, la fin est prévue vers 19h30.

Inscription (Biffer les mentions inutiles)
Je soussigné (nom, prénom + tél. en cas d’urgence)
_______________________________________________________________________
Responsable légal de (nom, prénom du stagiaire) ____________________________________.
l’inscrit au stage pour les journées du :
 11/02 12/02 13/02 14/02 15/02 16/02
Le prix s’élève à 5 € par jour (sauf le samedi 16 gratuit). Il est possible de payer chaque jour
séparément, ou en une fois le premier jour de stage. Prévoir un pique-nique pour chaque journée et
une tenue adaptée (météo, bricolage, ...).

Droit à l’image
Suivant la législation sur le droit à l’image, nous devons nous prémunir de votre accord.
Acceptez-vous que nous utilisions l’image du stagiaire susmentionné afin de communiquer autour
de nos activités et de réaliser des albums souvenirs.
 J’autorise le PAJA à utiliser l'image du stagiaire susmentionné aux fins décrites ci-dessus.
 Je n’autorise pas le PAJA à utiliser l'image du stagiaire susmentionné.

Accord parental
J’autorise les animateurs du stage à prendre les mesures nécessaires afin de garantir le respect et le
bien-être de chacun.
 J’autorise le stagiaire à fumer durant les pauses.
 Je n’autorise pas le stagiaire à fumer durant les pauses.
Pour rappel, il est interdit de fumer durant les activités et de consommer des boissons alcoolisées
durant le stage. Le départ et l'arrivée au stage se font de la manière la plus ponctuelle. Il n’est pas
autorisé aux stagiaires de quitter les lieux de stage en journée sauf demande explicite d’une
personne responsable légalement.
Le stagiaire quittera la maison du village en fin de journée :
 par ses propres moyens (à pied, à vélo, etc.)
 avec ____________________________________ qui passera le chercher.
Si un changement devait avoir lieu, le stagiaire en informera les animateurs dès son arrivée.
Signature du responsable légal


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