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Nom original: fiche_inscription_2.PDFAuteur: Damien

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1er et 2 JUIN 2013
Inscription à envoyer avant le 1er mai inclus (cachet de la poste faisant foi) accompagné du règlement global de l’équipe à :
Club Mulsanne—chez Mr Jérome Dronne— 96 Boulevard de la butte—72230 Mulsanne

Nom de l’équipe : …………………………………………………………………………….
Catégorie

Pilotes

LMGT

LMP

………………………………………………………………(Chef d’équipe)

Fréquences
……………………………………………………………………………..

2,4 Ghz
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………...

Sinon, indiquez 3
fréquences

………………………..
……………………….
………………………..

Carrosserie : …………………………………………………………………………….
3 maximums, décoration identique

Règlement
Joindre un chèque libellé à l’ordre de « Z Club Mulsanne »

30€ x nombre de participants = ……… €

Prévoir 30€ par accompagnateur, à signaler avant
le 1er mai .

Coordonnées
Tél. :

…………………………………………...….

Mail : …………………….....@....….…………….

Z


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