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5-0190
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

5-0190

Antibiothérapie chez la femme
enceinte et allaitante
Véronique Isnard, A Bongain, JY Gillet

L

a grossesse ne protège pas contre l’infection. Traiter une femme enceinte impose de tenir compte de deux
patients : la mère et le fœtus. L’ensemble des antibiotiques traverse le placenta de sorte que l’embryon ou le
fœtus sont exposés à d’éventuels effets indésirables. Les conséquences du passage transplacentaire des médicaments
revêtent toutefois un aspect plus positif lorsqu’il s’agit d’administrer un traitement à la mère dans le but de traiter le
fœtus.

© Elsevier, Paris.



© Elsevier, Paris

Modifications physiologiques
de la grossesse
Toutes les étapes de la pharmacocinétique des
antibiotiques peuvent être influencées par la
grossesse. L’augmentation du volume sanguin (de
40 à 50 %) provoque un accroissement du volume
de distribution et une diminution de la concentration
des protéines plasmatiques [5].
L’augmentation du débit cardiaque, et du taux de
filtration glomérulaire (50 %) entraîne une
augmentation de la clairance des antibiotiques
excrétés par voie rénale. A contrario, la clairance de
la créatinine est souvent transitoirement diminuée
au cours d’une pyélonéphrite aiguë ce qui devrait
faire diminuer les doses d’antibiotiques à élimination
rénale prépondérante.
L’imprégnation en progestérone induit un
accroissement du métabolisme hépatique, une
diminution de la mobilité intestinale, un retard à la
vidange gastrique et l’absorption des antibiotiques
donnés par voie orale se fait souvent de manière
imprévisible. Le passage transplacentaire des
antibiotiques, qui varie vraisemblablement selon le
terme de la grossesse, détourne un pourcentage
important de l’antibiotique du compartiment
maternel vers le compartiment fœtal (tableau I).
Ce passage des antibiotiques dans le
compartiment fœtal se fait sans intervention
énergétique. Le placenta se comporte comme une
membrane semi-perméable laissant passer les
molécules de poids moléculaire assez faible selon
une loi de diffusion où interviennent : surface
placentaire, épaisseur du placenta, concentration de
part et d’autre des membranes et caractéristiques
physicochimiques du médicament. Si l’antibiotique
se fixe plus facilement sur les protéines, sa
concentration sera réduite chez le fœtus, par
exemple l’érythromycine.
Ces notions demeurent toutefois très théoriques
et nous ne possédons que peu de données sur les
concentrations sériques et tissulaires des différents
antibiotiques au cours de la grossesse.
Les rares études sur la pharmacocinétique des
antibiotiques pendant la grossesse sont sujettes à
des critiques car effectuées pendant le travail, avec
un placenta sénescent, ou au cours de la grossesse à

Tableau I. – Perméabilité placentaire aux
antibiotiques.
100 %
Spiramycine

25-75 %

5-10 %

Bêtalactamines Érythromycine
Aminosides
Polymyxine
Colistine
Bacitracine
Tétracyclines

l’occasion d’un prélèvement par ponction du cordon
ombilical ; dans les deux situations, il est rare que
l’on puisse obtenir plus d’une paire de valeurs
(fœtale et maternelle) et donc une cinétique du
médicament. Quoi qu’il en soit, il semble que les taux
sériques des antibiotiques soient inférieurs à ceux
obtenus en dehors de la grossesse [5] et le corollaire
est que les doses devraient être augmentées, ce qui
paradoxalement est rarement le cas, par inquiétude
vis-à-vis de la mère et de son fœtus.
Il importe de noter que les taux sériques obtenus
sont la plupart du temps bien supérieurs aux
concentrations minimales inhibitrices et peu de
publications relatent des échecs dus à des doses
d’antibiotiques insuffisantes.



Différentes classes
d’antibiotiques et indications
pendant la grossesse
Il est difficile de mettre en évidence la
tératogénicité d’un médicament tant les facteurs qui
interfèrent sont nombreux et rendent impossible la
mise en évidence d’une relation de cause à effet
(variations individuelles, effet-dose, moment de
l’administration, effet possible de l’affection causale,
fréquence des multimédications, études souvent
rétrospectives, etc [3]. Les enquêtes françaises et
anglo-saxonnes, ainsi que les études des centres de
pharmacovigilance n’ont pas décrit de malformations chez le nouveau-né par prise d’antibiotiques en
début de grossesse. Ces résultats contrastent avec les
études expérimentales effectuées chez l’animal. Il ne
semble pas que la prise d’antibiotiques, quels qu’ils
soient, en début de grossesse, puisse justifier une
interruption médicale de grossesse.

1

‚ Bêtalactamines
Risque tératogène et embryotoxicité
Les bêtalactamines ont fait la preuve de leur
innocuité. Les pénicillines sont les antibiotiques les
plus fréquemment prescrits. Elles traversent le
placenta et donnent des taux élevés dans le cordon
ombilical et le liquide amniotique. L’inconvénient
majeur est le risque allergique. La littérature
s’accorde à ne leur reconnaître que de rares effets
secondaires sur le fœtus et ce médicament est
considéré comme sans danger pendant la
grossesse [4] . Les céphalosporines (première,
deuxième et troisième générations) sont également
considérées comme sans danger.
Indications des bêtalactamines
Les pénicillines sont utilisées aussi bien à visée
thérapeutique que prophylactique.

¶ Infection urinaire
L’infection urinaire peut être responsable
d’accouchements prématurés et d’infections
néonatales. L’infection urinaire peut revêtir trois
aspects : la bactériurie asymptomatique, la cystite, la
pyélonéphrite aiguë. L’amoxicilline est volontiers
employée en première intention lors de la cystite (1,5
à 2 g /j) [1, 6]. En deuxième intention, on aura recours
à l’association amoxicilline-acide clavulanique (1
comprimé à 500 mg 2 fois par jour) ou à une
céphalosporine de première ou deuxième
génération (1 comprimé à 500 mg 2 fois par jour).
L’éventail des bactéries est identique à celui des
femmes non enceintes.
On conseillera une antibiothérapie orale bien
répartie sur le nycthémère durant 1 semaine, bien
que l’on note l’absence de consensus concernant la
durée optimale du traitement. La fréquence
particulière de la bactériurie asymptomatique au
cours de la grossesse et son risque ultérieur
d’entraîner une pyélonéphrite amène à la traiter
impérativement, pour certains par le traitement
minute, qui serait aussi efficace qu’un traitement
d’une semaine. Une rechute (même souche
bactérienne) faisant évoquer une atteinte du haut
appareil urinaire ou une réinfection (souche
différente) conduiront à donner une antibiothérapie
adaptée pendant 10 à 14 jours dans le premier cas
et 1 semaine au moins dans le second [1].

5-0190 - Antibiothérapie chez la femme enceinte et allaitante

La pyélonéphrite aiguë et ses complications
(accouchement prématuré, rupture prématurée des
membranes, infection néonatale, choc septique) sera
traitée d’emblée en traitement parentéral (en règle
céphalosporine de troisième génération). Le relais
per os, après apyrexie d’au moins 48 heures, sera
prolongé pendant 2 semaines.

‚ Macrolides

¶ Listériose

L’érythromycine n’a pas d’effet secondaire chez le
fœtus mais sa tolérance est plus ou moins bonne.
Elle entraîne des manifestations digestives (nausées,
vomissements, gastralgies, diarrhées). L’érythromycine est fortement liée aux protéines et donc le
passage transplacentaire est plus faible (5 à 10 %)
que celui des bêtalactamines (40 % pour
l’ampicilline). Elle est principalement utilisée dans le
traitement des infections à Chlamydia et également
des mastites puerpérales pour son efficacité sur le
staphylocoque doré souvent en cause [2].

La listériose chez la femme enceinte se signale
par une symptomatologie banale, pseudo-grippale
le plus souvent. Plus évocateurs sont l’apparition
d’une température précédant de peu l’accouchement ou l’existence d’un épisode fébrile en deux
temps séparé par une apyrexie d’une dizaine de
jours. Rappelons que le diagnostic de grippe chez la
femme enceinte doit être réfuté jusqu’à preuve du
contraire et que toute fièvre chez une femme
enceinte doit conduire à pratiquer des hémocultures
et un examen cytobactériologique urinaire. Cette
infection est une urgence thérapeutique. La gravité
des complications contraste avec la simplicité du
traitement, qui doit être commencé avant le résultat
des hémocultures [ 3 , 6 ] : il repose sur une
antibiothérapie par ampicilline (3 g/24 h en
intramusculaire [IM] ou per os pour au moins 15
jours, voire plusieurs semaines, la bactérie pouvant
persister longtemps dans la muqueuse de l’utérus).

¶ Syphilis
Le tréponème pâle ne traverse la barrière
placentaire qu’après 16 semaines de grossesse. Le
traitement avant le quatrième mois écarte toute
atteinte fœtale. Le traitement pendant la grossesse
ne diffère pas de celui de l’adulte et fait appel aux
pénicillines retard. En cas de syphilis récente
primosecondaire, on pourra donner au premier
trimestre 12 millions d’extencilline (1,2 million
d’unités en IM profonde, 3 fois par semaine pendant
3 semaines, à renouveler au début du troisième
trimestre). En cas d’allergie à la pénicilline, on utilise
un macrolide. Mais l’érythromycine (2 g/j pendant 3
semaines) traverse insuffisamment le placenta et ne
met pas l’enfant à l’abri d’une syphilis congénitale.

¶ Endométrite
Les germes en cause dans les endométrites et les
abcès de paroi sont des germes d’origine vaginale.
L’amoxicilline, l’association amoxicilline/acide
clavulanique et les céphalosporines de première et
de deuxième génération sont utilisées en première
intention.

‚ Aminosides
La grossesse n’est pas une contre-indication
absolue pour les aminosides, mais les risques
potentiels d’ototoxicité et de néphrotoxicité ne
doivent pas les faire prescrire en première intention.
Ceci est démontré pour la streptomycine et la
kanamycine, contre-indiquées au cours de la
grossesse. On utilise donc la gentamicine
(Gentallinet) ou l’amikacine (Amiklint).

‚ Tétracyclines
Les tétracyclines traversent le placenta et se
déposent au niveau des dents et des épiphyses des
os longs. Il peut en résulter une hypoplasie ainsi
qu’une coloration jaune ou brune des dents de lait,
voire un retard de croissance. Les tétracyclines ne
doivent donc pas être prescrites.

Ils ne présentent pas de toxicité majeure, mais
certains produits apparentés comme la lincomycine
peuvent se trouver à concentration élevée au niveau
hépatique.

Érythromycine

Spiramycine et toxoplasmose
L’étude du passage transplacentaire de la
spiramycine a montré que :
– chez la mère, les concentrations sériques sont
relativement stables au cours de la grossesse mais
semblent un peu plus élevées en fin de grossesse ;
– chez le fœtus, les concentrations sériques sont
significativement plus basses que chez la mère, mais
il apparaît que le passage transplacentaire est
meilleur en fin de grossesse et en cas d’infestation
fœtale confirmée. Il n’est pas prouvé que la
spiramycine ait un effet thérapeutique sur un fœtus
infecté. La spiramycine diffuse très peu dans le
liquide céphalorachidien et ne prévient pas
l’encéphalite toxoplasmique. L’avantage principal de
la spiramycine réside dans son entière innocuité
chez la femme enceinte et le fœtus. Elle n’a aucun
effet tératogène et est bien supportée.
La toxoplasmose, maladie bénigne pour la mère,
peut avoir des conséquences fœtales redoutables.
En cas de séroconversion toxoplasmique, la
conduite à tenir dépend du terme de la
contamination.
Jusqu’à 6 semaines d’aménorrhée (SA), la patiente
sera traitée par spiramycine (Rovamycinet), 9
millions UI/j jusqu’à la fin de la grossesse. Le risque
de transmission est très faible mais ce traitement
permettrait une réduction de la transmission
maternofœtale.
Entre 7 et 24 SA, le risque d’atteinte est faible et
celle-ci est grave. Si l’atteinte fœtale n’est pas
confirmée par polymerase chain reaction (PCR) sur le
liquide amniotique, le traitement continu par
spiramycine sera associé à une surveillance
échographique. Une interruption médicale de
grossesse est proposée si l’atteinte fœtale se
confirme.
Au-delà de 24 SA, en cas d’atteinte fœtale, la
patiente sera traitée par l’association pyriméthamine-sulfadiazine qui peut réduire l’atteinte clinique du
fœtus, alors que la spiramycine n’a qu’un effet
préventif.

‚ Métronidazole
Il traverse le placenta. L’antibiotique est retrouvé
dans le sang du cordon et le liquide amniotique à
des taux élevés. Les imidazolés interfèrent avec la
synthèse de l’ADN et bien qu’il n’y ait pas eu de
malformations décrites en cours de grossesse, ce
médicament doit être évité au cours du premier
trimestre [4]. Il est essentiellement utilisé au cours de

2

la grossesse pour le traitement du Trichomonas
vaginalis (Flagylt, 1 ovule intravaginal/ j pendant 7 à
10 jours).

‚ Fluoroquinolones
Les études sur l’animal ont montré que les
quinolones se déposent au niveau des cartilages et
entraînent des lésions dégénératives provoquant
des arthropathies irréversibles [2, 4]. Aucun effet
tératogène n’a été rapporté à ce jour mais elles
demeurent contre-indiquées.

‚ Sulfamides
Leur effet tératogène, constant en expérimentation animale, n’a pas été prouvé chez l’homme. Ils
sont contre-indiqués au premier trimestre. Dans la
période néonatale, les sulfamides favorisent la
diffusion de bilirubine dans les tissus et par
conséquent l’ictère nucléaire. Ce mécanisme est
particulièrement dangereux chez les prématurés
dont les fonctions hépatiques et rénales encore
immatures sont à l’origine d’une hypoalbuminémie
et une hyperbilirubinémie. En règle générale, on
renoncera aussi aux sulfamides en fin de grossesse
et durant le travail.

Association sulfaméthoxazole-triméthoprime
(Bactrimt)
Elle ne doit être employée qu’au deuxième
trimestre. Son utilisation la plus fréquente est la
pyélonéphrite aiguë, parfois l’infection urinaire au vu
des résultats de l’antibiogramme.

Association sulfamide-pyriméthamine
La pyriméthamine, non tératogène, en
association avec un sulfamide, habituellement la
sulfadiazine, constitue le traitement habituel le plus
efficace contre la toxoplasmose. Les deux agents
sont des antagonistes de l’acide folique, et l’on
associera volontiers de l’acide folinique (50 mg tous
les 15 jours per os) afin de prévenir la thrombocytopénie et la leucopénie.

‚ Nitrofuranes
Ils sont largement prescrits comme traitement de
première intention de la bactériurie asymptomatique
ou de la cystite aiguë. Ils peuvent provoquer une
anémie hémolytique chez une patiente porteuse
d’un déficit en G6PD. De même, le nitrofurane
(Furadantinet) peut causer des hémolyses et par
conséquent une hyperbilirubinémie et une anémie
chez les enfants atteints d’un déficit en G6PD.

‚ Antituberculeux
Les quatre antituberculeux les plus utilisés sont
l’isoniazide, la rifampicine, l’éthambutol et le
pyrazinamide. Les trois premiers traversent le
placenta, la diffusion tissulaire du pyrazinamide est
mal connue. L’expérience clinique est maintenant
grande pour l’isoniazide, la rifampicine et
l’éthambutol, qui constituent les antituberculeux de
choix chez la femme enceinte. À noter que sur de
grandes séries, le déroulement de la grossesse n’est
pas affecté par l’existence d’une tuberculose
pleuropulmonaire traitée.

‚ Phénicolés
Ils peuvent provoquer chez le fœtus une aplasie
médullaire par accumulation de la drogue et par
effet inhibiteur des synthèses protéiques dans les
cellules immatures. En fin de grossesse,

Antibiothérapie chez la femme enceinte et allaitante - 5-0190

Antibiotiques et grossesse en pratique
✔ Peuvent être utilisés : pénicillines, céphalosporines, macrolides, nitrofuranes.
✔ Sont contre-indiqués : cyclines, sulfamides (premier et troisième trimestre),
triméthoprime (premier et troisième trimestre), phénicolés.
✔ À éviter sauf indications précises et traitements brefs : aminosides,
fluoroquinolones, rifampicine, imidazolés (premier trimestre).
l’accumulation de chloramphénicol peut entraîner
chez le prématuré un « syndrome gris » avec
collapsus vasculaire dont l’issue peut être fatale par
défaut d’excrétion et de conjugaison. Ils sont donc
formellement contre-indiqués.

– franchir la barrière mammaire pour se
retrouver à une concentration notable dans le lait ;
– être absorbé par le tube digestif du nourrisson.
Il faut signaler que, du fait de son immaturité, la
barrière intestinale du nourrisson est plus perméable
au passage des antibiotiques que celle des adultes.



Différentes classes
d’antibiotiques et toxicité
pendant l’allaitement

Le lait est un compartiment de diffusion comme
un autre et la barrière mammaire ne diffère guère
des autres barrières de l’organisme. Le passage de
l’antibiotique dans le lait maternel se fait surtout par
diffusion passive et dépend donc de ses propriétés
physicochimiques d’une part et de sa concentration
dans le compartiment plasmatique maternel d’autre
part [5] . Sur le plan pratique, le problème de
l’allaitement est particulier car :
– il est facultatif et peut à tout moment être
stoppé en cas de nécessité d’utiliser un antibiotique
dont l’innocuité n’est pas démontrée chez le
nourrisson ;
– les éventuelles conséquences néfastes sur le
nourrisson sont presque toujours immédiatement
visibles (diarrhée, vomissements).
Ainsi, pour être dangereux, un antibiotique pris
par la mère devra :
– être potentiellement toxique pour le nourrisson
(beaucoup ne le sont pas) ;

Les bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) passent peu dans le lait. Aucun incident
clinique n’a été décrit.
Les macrolides sont sans danger pour le
nourrisson. La Rovamycinet a une concentration
élevée dans le lait de la mère : il doit en être tenu
compte dans la décision de maintenir ou non un
allaitement, cet antibiotique étant par ailleurs
parfaitement toléré par le nouveau-né. Les
bêtalactamines et macrolides sont toujours préférés
en première intention même si pour les premiers, le
risque d’allergies et d’induction de futures résistances
bactériennes est classiquement mis en avant. Les
cyclines passent dans le lait de façon modérée. Les
taux sériques sont indétectables chez le nourrisson
et le danger potentiel pour l’émail dentaire n’a
jamais été démontré au cours de la lactation [5].
Les aminosides ont un passage lacté réduit.
L’absorption digestive par l’enfant est nulle mais

Antibiotiques et allaitement



l’effet sur l’établissement de la flore digestive n’a pas
été étudié. Il y aurait un risque très faible
d’otonéphrotoxicité [6].
Compte tenu des risques articulaires, les pédiatres
préfèrent encore éviter les quinolones.
Les antituberculeux : les passages sont très
faibles ou nuls dans le lait. Les risques sont mal
connus et il est conseillé d’éviter l’allaitement chez
une mère tuberculeuse.
Les sulfamides sont déconseillés lorsque l’enfant
nourri est un prématuré ou un nouveau-né en
situation de détresse, ou s’il présente un ictère.
L’association triméthroprime-sulfamide (Bactrimt) est
classiquement contre-indiquée car présente les
mêmes inconvénients.
Les antiseptiques urinaires, acide nalidixique
(Négramt), nitrofurantoïne (Furadantinet) et
nitroxoline (Nibiolt) sont considérés comme
compatibles avec l’allaitement, le Nibiolt étant
largement utilisé en pédiatrie, dès la période
néonatale.



Conclusion
L’administration d’antibiotiques à la femme
enceinte doit tenir compte des modifications
physiologiques propres à la grossesse.
Le choix de l’antibiotique doit être guidé avant
tout par la meilleure connaissance des effets
secondaires sur la mère et son enfant.
Quand il est nécessaire de traiter une femme qui
allaite, il conviendra de choisir des antibiotiques pour
lesquels des données fiables existent.

Véronique Isnard : Praticien hospitalier.
André Bongain : Praticien hospitalier.
Jean-Yves Gillet : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de gynécologie-obstétrique, reproduction et médecine fœtale, centre « Femme-Mère-Enfant », hôpital de l’Archet II, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière,
BP 3079, 06202 Nice cedex 03, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Véronique Isnard, A Bongain et JY Gillet. Antibiothérapie chez la femme enceinte et allaitante.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0190, 1998, 3 p

Références
[1] Delcroix M, Zone V, Cheront C, Adam MH, Duquesne G, Noel AM. L’infection urinaire de la femme enceinte. Entretiens de Bichat, Gynécologie. Paris :
Expansion Scientifique Française, 1993 : 144-152

[4] Leng JJ. Médicaments et grossesse. Gynecol 1993 ; 1 : 144-161
[5] Rolland M, Tricoire J, Assouline C, Damase-Michel C. Médicaments et allaitement maternel. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Obstétrique, 5-111-A-10,
1995 : 1-10

[2] Duff P. Antibiotic use in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Clin
North Am 1992 ; 19 : 1-614

[6] Tchobroutsky C, Oury JF. Prendre en charge et traiter une femme enceinte.
Paris : Arnette Blackwell, 1995 : 1-463

[3] Gillet JY, Sol JF, Dellamonica P. Antibiothérapie en obstétrique. Mises à jour
en gynécologie et obstétrique. Collège national des gynécologues et obstétriciens
français. Paris : Vigot, 1982 : 189-209

3

5-0130
Encyclopédie Pratique de Médecine

Antibiothérapie probabiliste
sans prélèvements bactériologiques
et avec prélèvements bactériologiques
5-0130

K Chemlal, C Carbon

M

ettre en place un traitement antibiotique, devant un syndrome infectieux, est devenu un acte extrêmement
courant en médecine de ville. Cependant, il est important de garder à l’esprit que, si l’antibiothérapie
empirique se justifie dans un certain nombre d’infections bactériennes (heureusement les plus fréquentes), il peut être
dangereux de débuter un traitement antibiotique dans des situations infectieuses où l’identification du germe est
indispensable pour assurer un traitement optimal. Toute la difficulté consiste donc à identifier les différentes situations
où l’on peut se passer d’une documentation bactériologique.

© Elsevier, Paris.



© Elsevier, Paris

Circonstances et objectifs
du prélèvement bactériologique
Le traitement antibiotique d’une infection supposée
bactérienne est nécessairement rapide pour éviter la
dissémination de l’infection et les dommages locaux
susceptibles de s’aggraver mais aussi, dans les cas les
plus bénins, pour permettre rapidement le retour à une
activité normale. Cet objectif n’est que rarement
compatible avec un diagnostic bactériologique
immédiat de certitude.
La démarche thérapeutique doit concilier un
traitement précoce avec une sécurité d’efficacité tenant
compte des impacts éventuellement défavorables du
traitement sur le patient et l’environnement.
L’antibiothérapie probabiliste (encore appelée
empirique ou de première intention) doit donc tenir
compte :
– des données cliniques qui mettent en évidence
un foyer potentiellement bactérien ;
– du spectre bactériologique possiblement en
cause dans l’infection considérée en tenant compte du
ou des germes les plus fréquents et de ceux qui
risquent d’avoir l’influence la plus fâcheuse sur le
pronostic ;
– de la connaissance du profil local de sensibilité
des bactéries aux antibiotiques ;
– d’un certain nombre de données propres au
patient.
Au terme de la démarche clinique initiale, il faut se
poser la question de savoir si un examen
bactériologique est nécessaire avant la mise en route
du traitement.
Deux objectifs peuvent être recherchés à travers le
prélèvement bactériologique :
– une confirmation diagnostique ;
– un accès à l’étude de la sensibilité de la bactérie
causale aux antibiotiques.
On peut considérer que le prélèvement
bactériologique est nécessaire en cas de doute
diagnostique ou lorsqu’il est difficile de prévoir la
sensibilité de la bactérie causale pour des raisons
épidémiologiques.

Dans la pathologie communautaire ne requièrant
pas l’hospitalisation, le prélèvement sera envisagé s’il
donne un accès facile à un site normalement stérile, si
l’interprétation du résultat n’est pas difficile et, surtout,
si la pathologie en question fait appel à des bactéries
dont la sensibilité est facilement prévisible. En pratique
courante, cela signifie que le seul prélèvement
réellement indispensable en pathologie bénigne
extrahospitalière est le prélèvement urinaire qui
répond à tous les critères mentionnés ci-dessus.
Dans l’infection communautaire requièrant
l’hospitalisation, le prélèvement sera nécessaire quelle
que soit la localisation de l’infection lorsqu’apparaissent des signes de sévérité, et lorsque l’infection se
développe sur un terrain particulier, par exemple
immunodéprimé en raison de la diversité des microorganismes possibles. Dans l’infection nosocomiale, le
prélèvement est indispensable dans toutes les
situations pour donner accès à une évaluation précise
de sa sensibilité aux antibactériens. Dans ces
situations, il est nécessaire de limiter les risques de
contamination du prélèvement en recourant à des
techniques de prélèvement protégé (par exemple dans
les voies respiratoires) et de recourir, pour les milieux
normalement contaminés par des bactéries, à des
techniques quantitatives qui permettront de discerner,
au sein de la flore objectivée, le ou les pathogènes
responsables.
Dans tous les cas, le prélèvement bactériologique
sera utile lorsque le traitement de première intention
aura échoué.
Il est clair que de nouvelles techniques
microbiologiques permettant un diagnostic rapide de
l’espèce bactérienne, mais aussi un diagnostic rapide
du profil de résistance, seront susceptibles de modifier
la démarche thérapeutique et permettront de cibler
davantage l’antibiothérapie initiale qui ne sera plus
probabiliste mais objective.
Nous considérerons dans une première partie, le
traitement probabiliste des infections ne nécessitant
pas de prélèvements bactériologiques et dans la
seconde partie les infections où une documentation
microbiologique est impérative avant d’initier une
thérapeutique empirique. Nous n’envisagerons que le
traitement des infections survenant chez l’adulte.

1



Infections sans documentation
bactériologique
‚ Infections en ORL
Angines
Bien que 70 à 80 % des angines soient d’origine
virale, l’attitude générale en France est de traiter
systématiquement toute les angines afin de réduire le
risque de survenue d’un rhumatisme articulaire poststreptococcique [7]. L’antibiothérapie probabiliste se
devra d’être active sur les streptocoques βhémolytiques du groupe A et repose sur les pénicillines
par voie orale (oracilline ou amoxicilline) ou en cas
d’allergie sur les macrolides. La durée du traitement est
de 10 jours. La possibilité d’un traitement court a été
démontré pour l’azithromycine. Les céphalosporines
orales de deuxième (C2G) et troisième génération
(C3G), autorisent des durées de traitement plus courtes,
mais n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché
dans cette indication [9].

Sinusites aiguës
Les prélèvements bactériologiques ne sont pas
indispensables lors d’un premier épisode de sinusite
aiguë chez un patient qui n’a pas reçu d’antibiotiques
dans les semaines précédentes. La fréquence élevée
de bactéries sécrétant des β-lactamases (35 % des
souches d’Haemophilus et 90 % des Moraxella) fait
que l’utilisation de l’amoxicilline en première intention
n’est pas souhaitable dans cette indication [5]. Si
l’origine de la sinusite paraît dentaire, l’antibiothérapie
probabiliste doit être efficace sur les anaérobies. Le
choix le plus raisonnable repose sur l’association
amoxicilline-acide clavulanique (3 g/j) per os ou sur la
pristinyamicine pendant une durée de 10 jours. On
peut également utiliser une C2G (céfuroxime axétil :
Zinnatt, Cépazinet) ou une C3G orale (cefpodoxime
proxétil : Oreloxt, Céfodoxt). Il est important de noter
qu’en région parisienne, Streptoccocus pneumoniae
présente une diminution de sensibilité à la pénicilline
dans plus de 30 % des cas et que le céfixime (Orokent)
est moins efficace que les autres C3G orales sur le
pneumocoque. La sparfloxacine (Zagamt) ne doit pas
être utilisée en traitement empirique dans cette
indication.

5-0130 - Antibiothérapie probabiliste sans prélèvements bactériologiques et avec prélèvements bactériologiques

‚ Infections bronchopulmonaires
Pneumopathie communautaire de l’adulte
Le consensus français datant de 1991 [4] propose,
en cas de pneumonie de l’adulte présumé sain, sans
signe de gravité, une alternative entre amoxicilline et
macrolide, privilégiant l’amoxicilline en cas de
pneumonie franche, à la posologie de 1g x 3/24 h, et
un macrolide en cas de pneumopathie bénigne
d’allure atypique, avec la possibilité d’inverser le
traitement en cas d’échec clinique. La durée du
traitement est de 10 jours.

Surinfection bronchique
des bronchopneumopathies chroniques
obstructives (BPCO), pneumopathie
sur terrain fragilisé
En l’absence de signes de gravité nécessitant une
hospitalisation, on peut proposer la formulation
amoxicilline-acide clavulanique (1 g x 3/24 h) ou la
ceftriaxone (1 g x 2/24 h) pour une durée de 10 jours.
En cas d’échec clinique à 48 heures, l’association à un
macrolide ou une fluoroquinolone est possible. Une
réévaluation clinique est capitale au bout de 48 heures
de traitement.

‚ Infections digestives
Diarrhées aiguës
La grande majorité des diarrhées infectieuses de
l’adulte sont d’évolution bénigne avec un traitement
symptomatique. Les examens bactériologiques et les
traitements antibiotiques sont justifiés en cas de fièvre
prolongée, d’une diarrhée de durée supérieure à 3
jours, de selles sanglantes ou d’un séjour récent en
zone d’endémie (choléra, typhoïde). L’antibiothérapie
probabiliste repose sur les fluoroquinolones,
administrées oralement, actives sur la plupart des
bacilles à Gram négatif impliquées dans les diarrhées
aiguës (Shigella sp, E coli, Salmonella sp) pour une
durée de 3 à 5 jours (ciprofloxacine 500 mg x 2,
norfloxacine 400 mg x 2, ofloxacine 200 mg x 2,
péfloxacine 400 mg x 2) [12].
Lorsque une diarrhée aiguë survient au cours ou
après une prise d’antibiotique, l’antibiothérapie
probabiliste est dirigée contre C difficile. On peut
proposer le métronidazole par voie orale à la dose de
250 mg x 4/24 h ou 500 mg x 2/24 h pendant 10
jours. La vancomycine per os est également efficace
(250 mg x 4/j) mais sont coût est élevé.

Sigmoïdite
Dans les sigmoïdites non compliquées, on peut
proposer l’association amoxicilline-acide clavulanique
per os à la dose de 1 g x 3/24 h pendant une durée de
10 jours avec une réévaluation clinique à 48 heures.

‚ Infections cutanées
Érysipèle
L’antibiothérapie empirique sera dirigée contre les
streptocoques et repose sur l’amoxicilline orale à la
dose de 3 g/24 h ou, en cas d’allergie aux βlactamines, sur les macrolides (pyostacine 3 g/24 h).

Furonculose, panari, surinfection
des dermatoses chroniques
S’il n’y a pas d’indication à un traitement chirurgical,
l’antibiothérapie probabiliste devra être active sur les
staphylocoques. L’utilisation d’une synergystine orale
(Pyostacinet, 3 g/24 h) est recommandée.

‚ Infections urinaires
Cystite aiguë de la femme jeune non enceinte
Le traitement monodose ou court (< 3 jours) est
aussi efficace qu’un traitement conventionnel dans les
cystites non compliquées de la femme jeune non

enceinte, sans antécédent néphro-urologique,
apyrétique, non immunodéprimée ou diabétique,
n’ayant pas fait l’objet d’intervention ou d’exploration
urologique récente. Le traitement monodose per os
repose sur les fluoroquinolones (ofloxacine 400 mg,
péfloxacine 800 mg, ciprofloxacine 500 mg), le
Bactrimt Forte 3 cp ou Fosfo-Trométanol 3 g [2].



Infections avec documentation
bactériologique
‚ Infections du système nerveux central
Méningite
Les méningites bactériennes sont des urgences
médicales absolues et la mise en route d’un traitement
antibiotique bactéricide ne doit en aucun cas être
différé. La présence d’un purpura fébrile au cours de
tout syndrome méningé ou lorsqu’il existe une
suspicion de méningite impose de pratiquer une
première dose d’antibiotique par voie intraveineuse
(ceftriaxone 1 g ou amoxicilline 2 g) avant le transfert
en milieu hospitalier si le patient est vu au domicile.
Dans les autres cas, ponction lombaire et hémoculture
seront pratiquées immédiatement et l’antibiothérapie
sera débutée avant les résultats de ces prélèvements.
La stratégie thérapeutique probabiliste dans les
méningites purulentes de l’adulte dépend du contexte
épidémiologique, de la présence de signes de gravité
et d’une porte d’entrée identifiée. Chez l’adulte jeune,
les bactéries les plus fréquentes sont Streptococcus
pneumoniae et Neisseria meningitidis. Les méningites à
Listeria s’observent essentiellement après 50 ans.
Il est clair que l’évolution des résistances
bactériennes est venue compliquer la stratégie
thérapeutique empirique des méningites. Ainsi, si la
sensibilité du méningocoque aux pénicillines reste
stable, Haemophilus influenzae présente une
résistance aux aminopénicillines par production de βlactamases dans environ 50 % des cas, et S
pneumoniae une sensibilité diminuée à la pénicilline
en augmentation constante (25 % chez l’adulte en
1994).
Le choix et les modalités de l’antibiothérapie
empirique d’une méningite présumée bactérienne, à
examen direct négatif du liquide céphalorachidien
(LCR), repose sur des arguments épidémiologiques
(essentiellement l’âge du patient), cliniques (alcoolisme,
porte d’entrée pulmonaire ou ORL, début brutal,
grossesse, infection par le virus d’immunodéficience
humaine [VIH], splénectomie, notion d’épidémie, etc)
et sur les données cytologiques du LCR. Les
propositions de la dernière conférence de consensus
sur la prise en charge des méningites purulentes à
examen direct négatif du LCR sont les suivantes [6] :
■ en l’absence d’éléments d’orientation :
amoxicilline 200 mg/kg/j par voie veineuse ou
ceftriaxone 70-100 mg/kg/j ou céfotaxime 200300 mg/kg/j. S’il existe des signes de gravité :
amoxicilline intraveineuse associée à la ceftriaxone ou
au céfotaxime. Si la cytologie du LCR est panachée,
et/ou si le patient est âgé de plus de 50 ans, une
méningite listérienne est possible et le traitement
empirique repose sur l’association C3G (céfotaxime ou
ceftriaxone)-amoxicilline, car les C3G sont inactives sur
Listeria monocytogenes ;
■ s’il existe des éléments d’orientation, en
particulier si un pneumocoque de sensibilité diminuée
à la pénicilline est suspecté et/ou qu’il existe des signes
de gravité : céfotaxime ou ceftriaxone aux mêmes

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doses, associée à la vancomycine 40-60 mg/kg/j en
quatre perfusions ou en continu (après une dose de
charge de 15 mg/kg) ;
■ si un méningocoque est suspecté (épidémie par
exemple), amoxicilline ou cefotaxime ou ceftriaxone.
Lorsque l’examen direct du LCR est positif, il ne
s’agit plus d’un traitement probabiliste et
l’antibiothérapie est adaptée en fonction du germe
présumé.

Abcès cérébral
La présence d’un abcès cérébral impose de
rechercher une immunodépression acquise rétrovirale
car la stratégie thérapeutique est complètement
différente. En dehors du sida, le traitement probabiliste
d’un abcès cérébral est fonction du contexte dans
lequel il survient. Les hémocultures sont systématiques
et une endocardite doit absolument être recherchée.
La recherche d’une porte d’entrée est capitale pour
orienter la thérapeutique empirique et réaliser des
prélèvements locaux. Lorsqu’il s’agit d’un abcès
cérébral de contiguïté dont le point de départ est ORL
(otite, mastoïdite, sinusite dentaire) ou pulmonaire,
l’antibiothérapie sera dirigée contre les pathogènes les
plus fréquemment en cause, c’est-à-dire streptocoques,
Haemophilus, bactéroïdes, Fusobacterium voire
entérobactéries, et le traitement empirique reposera
sur l’association céfotaxime ou ceftriaxone-métronidazole pour une durée d’au moins 6 semaines. En
cas d’échec ou d’aggravation, une ponction à visée
bactériologique par voie stéréotaxique, si elle est
réalisable, est souhaitable. Lorsqu’il s’agit d’un abcès
postopératoire ou post-traumatique, le traitement
probabiliste doit prendre en compte le staphylocoque ;
l’association que l’on peut proposer comprendra donc
une C3G associée à la vancomycine, ou à la
fosfomycine ou à la rifampicine, ces deux dernières
molécules pénétrant bien dans les méninges.
Lorsqu’une endocardite est suspectée, le traitement
probabiliste sera celui d’une endocardite à
staphylocoque.
Au cours de l’infection VIH, (en dehors d’une
endocardite patente), la présence d’un abcès cérébral
doit faire débuter un traitement antitoxoplasmique
(Malocidet 100 mg/j, associée à la sulfadiazine (6 g/
24 h) dès que les hémocultures ont été réalisées.

‚ Infection de l’arbre urinaire
Pyélonéphrite
Chez la femme non enceinte, l’antibiothérapie
probabiliste, dans les pyélonéphrites aiguës d’origine
communautaire non compliquées, doit être active sur
les germes les plus fréquemment en cause c’est-à-dire
Escherichia coli, Proteus et Klebsiella. Après la
réalisation d’un examen cytobactériologique des
urines (ECBU) et de deux hémocultures, le traitement
probabiliste repose, soit sur les fluoroquinolones par
voie orale pendant une durée de 10 à 14 jours, soit sur
une C3G (céfotaxime ou ceftriaxone) par voie
veineuse [1]. Dans les formes sévères, ou compliquées
(septicémie, obstacle, abcès rénal, immunodéprimés),
l’adjonction d’un aminoside est justifiée, mais la durée
de l’association doit être la plus courte possible (et
arrêtée en règle après 24 heures d’apyrexie). La durée
du traitement est de 3 semaines. De plus, il convient
d’être extrêmement prudent chez les sujets âgés et/ou
lorsqu’il existe une altération rénale préexistante
lorsqu’on envisage d’utiliser un aminoside.
Chez la femme enceinte, le traitement empirique
repose sur une C3G (céfotaxime ou ceftriaxone)
administrée par voie veineuse.

Antibiothérapie probabiliste sans prélèvements bactériologiques et avec prélèvements bactériologiques - 5-0130

Prostatite
Dans les formes non compliquées, le traitement
empirique des prostatites aiguës repose, après avoir
réalisé des prélèvements bactériologiques (ECBU,
hémocultures), sur les fluoroquinolones données par
voie orale [1].
Dans les formes compliquées, septicémiques, sur
terrain immunodéprimé ou diabétique, s’il existe une
obstruction ou un abcès prostatique, l’antibiothérapie
empirique est administrée par voie intraveineuse et
comprend, soit une fluoroquinolone, soit une C3G
(céfotaxime ou ceftriaxone) associée à un aminoside,
l’aminoside étant arrêté 24 heures après l’obtention de
l’apyrexie.

Infection urinaire basse de la femme enceinte
Après l’ECBU, l’antibiothérapie repose sur
l’amoxicilline ou une céphalosporine orale de
troisième génération pendant une durée de 10 jours.

‚ Infections génitales
Salpingites
Dès les prélèvements réalisés (hémocultures,
prélèvements vaginaux et cervicaux), l’antibiothérapie
probabiliste doit être efficace sur Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhae, les bacilles à Gram
négatif, les streptocoques et les anaérobies.
L’amoxicilline-acide clavulanique à la dose de 3-6 g/j,
(par voie intraveineuse pendant 3 à 4 jours puis par
voie orale), est associé, soit à des cyclines (doxycycline,
minocycline 200 mg/j) soit à une fluoroquinolone
(ofloxacine 200 mg x 2) per os, la durée de
l’association étant de 3 semaines. On peut également
utiliser une C2G active sur les anaérobies (céfoxitine,
céfotétan) en association avec une cycline, ou une
triple association ceftriaxone-métronidazole-cycline (la
ceftriaxone n’étant pas active sur les germes
anaérobies).

‚ Infections ORL
Sinusite chronique et récidivante
Il est rare d’avoir à débuter une antibiothérapie
empirique en urgence. Si les signes infectieux sont
importants, on peut proposer une association
amoxicilline-acide clavulanique-fluoroquinolone,
l’infection étant le plus souvent polymicrobienne.

Phlegmon et cellulite du cou
Le traitement empirique est débuté en urgence, par
voie intraveineuse, en attendant le résultat des
prélèvements périphériques (hémocultures) et
peropératoires (drainage chirurgical). En l’absence de
syndrome infectieux sévère, la formulation
amoxicilline-acide clavulanique à forte dose (4-6 g/j),
associée à un aminoside est efficace sur les principaux
pathogènes responsables (streptocoques, anaérobies,
Haemophilus influenzae). En présence d’un syndrome
infectieux sévère, ou si le patient est immunodéprimé
(diabétique, leucopénique, cancer...), l’association
piperacilline-tazobactam (Tazocillinet 4 g x 3/24 h)aminoside est recommandée.

‚ Infections osseuses
Ostéite aiguë
Un traitement chirurgical étant dans l’immense
majorité des cas indispensable, il est rare d’avoir à
débuter un traitement antibiotique en urgence. La
nature du traitement antibiotique initial est fonction de
l’examen direct des prélèvements bactériologiques
peropératoires. Il faut tenir compte de tous les germes

isolés, car l’infection est très souvent plurimicrobienne,
notamment dans les ostéites post-traumatiques.

Arthrite aiguë
Chez l’adulte, les bactéries responsables d’arthrites
aiguës sont le gonocoque, le Staphylococcus aureus
(60 % des cas), les streptocoques β-hémolytiques
(15 % des cas), et les entérobactéries. Après avoir
réalisé des prélèvements bactériologiques au niveau
de la porte d’entrée éventuelle et/ou du liquide
articulaire, l’antibiothérapie probabiliste sera
administrée initialement par voie veineuse.
L’interrogatoire recherchera une porte d’entrée
éventuelle : morsure de tique en faveur dune maladie
de Lyme, à traiter par ceftriaxone ou amoxicilline, voire
par une cycline en cas d’allergie aux β-lactamines,
morsure d’animal en faveur d’une pasteurellose.
Lorsqu’il n’existe aucun élément d’orientation, on peut
proposer l’amoxicilline-acide clavulanique (3-6 g/j),
associé à des fluoroquinolones. Si le contexte est
évocateur de maladie sexuellement transmissible
associée à l’infection articulaire, un gonocoque est
probablement en cause et un traitement par
ceftriaxone 2 g/j par voie intraveineuse est justifié.

Spondylodiscite
La recherche de l’agent infectieux pathogène doit
être minutieuse : hémocultures, prélèvements d’une
porte d’entrée éventuelle, ponction à l’aiguille, biopsie
chirurgicale et sérologie. Chez l’adulte, les
spondylodiscites résultent d’une dissémination
hématogène dans la plupart des cas. En dehors des
spondylodiscites tuberculeuses, les bactéries les plus
fréquemment en cause sont Staphylococcus aureus et
coagulase négatif, les entérobactéries et les
streptocoques. En attendant les résultats bactériologiques ou histologiques, l’antibiothérapie probabiliste
comprend l’association fluoroquinolones/rifampicine
ou céfotaxime/fosfomycine par voie intraveineuse.

‚ Infections pulmonaires
Abcès du poumon
En l’absence de signes de gravité, l’antibiothérapie
probabiliste doit être efficace sur S pneumoniae et les
germes anaérobies. Le pathogène responsable peut
être identifié par l’examen cytobactériologique de
l’expectoration, s’il existe une vomique, ou par une
fibroscopie bronchique avec prélèvement distal
protégé. La ponction de l’abcès sous scanner dont
l’intérêt est double, diagnostique et thérapeutique
(évacuation de l’abcès) est un geste simple et peu
invasif. On peut proposer, en attendant les résultats
des prélèvements bactériologiques, l’association
amoxicilline-acide clavulanique à la dose de 1 g x 3/
24 h per os ou par voie intraveineuse si les signes
infectieux sont importants.

‚ Endocardites
Valve native
L’antibiothérapie probabiliste en urgence ne se
conçoit que si l’endocardite est fortement suspectée,
qu’il existe une mauvaise tolérance hémodynamique
ou un état infectieux sévère. Dans les autres cas, on
peut attendre le résultat des hémocultures. Si la porte
d’entrée n’est pas connue ou si le point de départ est
d’origine dentaire, l’antibiothérapie empirique doit être
active sur Streptococcus viridans, Streptococcus bovis et
les entérocoques. On peut proposer l’association
amoxicilline (150-200 mg/kg/24 h) associé à un
aminoside (gentamycine) par voie intraveineuse, ou
en cas d’allergie connue aux β-lactamines,
l’association vancomycine (30 mg/kg/j)-aminoside. S’il

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s’agit d’un toxicomane, l’association oxacilline par voie
veineuse (100-150 mg/kg/j) associée à un aminoside
est active sur les staphylocoques [8].

Prothèse valvulaire
Si l’endocardite est précoce (moins de 2 mois après
la pose), ou tardive (< 2 mois), l’antibiothérapie
probabiliste doit être active sur Staphylococcus aureus
et epidermidis résistants à la méticilline, les
streptocoques, les bacilles à Gram négatif, les
corynébactéries et l’entérocoque. L’antibiothérapie
probabiliste sera de type vancomycine-aminoside par
voie intraveineuse.

Endocardites à hémocultures négatives
L’antibiothérapie empirique de première intention
doit être active sur les streptoccoques et les germes du
groupe HACEK. On peut proposer l’association
amoxicilline (150-200 mg/kg/j)-aminoside ou C3G
(céfotaxime ou ceftriaxone)-aminoside.

‚ Fièvre chez le neutropénique
L’instauration d’un traitement antibiotique, chez un
patient fébrile et neutropénique, est une urgence, et les
prélèvements bactériologiques (hémocultures, porte
d’entrée présumée) ne doivent pas retarder le début
du traitement [10]. L’antibiothérapie probabiliste doit
être efficace sur les bacilles à Gram négatif et en
particulier sur Pseudomonas aeruginosa, être
rapidement bactéricide et présenter un moindre risque
de sélection de résistance. Il est donc clair que
l’antibiothérapie initiale doit comporter une
association qui comprend une β-lactamine et un
aminoside. Le choix de la β-lactamine doit être guidé
par l’épidémiologie locale, d’éventuels antécédents
récents infectieux (notamment à Pseudomonas) et de
l’existence éventuelle d’un foyer clinique. En l’absence
d’allergie aux β-lactamines, les C3G sont les molécules
les plus utilisées en France (ceftazidime, cefpirome,
céfépime). La notion d’allergie aux β-lactamines doit
être soigneusement documentée. Si elle est certaine,
l’association quinolone-aminoside ou aztréonamaminoside peut être proposée mais il est impératif
d’adjoindre d’emblée un glycopeptide car aucune de
ces deux associations ne présente une activité
suffisante sur les cocci à Gram positif. Si l’épidémiologie
locale fait redouter une origine staphylococcique,
l’adjonction initiale d’un glycopeptide est
recommandée. S’il existe une forte suspicion
d’infection à germes anaérobies (phlegmon, cellulite
gangreneuse, etc) l’adjonction de molécules actives sur
les anaérobies (métronidazole, ornidazole) ou
l’utilisation d’une association piperacilline-tazobactam
(Tazocillinet)-aminoside est justifiée. Lorsque
l’antibiothérapie initiale est inefficace (persistance de la
fièvre par exemple) et que l’infection n’est pas
documentée microbiologiquement, l’attitude ultérieure
dépend du choix initial : élargissement du spectre en
utilisant les dernières C3G (cefpirome, céfépime) si la
ceftazidime avait été initialement choisie, adjonction
d’un glycopeptide puis d’un antifongique.

‚ Péritonites
Les péritonites primaires sont celles pour lesquelles
le foyer initial n’est pas identifié. Chez l’adulte, les
principaux facteurs prédisposants sont l’ascite et les
cirrhoses d’origine alcoolique ou virale. Les principales
bactéries en cause sont des bacilles à Gram négatif
d’origine digestive dans la très grande majorité des cas
(avec une nette prédominance d’E coli), puis les
entérocoques et de façon plus rare les streptocoques
(du groupe B et pneumocoques) et les anaérobies [11].
L’antibiothérapie probabiliste sera instituée par voie

5-0130 - Antibiothérapie probabiliste sans prélèvements bactériologiques et avec prélèvements bactériologiques

veineuse dès les prélèvements réalisés (hémocultures,
liquide d’ascite) sans en attendre les résultats et repose
sur une C3G (céfotaxime, ceftriaxone) ou sur la
formulation amoxicilline-acide clavulanique qui a
l’avantage de prendre en compte l’entérocoque et les
anaérobies.
Les péritonites secondaires communautaires
surviennent à partir d’un foyer intra-abdominal
profond et sont de traitement mixte médicochirurgical.
S’il existe des signes de choc septique, une triple
association C3G (céfotaxime, ceftriaxone)-aminosidemétronidazole est justifiée. Si l’infection est moins
sévère, une monothérapie par le céfotétan, ou la
céfoxitine ou une bithérapie associant céfotaximemétronidazole peut être proposée.
Les péritonites postopératoires ou nosocomiales
justifient d’une antibiothérapie probabiliste dont le
spectre doit être large en raison de la diversité des
germes possiblement en cause et d’une multirésistance fréquente aux antibiotiques. Le choix d’une triple
association de type C3G (céfépime, cefpirome,
ceftazidime)-aminoside (amikacine)-métronidazole, ou
double, pipérilline-tazobactam-aminoside ou
imipénème-aminoside repose essentiellement sur les
facteurs épidémiologiques locaux (écologie de l’unité
de soins, antibiothérapie antérieure, infection
persistante).

‚ États septiques sévères
d’origine communautaire
Le traitement antibiotique probabiliste est une
urgence médicale s’il existe des signes de choc
infectieux. La recherche d’une porte d’entrée est
capitale pour orienter l’antibiothérapie empirique. En
attendant les résultats des prélèvements locaux et des
hémocultures, le choix est fonction de la porte d’entrée
présumée. Si la porte d’entrée est cutanée, l’association
amoxicilline-acide clavulanique-aminoside ou

oxacilline-aminoside est active sur les staphylocoques
et les streptocoques. Si le point de départ de l’infection
est urinaire ou digestive, l’utilisation d’un aminoside
associé à la pipérilline ou la formulation pipérillinetazobactam est active sur les entérobactéries, les
anaérobies et les entérocoques. L’association C3Gmétronidazole est peu active sur les entérocoques. S’il
n’existe aucun élément d’orientation, l’association
C3G-aminoside peut être proposée. Chez les sujets
splénectomisés, l’utilisation de la ceftriaxone ou du
céfotaxime permet d’être actif sur le pneumocoque.

‚ Infections nosocomiales
Une infection nosocomiale est une infection
acquise en milieu hospitalier. Les signes et symptômes
infectieux apparaissent au moins 72 heures après
l’hospitalisation et n’étaient pas présents à l’admission
du patient. Les infections les plus fréquentes sont les
infections postopératoire, les infections urinaires, les
infections sur cathéter, les infections respiratoires et les
septicémies. Les investigations microbiologiques
(même invasives) sont indispensables pour
documenter l’infection et adapter l’antibiothérapie
curative. Toutes les infections nosocomiales ne
justifient pas une antibiothérapie. Ce sont par
exemple, les infections urinaires asymptomatiques et
les bactériémies sur cathéter endoveineux. Dans ce
dernier cas, l’ablation du cathéter peut suffire à
entraîner la résolution de l’infection.
Le choix du traitement empirique des infections
d’origine nosocomiale dépend d’un certain nombre de
facteurs :
– le terrain (immunodéprimé ou non) ;
– le type supposé de l’infection ;
– le délai de survenue de l’infection par rapport à
l’admission : précoce, le pathogène sera le plus
souvent sensible aux antibiotiques, tandis que les
infections tardives sont plutôt le fait de bactéries
multirésistantes ;

– la gravité clinique de l’état septique ;
– l’écologie de l’unité de soins.
L’antibiothérapie empirique ne peut donc faire
l’objet d’une proposition standardisée et doit être
adaptée en fonction de chaque cas. Les molécules le
plus souvent utilisées sont :
– les C3G qui diffèrent entre elles par leur activité
sur les cocci à Gram positif (céfotaxime, ceftriaxone),
Pseudomonas aeruginosa (ceftazidime) ou les souches
productrices de céphalosporinases déréprimées
(cefpirome, céfépime). Elles sont peu actives sur les
entérocoques et les staphylocoques Méti-R ;
– l’imipénème actif sur l’entérocoque, les
anaérobies, les entérobactéries communautaires et
nosocomiales, inactif sur les staphylocoques Méti-R ;
– l’association piperilline-tazobactam, de spectre
voisin de l’imipénème mais dont l’efficacité est
inconstante sur les entérobactéries d’origine
nosocomiale.
L’association antibiotique incluant un aminoside
permet d’être rapidement bactéricide et de diminuer
l’émergence de germes résistants dès l’identification
du germe obtenue.



Conclusion

Reconnaître les situations dans lesquelles il est
impératif d’obtenir l’identification de l’agent
responsable doit être la première étape de la
démarche thérapeutique face à une infection
supposée bactérienne. À ce titre, le rôle du médecin
praticien est essentiel car la qualité de la prise en
charge initiale est le meilleur garant d’un traitement
optimal.

Kadoudja Chemlal : Chef de clinique-assistant.
Claude Carbon : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de médecine interne, hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : K Chemlal et C Carbon. Antibiothérapie probabiliste sans prélèvements bactériologiques et avec prélèvements
bactériologiques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0130, 1998, 4 p

Références
[1] Conférence de consensus (2e) en pathologie anti-infectieuse. Antibiothérapie
des infections urinaires. Med Mal Infect 1991 ; 21 : 51-54

[8] Groupe de travail du bureau des consensus de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Endocardites infectieuses de l’adulte. Propositions pour une antibiothérapie curative. Med Mal Infect 1992 ; 22 (suppl) :
370-378

[2] Conférence de consensus (2e) en pathologie anti-infectieuse de la Société de
pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Med Mal Infect 1992

[9] Carbon C, Chatelin A, Bingen E, Zuck P, Rio Y, Guetat F et al. A double-blind
randomized trial comparing the efficacy and safety of a 5-day course of cefotiam
hexetil with that of a 10-day course of penicillin V in adult patients with pharyngitis caused by group A beta-haemolytic streptococci. J Antimicrob Chemother
1995 ; 35 : 843-854

[3] Conférence de consensus (3e) en thérapeutique anti infectieuse. Les infections
bactériennes ostéo-articulaires en dehors des infections à mycobactéries. Med Mal
Infect 1991 ; 21 : 37-43
[4] Conférence de consensus (4e) en thérapeutique anti-infectieuse de la Société
de pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Les infections des voies
respiratoires. Med Mal Infect 1992 ; 22 (no spécial)

[10] Ladeb S, Dhedin N, Belhadj K, Cordonnier C. Stratégies de l’antibiothérapie
au cours des épisodes fébriles des malades neutropéniques. La lettre de
l’infectiologue 1996 ; 16 : 519-526

[5] Conférence de consensus (4e) en thérapeutique anti-infectieuse. Med Mal
Infect 1991 ; 21 : 1-8

[11] Martin C, Viviand X, Potier F, Thomachot L. Antibiothérapie des péritonites.
Med Mal Infect 1995 ; 25 : 896-903

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[6] Conférence de consensus (9 ) en pathologie anti-infectieuse de la Société de
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communautaires. Med Mal Infect 1996 ; 26 (suppl) : 1-8

[12] Akalin HE. Quinolones in the treatment of acute bacterial diarrheal diseases.
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[7] Conférence de consensus de la SPILF. Les infections ORL. Med Mal Infect
1996 ; 26 : 1-8

4

5-0120

5-0120

AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Antibiotiques à activité
antistaphylococcique
MC Meyohas

L

es staphylocoques sont très fréquemment responsables d’infections, que ce soit en milieu communautaire ou
hospitalier. Les antibiotiques antistaphylococciques sont nombreux, puisqu’il en existe dans presque toutes les
familles d’antibiotiques. Mais la prescription de ces médicaments n’est pas toujours aisée car différents facteurs
interviennent, liés au germe, à l’hôte et à l’antibiotique lui-même.

© Elsevier, Paris.



Principes de prescription
antistaphylococcique
‚ Germe

Les staphylocoques sont des cocci à Gram positif
aérobies dont on distingue usuellement deux formes :
– Staphylococcus aureus (S aureus) ou staphylocoque doré ;
– staphylocoque à coagulase négative (SCN),
appelé également staphylocoque « blanc », représenté
principalement par S epidermidis et S saprophiticus.
Il est indispensable de différencier les infections
staphylococciques communautaires, habituellement
dues à des souches sensibles aux antibiotiques, des
infections staphylococciques nosocomiales, liées à S
aureus ou à S epidermidis, résistant fréquemment aux
antibiotiques. Le traitement de première intention des
staphylococcies de ville et des staphylococcies
acquises à l’hôpital est donc différent [1, 2]. L’exemple le
plus démonstratif est celui de la sensibilité de S aureus
aux pénicillines M dans 90 % des cas en ville, mais
seulement dans 40 à 80 % des cas à l’hôpital [3, 4].

‚ Terrain

© Elsevier, Paris

Les infections à staphylocoques peuvent survenir
chez n’importe quel sujet. Néanmoins, des facteurs
favorisants sont souvent retrouvés :
– sujets âgés ;
– nouveau-nés et nourrissons ;
– diabète ;
– dénutrition ;
– antibiothérapie à large spectre ;
– corticothérapie ;
– immunosuppresseurs ;
– matériel prothétique ;
– séjour en chirurgie ou en réanimation ;
– toxicomanie intraveineuse.

‚ Site de l’infection
Les manifestations cliniques sont très variées et la
localisation de l’infection à staphylocoque est très
importante à déterminer pour décider de la stratégie
thérapeutique. Il peut s’agir de situations variées.

■ Il existe des infections cutanéomuqueuses avec
staphylococcies :
– épidermiques (impétigo, dermatose bulleuse,
onyxis et périonyxis, tourniole) ;
– du follicule pilosébacé ;
– du tissu cellulaire sous-cutané ;
– des canaux glandulaires (hidrosadénite).
■ Il existe également des infections bactériémiques
parfois très aiguës, comme la staphylococcie maligne
de la face, ou dans le cadre d’une endocardite.
■ Il peut enfin s’agir de localisations viscérales
ostéoarticulaires, pleuropulmonaires, urogénitales ou
neuroméningées.
Les antibiotiques (tableau I) prescrits seront
différents selon le site infecté, le caractère local ou
général de l’infection, la notion ou non de
nosocomialité. Ainsi, un macrolide ou l’oxacilline ne
sont pas prescrits pour une méningite, puisqu’ils ne
passent pas la barrière hématoméningée ; une
endocardite nécessite une antibiothérapie en
association bactéricide.

‚ Antibiotique
L’antibiotique de choix sera celui qui est adapté au
germe, communautaire ou nosocomial, qui pénètre
bien dans le site infecté (tableau II), qui est conforme
au terrain (éviter les aminosides chez le sujet âgé, les
quinolones chez l’enfant), dont la forme galénique est
adaptée (il n’existe pas de synergistine disponible chez
le jeune enfant), dont le risque d’effets secondaires est
faible (tableau III) et dont le coût est le moins élevé, à
activité et toxicité comparables.



Antibiotiques
antistaphylococciques
‚ Bêtalactamines

Les pénicillines du groupe M (oxacilline et
cloxacilline) sont actives sur les staphylocoques
sensibles à la méticilline (méti-S), comme les
céphalosporines de première et de deuxième
génération, les carbapénèmes (thiénamycine) et les
associations avec les inhibiteurs de bêtalactamases,

1

comme l’amoxicilline avec l’acide clavulanique. Les
céphalosporines de troisième génération sont peu
actives sur les staphylocoques. La mauvaise
biodisponibilité orale des pénicillines M (30 à 60 %)
rend inappropriée leur utilisation par voie orale dans
les infections graves. Les réactions allergiques sont les
principales complications de cette famille
d’antibiotiques.

‚ Macrolides, lincosamides
et streptogramines (M, L, S)
Macrolides
Les macrolides à noyau à 14 atomes (érythromycine, roxithromycine, clarithromycine et
dirithromycine) et à 15 atomes (azithromycine)
semblent plus actifs sur les souches sensibles que les
macrolides à noyau à 16 carbones (josamycine,
spiramycine). Il est difficile de différencier les
indications et les avantages préférentiels des différents
macrolides entre eux. Les souches de staphylocoques
méti-S sont sensibles à 90 % aux macrolides. Ils sont
bactériostatiques. Leur absorption orale est soumise à
des variations individuelles qui sont variables avec les
molécules. La diffusion tissulaire est bonne, sauf dans
le liquide céphalorachidien (LCR) et le tissu nerveux. Ils
sont métabolisés au niveau hépatique et éliminés
majoritairement par la bile. Les effets indésirables sont
représentés essentiellement par :
– des troubles digestifs ;
– des réactions cutanées ;
– une hépatite cytolytique ;
– des acouphènes, voire une surdité chez le
sujet âgé en cas d’insuffisance rénale ou
hépatique.

Lincosamides
Les lincosamides sont représentés par la
lincomycine, peu utilisée du fait de sa mauvaise
absorption et de sa toxicité, et la clindamycine, bien
absorbée avec une bonne diffusion tissulaire y
compris dans l’os et le cerveau, ce qui fait son intérêt.
Ils sont métabolisés par le foie et éliminés par la bile
et les urines.

5-0120 - Antibiotiques à activité antistaphylococcique

Tableau I. – Posologies et voies d’administration des principaux antibiotiques antistaphylococciques chez l’adulte (liste non exhaustive).
Dénomination commune
internationale

Spécialité

Forme pharmaceutique

Voie et rythme
d’administration

Posologie et modalité
d’administration/jour

Per os 3 à 4/j
Per os 3 à 4/j
IV (IM)

2à8g
3 à 4 fois

Bêtalactamines
Oxacilline

Bristopent

Gélule 500 mg
Sirop 250 mg/5 mL
Flacon 1 g

Cloxacilline

Orbéninet

Gélule 500 mg
Flacon 1 g

Per os
IV (IM)

2à8g
3 à 4 fois

Pyostacinet

Comprimé 500 mg

Per os

2à3g
2 à 3 fois

Gentallinet
Gentamicinet

Solution 160 mg
Solution 10, 20, 40, 80, 160 mg

IM, IV

3 mg/kg
1 à 2 fois

Tobramycine

Nebcinet

Solution 25, 75 mg

IM, IV

3 mg/kg 1 à 2 fois

Nétilmicine

Nétromicinet

25, 50, 100, 150 mg

IM, IV

4 à 6 mg/kg 1 à 2 fois

Amikacine

Amiklint

Flacon 250, 500 mg, 1 g

IM, IV

10 à 15 mg/kg
1 à 2 fois

Vancomycine

Vancocinet

Flacon 125, 250, 500 mg, 1 g

IV

1,5 à 2 g
2 fois

Teicoplanine

Targocidt

Flacon 100, 200, 400 mg

IV, IM

10 mg/kg 1 à 2 fois
(doses de charge)

Ofloxacine

Oflocett

Comprimé 200 mg
Flacon 200 mg

Per os
IV

400 mg
2 fois

Ciprofloxacine

Cifloxt

Comprimé 500 mg
Comprimé 750 mg (hôpital)
Flacon 200 mg

Per os
Per os
IV

1 à 1,5 g
2 fois
400 à 600 mg

Rifampicine

Rifadinet

Gélule 300 mg
Suspension 50 ou 100 mg/mesure
Flacon 600 mg

Per os
Per os
IV

20 mg/kg/j
2 prises

Fosfomycine

Fosfocinet

Poudre 1 g, 4 g

IV

8 à 12 g
3 perfusions de 4 heures

Acide fusidique

Fucidinet

Comprimé 250 mg
Suspension buvable (100, 250 mg)
Flacon 500 mg

Per os
Per os
IV

1,5 à 3 g
2 à 3 prises

Synergistines
Pristinamycine
Aminosides
Gentamicine

Glycopeptides

Fluoroquinolones

Autres antistaphylococciques

Tableau II. – Diffusion des antibiotiques antistaphylococciques dans les organes infectés.
Peau

Poumon

Méninges

Rein

Os

Prostate

Pénicillines M

+

+

-

+

+

+/-

Synergistines

+++

+++

-

-

++

++

Aminosides

+

+

-

+++

+/-

-

Glycopeptides

+

+

+/-

++

+

+/-

+++

+++

+++

+++

+++

+++

Rifampicine

++

+++

+

+++

+

+

Fosfomycine

+

++

++

+++

+

+/-

+++

++

+

-

+++

+/-

Fluoroquinolones

Acide fusidique

Diffusion : +++ : très bonne ; ++ : bonne ; + : modérée ; +/- : variable ; - : mauvaise.

2

Antibiotiques à activité antistaphylococcique - 5-0120

Tableau III. – Principaux effets secondaires des antibiotiques antistaphylococciques.

Pénicillines M
Synergistine

Allergie (dont peau)

Tube digestif

Foie

Rein

++

+

+

+

+

+++

Aminosides
Glycopeptides

+

+

Fluoroquinolones

+

+

Rifampicine

+

++

Fosfomycine
Acide fusidique

Cochléovestibulaire

+++

Autres
Hématologique

+++

+++

+

+

++

Neutropénie
Troubles neurosensoriels, photosensibilisation, tendinopathie

++

Neutropénie

+
+

Veines

++
++

Surcharge sodée, hypokaliémie

++

Fréquence : +++ : importante ; ++ : moyenne ; + : faible.

Synergistines ou streptogramines
Les streptogramines (pristinamycine, virginiamycine) sont composées de deux constituants à activité
synergique : streptogramines A et B. Elles sont
bactéricides. Leur élimination est biliaire. Il n’existe
qu’une forme orale de pristinamycine avec une bonne
absorption, mais une forme injectable est en
évaluation. Cette forme pourrait représenter une
alternative à la vancomycine dans le traitement
parentéral des infections à staphylocoques résistants à
la méticilline (méti-R). La diffusion tissulaire est bonne
mais elles ne passent pas dans le LCR. Leur excrétion
est surtout biliaire. Les effets indésirables sont surtout
digestifs (épigastralgies, nausées, vomissements),
beaucoup moins fréquents quand l’antibiotique est
ingéré en fin de repas. Les allergies cutanées sont
rares.

‚ Aminosides
Les aminosides sont toujours utilisés en association,
en particulier avec les bêtalactamines ou la
vancomycine, dans les infections graves. Leur intérêt
est d’emblée limité par le fait que plus de 90 % des
souches de staphylocoques méti-R sont résistantes
aux aminosides. S’ils sont actifs, leur bactéricidie est
rapide et puissante. Ils ne sont pas absorbés par voie
entérale. La diffusion est médiocre dans le LCR. Les
taux sont très élevés dans le cortex rénal et le liquide
synovial. Les taux tissulaires sont inférieurs le plus
souvent aux taux sériques. L’élimination se fait par
voie rénale sous forme active. Les effets secondaires
peuvent être graves avec néphrotoxicité, toxicité
cochléovestibulaire. Le dosage de l’aminoside est
nécessaire pour atteindre un taux thérapeutique non
toxique.

‚ Glycopeptides
La vancomycine et la teicoplanine sont des
antibiotiques bactéricides, actifs de manière quasi
constante sur les staphylocoques. Ils ne sont pas
absorbés par voie orale. Leur diffusion tissulaire est
bonne dans les séreuses sauf dans le LCR. La demi-vie
de la vancomycine est de 6 heures. L’élimination est
rénale sans métabolisation préalable. La vancomycine
est utilisée par voie intraveineuse dans les infections à
staphylocoques méti-R ou en cas d’allergie aux
bêtalactamines. La teicoplanine a l’avantage de
pouvoir être administrée aussi par voie intramusculaire, fait appréciable quand le capital veineux est
faible, en particulier chez les toxicomanes. Sa demi-vie
est plus longue (24 heures) permettant une seule

administration par jour, mais son coût est plus élevé.
Les effets indésirables consistent en :
– une intolérance locale ;
– une réaction d’hypersensibilité ;
– des manifestations générales.
La toxicité rénale et auditive est rare en l’absence
d’association à d’autres molécules néphro- ou
ototoxiques, si l’hydratation est bien assurée et si les
concentrations sériques sont surveillées.

‚ Rifampicine
Cet antibiotique possède de nombreuses qualités
dans le traitement des staphylococcies : bactéricidie,
biodisponibilité per os à jeun et par voie veineuse,
pénétration dans les cellules phagocytaires, diffusion
tissulaire satisfaisante (rein, os, LCR, foie, poumon,
prostate), sa tolérance, sa facilité d’administration et la
sensibilité des souches de S aureus méti-R. Mais la
fréquence de survenue de résistance est importante.
C’est pourquoi la rifampicine doit toujours être utilisée
en association. Les antibiotiques les plus fréquemment
associés sont les glycopeptides et les fluoroquinolones.
La rifampicine est éliminée dans la bile. Elle induit les
enzymes microsomiaux hépatiques. De ce fait, les
interactions médicamenteuses sont nombreuses, avec
diminution de la demi-vie et de l’efficacité du
médicament associé. La posologie recommandée
dans les infections staphylococciques est de
20 mg/kg/j. Les effets secondaires les plus fréquents
sont :
– le rash cutané ;
– la fièvre ;
– des nausées et des vomissements ;
– une cytolyse hépatique, surtout en début de
traitement.
Les hépatites sont exceptionnelles.

‚ Fluoroquinolones
Seules les fluoroquinolones synthétisées depuis
1980 (péfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) ont un
spectre d’activité étendu aux staphylocoques. Elles
sont bactéricides. Leur absorption digestive est très
bonne et leur diffusion tissulaire est excellente en
particulier dans l’os, les méninges et le tissu nerveux, le
rein, le poumon, la prostate. La résistance aux
fluoroquinolones est croisée entre les différentes
molécules, bien que son niveau d’expression varie. La
réponse obtenue est cependant valable pour les trois
molécules. Ces antibiotiques sont susceptibles de
sélectionner l’émergence de mutants résistants
d’origine chromosomique. Il est nécessaire de les
associer à un autre antibiotique (rifampicine,
fosfomycine, aminoside). L’élimination des

3

fluoroquinolones se fait par voie urinaire. Les effets
indésirables sont dominés par le risque de
tendinopathie avec rupture tendineuse ayant fait
retirer la péfloxacine des pharmacies de ville dans
cette indication. Les autres effets secondaires sont :
– des arthralgies ;
– des myalgies ;
– une photosensibilisation ;
– des troubles neurosensoriels ;
– des troubles digestifs.

‚ Acide fusidique
Cet antibiotique demeure très actif contre les
staphylocoques malgré l’évolution des résistances. Les
SCN sont cependant plus fréquemment résistants.
L’acide fusidique est bactériostatique mais peut être
bactéricide à forte concentration. Le mécanisme de
résistance est principalement chromosomique d’où la
nécessité, là encore, d’une association à un autre
antibiotique. L’acide fusidique a une bonne
biodisponibilité orale (autour de 90 %). L’élimination
est presque exclusivement biliaire. Sa diffusion n’est
pas bonne dans le LCR, la prostate et les urines, mais
sa diffusion osseuse est importante. Les effets
secondaires, lors de prises orales, sont dominés par les
troubles digestifs (épigastralgies, nausées,
vomissements, diarrhées). Avec la forme intraveineuse, il peut apparaître des veinites, des anomalies
hépatiques plutôt de type cholestatique.

‚ Fosfomycine
Il s’agit d’une petite molécule très diffusible et très
soluble dans l’eau. Elle n’est pas absorbée par voie
orale. La fosfomycine est bactéricide. Les
staphylocoques hospitaliers, en particulier les SCN,
sont malheureusement très fréquemment résistants.
Mais les staphylocoques communautaires restent le
plus souvent sensibles. Le taux de mutation
chromosomique à la fosfomycine est élevé,
nécessitant toujours une association à un autre
antibiotique (bêtalactamines). La demi-vie sérique est
courte (2 heures) mais sa persistance dans les
méninges et surtout dans l’os est beaucoup plus
prolongée. Sa diffusion est très bonne dans l’os, les
méninges, les voies biliaires, les sécrétions
bronchiques, le poumon, le rein et les urines.
L’élimination est rénale, sous forme active. Les effets
indésirables sont principalement :
– des veinites ;
– une surcharge sodée ;
– une hypokaliémie ;
– des nausées et des vomissements.

5-0120 - Antibiotiques à activité antistaphylococcique



Indications thérapeutiques
‚ Infections de la peau et des tissus mous
Infections du follicule pilosébacé
Les soins locaux sont au premier plan. Une
antibiothérapie par voie générale doit être mise en
route dans des conditions bien précises :
– atteinte du follicule très inflammatoire, cause
d’abcès chronique ;
– furoncle simple localisé à la face ou survenant sur
terrain favorisant (diabète, immunodépression,
malnutrition, prothèse) ;
– furoncle récidivant.
Elle consiste en une monothérapie par pristinamycine (Pyostacinet : 1 g 3 fois/j à la fin des repas), avec
une très bonne diffusion cutanée, ou par pénicilline M
(Bristopent ou Orbéninet : 3 à 4 g/24 h en 3 à 4 prises
par jour). La durée du traitement est de 5 à 10 jours
pour les folliculites ou les furoncles simples, de 15 à 21
jours pour les furoncles récidivants.

Infections épidermiques, dermo-épidermiques
et dermohypodermiques
L’impétigo peut être staphylococcique mais aussi
streptococcique ou mixte. Cette pyodermite très
contagieuse doit être traitée par des soins locaux très
méticuleux et par une antibiothérapie générale
pendant 10 jours, avec une synergistine ou une
pénicilline M. Les formes galéniques de ces
médicaments sont mal adaptées aux enfants. Un
macrolide peut alors être prescrit.
Une lymphangite secondaire à une infection de
voisinage ou un panaris nécessite parfois un
traitement antistaphylococcique par une monothérapie de même type.
Les plaies infectées peuvent être dues à un
staphylocoque ou à un autre germe. Si besoin, un
traitement par amoxicilline - acide clavulanique ou par
pristinamycine est prescrit.

Infections des parties molles
Si S aureus est fréquemment impliqué dans les
infections des parties molles, d’autres germes sont
incriminés ou associés. Le traitement antibiotique
probabiliste est large dans les fasciites nécrosantes, les
cellulites nécrosantes synergistiques ou les myosites,
nécessitant une couverture antistaphylococcique. Il ne
doit pas retarder la chirurgie.

‚ Infections bactériémiques
et localisations viscérales
Staphylococcie maligne de la face
Elle requiert une antibiothérapie parentérale dans le
contexte d’une infection bactériémique. Il s’agit en
règle d’une infection communautaire pour laquelle
l’association pénicilline M-aminoside est recommandée. Une alternative thérapeutique est l’association
fluoroquinolone avec rifampicine ou acide fusidique,
ces antibiotiques ayant une bonne pénétration
cutanée.

Bactériémies
Le traitement des bactériémies reste souvent
difficile. Il demande une documentation bactériologique, avec étude des associations bactéricides et
dosage des antibiotiques. Une association synergique
est nécessaire. Le choix du traitement antibiotique doit
prendre en compte la sensibilité ou non du
staphylocoque à l’oxacilline, la pharmacocinétique de
chaque antibiotique, sa diffusion dans le site infecté et
la gravité de l’infection [1, 2, 5].
On peut proposer plusieurs solutions.
■ Pour un staphylocoque méti-S, le traitement sera
le suivant : pénicilline M-aminoside. En cas d’allergie
aux pénicillines, une association céphalosporine de
première ou de deuxième génération ou glycopeptide
ou synergistine avec un aminoside.
■ Pour un staphylocoque méti-R, plusieurs
traitements sont possibles :
– glycopeptide-rifampicine ou fosfomycine ou
acide fusidique ou aminoside ;
– rifampicine-synergistine ou acide fusidique ou
lincosamide ou aminoside ;
– fosfomycine-céfotaxime ou ceftriaxone ou
imipénème ou pénicilline M ou aminoside.

Endocardites
La localisation sur l’endocarde doit être
systématiquement recherchée au cours de toute
bactériémie, du fait de son évolution qui peut être
rapidement défavorable. La bactéricidie avec une
association d’antibiotiques est impérative sans retard.
Le traitement est prolongé jusqu’à 6 semaines.

Méningites
L’association céfotaxime-fosfomycine est
recommandée, que le staphylocoque soit méti-S ou
méti-R. Le traitement de deuxième intention comprend

fluoroquinolone et rifampicine si le staphylocoque est
méti-S, vancomycine et un autre antibiotique à bonne
pénétration cérébroméningée (rifampicine,
fluoroquinolone, fosfomycine, cotrimoxazole) si le
staphylocoque est méti-R.

Infections osseuses
Pour un staphylocoque méti-S, en alternative avec
la pénicilline M-aminoside, l’association d’une
fluoroquinolone à la rifampicine ou à l’acide fusidique
est tout à fait optimale du fait de la bonne pénétration
osseuse de ces molécules. Pour un staphylocoque
méti-R, en alternative à un glycopeptide associé à un
acide fusidique ou à la rifampicine, on peut proposer
l’association céfotaxime-fosfomycine ou encore
fosfomycine ou fluoroquinolones et rifampicine ou
acide fusidique. Le traitement doit souvent être
prolongé de 6 semaines à 3 mois, voire plus dans les
formes chroniques.

Cas particulier : infection à SCN
Les SCN sont avant tout des bactéries opportunistes, nosocomiales ou iatrogènes. La symptomatologie
est souvent moins bruyante, polymorphe. Il peut s’agir,
par exemple, d’une infection sur cathéter, d’une
endocardite postopératoire, d’une méningoencéphalite postopératoire, d’une infection sur prothèse de
hanche ou de genou. Le diagnostic est difficile car il
s’agit d’un germe saprophyte. À noter les infections
urinaires basses chez la jeune femme à S
saprophyticus. Le traitement repose sur les mêmes
principes que celui de S aureus, mais la résistance aux
antibiotiques est fréquente. Les antibiotiques de choix
sont représentés par les glycopeptides, la rifampicine,
la pristinamycine et l’acide fusidique.



Conclusion
L’utilisation des antibiotiques antistaphylococciques
fait intervenir différents concepts : S aureus ou SCN,
caractère communautaire ou nosocomiale de
l’infection, sensibilité ou non à l’oxacilline, bactériémie
ou infection localisée, diffusion dans les différents sites,
tolérance des antibiotiques. Un traitement probabiliste
doit être débuté en attendant la réponse clinique et la
réponse bactériologique.

Marie-Caroline Meyohas : Praticien hospitalier,
service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : MC Meyohas. Antibiotiques à activité antistaphylococcique.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0120, 1998, 4 p

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4

Encyclopédie Pratique de Médecine

5-0200

5-0200

Antibiotiques chez le sujet âgé
C Jeandel, H Blain

T

roisième cause de mortalité primaire, la pathologie infectieuse du sujet âgé se caractérise par un mode de
présentation volontiers paucisymptomatique ou atypique, une évolution souvent traînante et parfois
entretenue par les pathologies associées (dénutrition protéinoénergétique, pathologie iatrogénique...), des morbidité
et mortalité élevées et la nécessité d’une prise en charge globale de l’individu.
© Elsevier, Paris.



© Elsevier, Paris

Introduction

Une présentation souvent fruste est à l’origine
d’un fréquent retard diagnostique et nécessite une
démarche clinique systématisée. Si l’infection
urinaire représente l’infection la plus fréquente chez
le sujet âgé, la première cause d’infection fébrile
reste dominée dans cette tranche d’âge par les
infections bronchopulmonaires.
Le mode de révélation est souvent trompeur ou
atypique. Les signes neuropsychiques peuvent
apparaître au premier plan. Le syndrome
confusionnel, volontiers inaugural et favorisé par un
syndrome démentiel préexistant, résultera très
fréquemment de la conjonction de facteurs multiples
(fièvre, troubles métaboliques, iatrogénie...), sera
fréquemment entretenu par ses conséquences
métaboliques (déshydratation, hyperthermie...) si
elles ne sont pas précocement prévenues et pourra
être à la source de difficultés de prise en charge
thérapeutique de l’infection causale.
L’évolution est souvent traînante, en raison :
– de la réduction fréquente des moyens de
défenses naturelles (diminution des défenses
immunitaires humorales et cellulaires, effets du
vieillissement sur les structures et fonctions de
l’appareil bronchopulmonaire) ;
– de la présence fréquente de facteurs
d’autoentretien, au premier rang desquels il faut
placer la dénutrition protéinoénergétique par ses
conséquences sur les fonctions respiratoires :
dénutrition d’apport et par hypercatabolisme
(dénutrition endogène) à l’origine fréquente d’un
cercle vicieux (hypercatabolisme --> dénutrition -->
diminution de la réponse immunitaire --> infection
--> hypercatabolisme --> dénutrition).
La morbidité, la mortalité sont élevées. Après 65
ans, la pathologie infectieuse est responsable de
près de 30 % des décès et représente la troisième
cause de mortalité primaire après les néoplasies et
les affections cardiovasculaires. Chez le sujet âgé, les
infections bronchopulmonaires sont la première

cause de décès d’origine infectieuse et la quatrième
cause de décès toutes origines confondues.



Influence de l’âge
sur la pharmacocinétique
des médicaments
Les modifications pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques induites par le vieillissement
expliquent en partie l’incidence plus élevée des effets
iatrogènes médicamenteux chez le sujet âgé. Les
effets du vieillissement sur le comportement
pharmacocinétique sont appréciés par la
comparaison, entre sujets jeunes et âgés, des
courbes de concentration dans le temps et des
paramètres en étant dérivés (Tmax, Cmax, aire sous
la courbe, demi-vie et clairance plasmatique, temps
de résidence moyen, volume apparent de
distribution). Les modifications de ces paramètres
chez le sujet âgé traduisent les effets du
vieillissement sur l’absorption, la distribution, le
métabolisme et l’excrétion des drogues.

‚ Modifications de l’absorption
Les modifications de l’absorption résultent :
– de la diminution de la vidange gastrique
(allongement du temps moyen de demi-vidange de
47 à 123 minutes chez le sujet âgé, favorable pour
les médicaments à absorption gastrique et les
médicaments peu solubles mais responsable d’un
retard d’absorption pour les médicaments à
absorption duodénale) ;
– de l’augmentation du pH gastrique (diminuant
l’absorption des acides faibles et favorisant celle des
bases faibles) ;
– de la diminution de la surface digestive et de la
motilité gastroduodénale (favorable à la résorption
par augmentation du temps de contact) ;
– de la réduction du flux sanguin splanchnique
(retard de l’absorption par diffusion passive) et du
nombre de certains systèmes de transport.
Ces modifications peuvent avoir des effets
opposés (la diminution de la surface d’absorption
pouvant être compensée par l’augmentation du

1

temps de transit et la réduction de l’acidité gastrique
par la diminution de la vidange gastrique, rendant
compte de l’absence de modification de la
biodisponibilité de la majorité des drogues chez le
sujet âgé. La quantité (Cmax) de la plupart des
médicaments s’avère peu ou pas modifiée ; en
revanche, un grand nombre d’entre eux sont
absorbés de manière retardée.

‚ Modifications du transport
et de la distribution
La diminution des masses liquidiennes et
l’augmentation de la masse grasse au cours du
vieillissement induisent des modifications des
volumes apparents de distribution des médicaments,
augmentant les risques de surdosage pour les
drogues hydrosolubles et les risques d’accumulation
et d’activité différée pour les composés liposolubles.
La diminution de la concentration en albumine
plasmatique, la réduction du nombre de ses sites de
fixation et ses modifications stéréochimiques sont
quant à elles responsables d’une augmentation de la
fraction libre active et des risques d’interactions
compétitives pour les composés à fortes affinité et
liaison protéiques. L’augmentation des concentrations de l’alpha-1 glycoprotéine acide (système de
transport de certaines bases faibles) au cours des
états inflammatoires, témoigne de la nécessité de la
prise en compte des facteurs pathologiques associés
dans l’étude des modifications cinétiques.

‚ Modifications du métabolisme
Les biotransformations hépatiques des
médicaments font intervenir des réactions de phase
1 (oxydation, réduction, déméthylation, hydrolyse),
catalysées par les systèmes des mono-oxygénases
microsomales (cytochromes P 450, b5 et leurs
réductases, flavoprotéines) et des réactions de phase
2 (glucurono- et sulfoconjugaison, méthylation,
acétylation) pour lesquelles les effets du
vieillissement ont été moins étudiés. Les capacités
hépatiques à métaboliser un grand nombre de
médicaments diminuent avec l’âge chez l’homme.
Cette diminution s’applique différemment d’un
médicament à l’autre et est soumise à des variations

5-0200 - Antibiotiques chez le sujet âgé

interindividuelles. Ces variations font intervenir des
facteurs génétiques et environnementaux, les états
pathologiques éventuels et la polymédication. La
masse hépatique diminue de 35 % chez l’homme
âgé. La diminution du flux sanguin hépatique est
proportionnellement plus élevée que celle de la
masse hépatique. Ces deux facteurs expliquent à eux
seuls la diminution de la clairance hépatique d’un
grand nombre de médicaments chez les sujets âgés.
L’âge n’affecte pas l’affinité des mono-oxygénases
pour les différents substrats étudiés. Les activités
enzymatiques de conjugaison sont peu affectées par
l’âge chez l’animal et probablement chez l’homme.
Les phénomènes d’induction et d’inhibition des
enzymes du métabolisme des médicaments ne sont
pas modifiés au cours du vieillissement.

‚ Modifications de l’excrétion rénale
La diminution du flux sanguin rénal et de la
filtration glomérulaire chez le sujet âgé rend compte
des principales modifications des paramètres
cinétiques (augmentation de la demi-vie et du temps
de résidence moyen, diminution de la clairance
plasmatique) et de la nécessité d’utiliser des
posologies adaptées à la fonction rénale (appréciées
par la clairance à la créatinine ou mieux de l’insuline,
à défaut à partir du monogramme de Kampmann
ou de l’équation de Cockcroft et Gault (1) ).
Cependant, les résultats de deux études
longitudinales [13] démontrent que cette modification
de la fonction rénale épargne certains individus âgés
et résulterait davantage des effets cumulés de
différents processus pathologiques (immunologiques, infectieux, toxiques, ischémiques...) que des
effets propres du vieillissement.
Les variations interindividuelles résultant des
effets additifs du vieillissement intrinsèque et des
événements pathologiques successifs impliquent la
nécessité d’une adaptation posologique individuelle
(tableau I). Aux risques de surdosage les plus
souvent encourus, il faut opposer les risques
d’inefficacité thérapeutique induits par une
diminution de posologie systématique injustifiée.



Infections respiratoires basses
non tuberculeuses
Les infections respiratoires aiguës sont fréquentes
chez le sujet âgé.
Hodder dans une étude prospective sur 3 ans
portant sur une population non institutionnalisée,
âgée de plus de 65 ans, mentionne que 41 % des
sujets étudiés ont présenté un ou plusieurs épisodes
de la sphère ORL ou respiratoire avec une variabilité
saisonnière.
Cinquante neuf pour cent des patients suivis en
hôpital de jour par Falsey, sur une période de 15

(1)

L’équation de Cockroft et Gault permet d’évaluer la clairance de
la créatinine en l’absence de recueil urinaire et apparaît bien corrélée
à la clairance mesurée. Cl créatinine = rapport de [(140 - âge) x poids
(kg)] sur [72 x créatinine plasmatique (mg/dL)] (rapport multiplié par
0,85 chez la femme).

mois et dont l’âge moyen était de 79 ans, ont
présenté un épisode infectieux des voies aériennes
supérieures ou inférieures. Quarante cinq pour cent
des infections étaient documentées, 18 % étant
d’origine bactérienne (Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Klebsiella pneumoniae, streptocoque non A,
Chlamydiae pneumoniae). Si dans le groupe témoin,
(personnel d’encadrement), l’évolution fut toujours
favorable, dans le groupe âgé, 6 % durent être
hospitalisés et 2 % des patients décédèrent.
En milieu institutionnalisé, la fréquence des
infections respiratoires est élevée. Dans la série de
Lee, les infections respiratoires occupent le deuxième
rang (26 %) derrière les infections urinaires (47 %).
Dans l’étude de Poupet [24] réalisée dans un service
de moyen séjour gériatrique, les infections
respiratoires représentent 9 % des infections
nosocomiales (les autres étant représentées par les
infections urinaires 64 %, cutanées 9 % et
septicémiques 9 %).
Les infections respiratoires demeurent donc
fréquentes chez le sujet âgé, tout particulièrement les
pneumonies qui sont grevées d’une mortalité
élevée. L’âge est un facteur de surmortalité comme
l’atteste la récente méta-analyse de Fine [14]. Parmi
les autres facteurs pronostiques, il faut mentionner
les signes cliniques (tachypnée, hypotension,
hypothermie), le terrain (diabète, néoplasie,
affections neurologiques), la présence d’une
leucopénie, l’atteinte de plus d’un lobe pulmonaire et
l’existence d’une bactériémie.

‚ Pneumopathies
Bien que l’incidence réelle des pneumonies chez
le sujet âgé en milieu communautaire ne soit pas
connue, elle serait estimée entre 25 et 44 pour 1000
habitants par année. En milieu institutionnalisé, elle
serait de 68 à 114 pour 1000 sujets par an. Cette
incidence élevée dans la population âgée traduit
l’effet des pathologies sous-jacentes, dont la
dénutrition, à l’origine d’une modification des
mécanismes de défense locale de l’arbre
trachéobronchique (appareil mucociliaire, sécrétions
locales d’IgA) favorisant la colonisation des voies
aériennes supérieures par des bacilles à Gram
négatif [2]. La contamination des voies aériennes
basses se fait habituellement à partir de
l’oropharynx, par la flore gastrique, à partir d’une
sonde nasogastrique ou par voie hématogène,
durant une phase bactériémique (Escherichia coli,
Staphylococcus aureus). Cette colonisation peut être
à l’origine d’une pneumonie si les mécanismes de
défense sont dépassés. Parmi les facteurs de risque
favorisant la colonisation, il faut mentionner :
l’antibiothérapie antérieure, la bronchite chronique,
la corticothérapie, les états d’immunodépression, la
malnutrition, une infection virale, l’intubation,
l’institutionnalisation, la trachéotomie, l’atteinte de la
fonction ciliaire.

Pneumonies bactériennes
en milieu communautaire
Les agents pathogènes les plus fréquemment en
cause sont Streptococcus pneumoniae (40 - 60 %),
Haemophilus influenzae (2,5 à 20 %), bacilles à Gram

2

négatif (3 à 37 %), Staphylococcus aureus (2 à 10 %),
Legionella (0 à 22,5 %), mycoplasmes et anaérobies.

¶ Streptococcus pneumoniae
Il en représente, comme dans les autres tranches
d’âge, le premier agent étiologique. Les principaux
facteurs de risque sont : l’alcoolisme, l’immunodépression, l’existence d’une pathologie pulmonaire
sous-jacente, le diabète et l’âge. Le risque
d’acquisition d’une infection pneumococcique et
l’incidence des formes invasives augmentent ainsi
avec l’âge. Dans l’étude de Mufson, la fréquence des
formes invasives est de 8 à 25 pour 100 000 par an
dans la population de plus de 65 ans, alors qu’elle
est inférieure à 8 pour 100 000 dans la population
adulte. Les infections pneumococciques sont grevées
d’une mortalité plus élevée, tout particulièrement s’il
s’agit de formes invasives (septicémie, méningite).
Dans la série de pneumonies à pneumocoque de
Léophonte [21], l’âge moyen de 21 des 30 patients
décédés était de 75 ans. Cette surmortalité résulterait
d’une réponse immunitaire amoindrie à l’égard de
sérotypes plus virulents. Une prise en charge
thérapeutique des pneumonies peut permettre d’en
améliorer le pronostic, la différence des taux de
mortalité étant significative lorsqu’une antibiothérapie adaptée est débutée dans les 24 heures.

¶ Haemophilus influenzae
Il est responsable de pneumopathies survenant
sur un terrain de bronchite chronique. Les souches
non typables sont le plus souvent impliquées chez le
sujet âgé et sont parfois à l’origine de septicémies.
Son isolement dans les sécrétions bronchiques est
d’interprétation délicate car il peut n’être qu’un
simple germe de colonisation sans caractère
pathogène. La mortalité des pneumopathies à
Haemophilus s’élève avec l’âge (33 à 57 %).

Pneumonies en milieu institutionnalisé
Leur écologie est intermédiaire entre l’écologie
communautaire et l’écologie nosocomiale, en
remarquant que le milieu institutionnalisé recouvre
des populations différentes selon que l’on s’adresse
aux maisons de retraite ou aux services de soins de
longue durée. Outre Streptococcus pneumoniae et
Haemophilus influenzae, le terrain est souvent
propice aux infections à bacilles à Gram négatif
(Klebsiella), à Staphylococcus aureus et aux
anaérobies (pneumopathies d’inhalation). Le taux de
mortalité est plus élevé dans cette population. Dans
l’étude de Watanakunakorn, relative à des
pneumonies à pneumocoques compliquées de
septicémie, la mortalité des patients issus de maisons
de retraite est de 55 % contre 36 % chez des patients
âgés non institutionnalisés.

‚ Thérapeutique
L’instauration d’un traitement ne doit souffrir
aucun retard. Les recommandations de la quatrième
conférence de consensus [6] préconisent, dans les
pneumonies communautaires chez les sujets à
risque, l’utilisation des céphalosporines orales ou de
l’amoxicilline-acide clavulanique (associée à un
macrolide ou une quinolone dans l’éventualité d’une
infection à Legionella) ce qui permet de couvrir le
pneumocoque et Haemophilus influenzae sécréteur

Antibiotiques chez le sujet âgé - 5-0200

ou non de bétalactamase. Des critères de gravité liés
au terrain ou à la situation clinique (Score de Fine), ou
l’absence de réponse au traitement initial doivent
inciter à l’hospitalisation. La bithérapie initiale est
habituelle et doit couvrir le pneumocoque.
Habituellement, une association bétalactamine +
fluoroquinolone (ou aminosides) est préconisée,
permettant d’élargir le spectre aux germes
intracellulaires et aux bacilles à Gram négatif.
L’utilisation d’un inhibiteur des bétalactamases ou de
métronidazole est indiquée chez les patients à risque
de pneumopathie de déglutition (couverture des
anaérobies). L’émergence de souches de
pneumocoques de sensibilité anormale à la
pénicilline G est en constante progression en France
(3,8 % en 1984, 16,9 % en 1991 et 23,1 % en
1993) [15] et porte essentiellement sur les souches
non invasives. Dans le doute, (critères de Pallares),
l’amoxicilline à fortes doses ou une céphalosporine
de troisième génération sera substituée à la
pénicilline G.
L’antibiothérapie sera adaptée en fonction du
résultat clinique et des résultats bactériologiques. La
documentation bactériologique doit être en effet
entreprise sans délai : examen cytobactériologique
de l’expectoration, hémocultures, sérologies, voire
fibroscopie bronchique (lavage bronchoalvéolaire,
brossage protégé).

‚ Prophylaxie
Il faut rappeler que nous disposons d’un vaccin
antipneumococcique qui couvre les valences
habituellement en cause dans les infections
pneumococciques. Son utilisation est préconisée
chez le sujet âgé de plus de 65 ans mais il n’existe
actuellement aucune recommandation nationale
française pour la vaccination antipneumococcique
chez les personnes âgées. Par ailleurs, les
pneumopathies virales faisant le lit des infections
pneumococciques, il est licite d’encourager la
vaccination antigrippale chez le sujet âgé [17].



Infections urinaires
‚ Problématique
Les infections urinaires représentent les infections
bactériennes les plus fréquentes chez la personne
âgée et la première porte d’entrée des bactériémies.
Leur prévalence augmente avec l’âge pour atteindre
20 % des femmes entre 65 et 75 ans, et de 20 à
50 % après 80 ans ; 3 % des hommes entre 65 et 75
ans et 20 % après 80 ans. Plusieurs facteurs souvent
intriqués rendent compte de l’augmentation de leur
incidence avec l’âge, tels que les pathologies
favorisant la stase urinaire (adénome prostatique,
prolapsus), le sondage vésical, l’incontinence anale,
l’état d’hydratation, le statut nutritionnel, la présence
d’une affection maligne à l’origine d’une baisse des
défenses immunitaires, la grabatisation... Après 65
ans, 17 à 33 % des femmes à domicile contre 32 à
50 % à l’hôpital présentent une infection
urinaire [7, 23].

‚ Épidémiologie bactérienne
Comme chez le sujet jeune, les entérobactéries
sont le plus souvent responsables des infections
urinaires et le principal germe en cause est
Escherichia coli. Proteus mirabilis (notamment chez
l’homme), Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Pseudomonas et les streptocoques du groupe D
(enterocoques) concernent plus particulièrement les
patients institutionnalisés porteurs d’anomalies
organiques de l’appareil urinaire, les patients soumis
à un nombre élevé de manœuvres instrumentales
ou à des antibiothérapies répétées à l’origine d’une
sélection des germes. On observe une augmentation
croissante de souches d’E s c h e r i c h i a c o l i
multirésistantes : 30-40 % de résistance à
l’ampicilline ; 8-15 % au cotrimoxazole ; 8-12 % aux
pénicillines associées aux inhibiteurs de
bêtalactamases.

‚ Particularités cliniques
L’infection urinaire du sujet âgé est très souvent
latente. L’atteinte du haut appareil est fréquente.
Chez la femme âgée, la pyélonéphrite aiguë est
responsable d’un état de choc dans 22 % des cas.
Les complications systémiques (endocardite,
méningite...) ou locorégionales (abcès) sont plus
souvent observées chez le sujet âgé.

(ECBU) stérilisée en 24 heures. Le relais oral sera
effectué avec une fluoroquinolone ou une
céphalosporine de troisième génération.

¶ Prostatite aiguë sévère
Association d’une céphalosporine de troisième
génération ou d’une fluoroquinolone à un
aminoside, puis relais oral par une fluoroquinolone,
une céphalosporine de troisième génération ou le
sulfaméthoxazole-triméthoprime pendant 3
semaines au minimum. Contrôle de l’ECBU à 48
heures et à la fin du traitement, et échographie
prostatique en fin de traitement.
Remarques
La prévalence de la bactériurie asymptomatique
augmente avec l’âge dans les deux sexes. Le risque
de voir se développer une infection symptomatique
en dehors des manœuvres instrumentales ou
chirurgicales chez ces patients n’est pas démontré.
Par ailleurs, la bactériurie asymptomatique n’est pas
liée à un risque de décès prématuré. Elle est souvent
transitoire. Son traitement n’est donc pas nécessaire
en raison des risques d’émergence de résistances.



Septicémies

‚ Principes du traitement

‚ Problématique

De par leur gravité, les infections urinaires sévères
du sujet âgé justifient habituellement l’hospitalisation et le recours à une double antibiothérapie
bactéricide par voie intraveineuse. La recherche puis
le lever d’un obstacle devra être systématique. Le
choix de l’antibiothérapie doit répondre à l’impératif
de concentrations bactéricides rapidement obtenues
dans les urines et le parenchyme rénal ou
prostatique (tableau I). Les antibiotiques répondant à
ces critères sont :
– aminosides ;
– ampicilline + inhibiteur de bétalactamase ;
– céphalosporine de deuxième et troisième
génération ;
– fluoroquinolone ;
– cotrimoxazole ;
– aztréonam ;
– carbapénème ;
– uréido-carboxypénicilline + inhibiteur de
bêtalactamase.

La survenue d’une septicémie chez une personne
âgée est toujours redoutée car il est admis que son
pronostic est plus sévère que chez le sujet jeune.
Entre 1985 et 1986, parmi les 788 épisodes
septicémiques analysés dans le cadre du projet
système expert septicémie (SES), 47 % survenaient
chez les patients de plus de 65 ans, une fois sur deux
d’origine nosocomiale avec une mortalité globale de
20 %.

Recommandations thérapeutiques actuelles

¶ Pyélonéphrite sévère ou compliquée
Le traitement repose sur une bithérapie
intraveineuse associant un aminoside à une
céphalosporine de troisième génération ou une
fluoroquinolone ou l’aztréonam ou le cotrimoxazole [7]. Les posologies doivent être adaptées à la
fonction rénale et les taux plasmatiques
d’aminosides rigoureusement surveillés. En cas
d’insuffisance rénale et/ou de déficit auditif, les
aminosides seront contre-indiqués et l’association
fluoroquinolone-céphalosporine de troisième
génération préconisée. La durée du traitement sera
de 20 jours. L’apyrexie doit être obtenue en 24 à 48
heures et l’étude cytobactériologique des urines

3

‚ Épidémiologie bactérienne
Les septicémies monomicrobiennes sont les plus
fréquentes ; dans moins de 10 % des cas, plusieurs
germes sont isolés entrant dans le cadre des
septicémies plurimicrobiennes de pronostic
habituellement plus sombre. Les septicémies à
bacille à Gram négatif sont les plus fréquentes, avec
habituellement prédominance de Escherichia coli :
53 % des isolats chez Breux [3] (29 % Escherichia coli),
60,4 % chez Meyers (22 % Escherichia coli). Derrière
Escherichia coli sont fréquemment isolés Proteus,
Klebsiella, Enterobacter sans différence significative
par rapport aux sujets plus jeunes [3]. Les cocci à
Gram positif viennent généralement au second rang,
avec trois germes principaux : Streptococcus
pneumoniae, streptocoques du groupe D enterocoques et Staphylococcus aureus. Chez Breux,
43 % de cocci à Gram positif (12 % de S
Pneumoniae, 6 % de streptocoques D - entérocoques, 13 % de Staphylococcus aureus), chez
Meyers, 30,2 % de cocci à Gram positif
(respectivement 4 %, 10 %, 13 %). Les germes
anaérobies représentent moins de 10 % des germes
isolés, (4 % dans la série de Breux) [3]. En milieu
institutionnalisé, l’écologie se modifie. Dans l’étude
de Muder, les bacilles à Gram négatif prédominent

5-0200 - Antibiotiques chez le sujet âgé

Tableau I. – Antibiotiques et insuffisance rénale. (d’après P Dorosz Guide Pratique des médicaments. Maloine et Dictionnaire Vidalt 1996).
Espacement des doses en fonction de la clairance de la créatinine
Dose unitaire

< 10 mL/mn

10 à 50 mL/mn

50 à 80 mL/mn

18-36 heures
24 heures
24 heures
48 heures

12-18 heures
12 heures
12 heures
24 heures

Aminosides
Amikacine
Gentamicine
Tobramycine
Streptomycine

7,5 mg/kg
1 mg/kg
1 mg/kg
7,5 mg/kg

48-96 heures
48 heures
48 heures
48-72 heures
Fluoroquinolones

Norfloxacine
Péfloxacine
Ofloxacine
Ciprofloxacine

400 mg
400 mg
200 mg
200 mg

Non établie si clairance < 30 mL/mn
Pas d’adaptation
Pas d’adaptation posologique
200 mg/48 h
200 mg/24-48 h
Pas d’adaptation
100 mg/12 h
100 mg/12 h
si clairance
< 20 mL/mn

Céphalosporines injectables (première et deuxième générations)
Céfalotine
Céfazoline
Céfradine
Céfoxitine
Céfamandole
Céfuroxime
Céfotiam

20 mg/kg
15 mg/kg
8-15 mg/kg
20 mg/kg
20 mg/kg
20 mg/kg
8-15 mg/kg

6-12 heures
48-72 heures
24 heures
12-24 heures
6-12 heures
12-24 heures
12 heures

4-6 heures
12-24 heures
12 heures
4-6 heures
4-6 heures
6-12 heures
6-8 heures

50-100 mg/kg/j
20-100 mg/kg/j
8 heures
50-200 mg/kg/j
100-200 mg/kg/j
50-100 mg/kg/j
6-8 heures

Céphalosporines injectables (troisième génération)
Ceftriaxone
Céfotaxime

1g
1g

Ceftazidime

1g

Pas d’adaptation posologique
0,5 g x 3/j (si clairance < 5 mL/mn)
Pas d’adaptation
posologique
0,5 à 1 g/36-48 h
1 g x 1 à 2/j
Pas d’adaptation
Céphalosporines orales

Céfaclor
Céfadroxil
Céfalexine
Céfatrizine

8-15 mg/kg
8-15 mg/kg

185 mg/j
25 mg/kg/j
24 heures
24 heures

250-375 mg/j
25 mg/kg/j
12 heures
12 heures

750 mg/j
25 mg/kg/j
8 heures
8 heures

≤ 15 M UI/j
6 heures
100-200 mg/kg/j
60 mg/kg/j
1 g puis 500 mg/12 h

≤ 30 M UI/j
100-200 mg/kg/j
100-200 mg/kg/j
30-60 mg/kg/j
pas d’adaptation

Pénicillines
Pénicilline G
Méticilline
Oxacilline
Amoxycilline
Amoxycilline-acide
clavunalique
Ticarcilline

30 mg/kg
30 mg/kg
8-15 mg/kg
1g

≤ 10 M UI/j
8 heures
6-12 heures
12-24 heures
1 g puis 500 mg/j

-

2 g/24 heures

5 g/12-24 heures

5 g/8 heures

Autres antibiotiques
Clindamycine
Thiamphénicol
Métronidazole
Éthambutol

7-15 mg/kg
7-10 mg/kg
30 mg/kg
-

12 heures
24 heures
24 heures
≤ 5 mg/kg/j

(59 %), représentés majoritairement par Escherichia
coli (13 %), Providencia (13 %) et Proteus (13 %). Les
cocci à Gram positif (35 %) sont majoritairement
Staphylococcus aureus (14 %) et entérocoques (8 %) ;
22 % de septicémies étaient polymicrobiennes.

‚ Portes d’entrée
Présumée ou identifiée dans 80 % des cas, la
porte d’entrée urinaire prédomine chez le sujet âgé :
35 % dans la série de Breux [3], 27 % dans celle de
Meyers et 26,1 % dans celle d’Azoulay. Quand la
porte d’entrée est urinaire, les bacilles à Gram négatif
prédominent (80,3 % dans la série d’Ackermann) et
sont principalement représentés par Escherichia coli.

30 mg/kg/j
12 heures
30 mg/kg/j
≤ 10 mg/kg/j

30 mg/kg/j
8 heures
30 mg/kg/j
20 mg/kg/j

Chez les porteurs de sonde vésicale, le risque de
septicémie à bacille à Gram négatif non Escherichia
coli ou à entérocoques est plus important. L’étude de
Muder portant sur une population institutionnalisée,
confirme ces données : Providencia stuarti pour les
bacilles à Gram négatif et Enterococcus pour les cocci
à Gram positif se révèlent les germes les plus
fréquemment isolés dans une population où 84 %
des patients bénéficiaient d’un système de recueil
d’urines (46 % d’un sondage vésical, 5 % d’un
cathéter suspubien et 33 % d’un recueil externe).
Dans ce contexte, des germes multiples étaient isolés
dans 27 % des cas avec une mortalité de 29 %
(10 % en cas d’isolement d’une seule espèce). La

4

relation entre cathétérisme, sondage vésical et
acquisition d’une septicémie à point de départ
urinaire est largement débattue : s’agit-il d’une
relation directe effet/cause ou d’une relation
indirecte due à un terrain favorisant l’acquisition
d’infections ? Les autres portes d’entrée sont :
cutanées (staphylocoques, bacilles à Gram négatif,
anaérobies), pulmonaires (pneumocoques,
Klebsiella) et abdominales (entérobactéries,
entérocoques, anaérobies). Les portes d’entrée
iatrogéniques sont soulignées par la plupart des
auteurs (manœuvres instrumentales dont le
sondage vésical, voie veineuse) expliquant la
fréquence des bacilles à Gram négatif et de
Staphylococcus aureus méti-R.

‚ Mortalité
La mortalité globale, au-delà de 65 ans, varie de
15,7 % à 70 %. L’âge apparaît comme l’un des
principaux facteurs pronostiques (30 % de décès
entre 60-69 ans, 46,5 % entre 70 et 79 ans, 58,8 %
au-delà de 80 ans) [1]. Néanmoins, une telle disparité
des taux de mortalité suggère que l’âge ne
représente pas le seul facteur pronostique. D’autres
éléments sont à considérer, notamment :
– la gravité du choc endotoxinique ou du
collapsus ;
– le caractère nosocomial de l’infection ;
– certains germes sont grevés d’une surmortalité : anaérobies (66, 1 % de décès chez Terpenning),
Staphylococcus aureus (57 % de décès chez Meyers),
Pseudomonas aeruginosa (100 % de décès chez
Breux) [3] ;
– les portes d’entrée urinaires sont réputées de
meilleur pronostic, mais là encore, le germe
intervient : la mortalité est de 10,1 % pour
Escherichia coli, de 20 % pour Enterococcus et de
37,5 % pour Staphylococcus aureus. Les septicémies
d’origine respiratoire sont de mauvais pronostic :
58 % de décès (contre 30 % pour les septicémies
d’origine urinaire) chez Meyers ; 43 % de décès sur
pneumonie à pneumocoque, 67 % sur pneumonie à
Staphylococcus aureus chez Muder ;
– l’existence d’une localisation secondaire,
notamment ostéoarticulaire grève le pronostic ;
– et surtout le terrain. Qu’il soit apprécié par les
indices de Mac Cabe ou par le nombre de
pathologies sous-jacentes, le terrain apparaît comme
l’élément déterminant du pronostic. Ainsi, pour
Azoulay, à âge moyen identique, la mortalité est
multipliée par deux (69,25 %) chez un patient
porteur de deux tares viscérales ou plus par rapport
à un sujet porteur d’une seule tare viscérale.

‚ Thérapeutique
La gravité potentielle des septicémies impose une
prescription rapide et adaptée, un traitement
empirique inadapté apparaissant comme un des
éléments de surmortalité [20] . Les septicémies
d’origine communautaire, souvent d’origine urinaire,
doivent bénéficier d’une antibiothérapie couvrant
Escherichia coli et éventuellement d’autres bacilles à
Gram négatif. La bithérapie est habituelle (C3G +
aminosides, C3G + fluoroquinolones, fluoroquinolones + aminosides). Dans les septicémies de
caractère nosocomial survenant en institution,

Antibiotiques chez le sujet âgé - 5-0200

l’antibiothérapie doit s’élargir vers des germes
souvent multirésistants (bacilles à Gram négatif),
Staphylococcus aureus méti-R). L’utilisation des
bêtalactamines à spectre élargi ou le recours aux
glycopeptides doivent alors être envisagés.

(10,4 %) apparaissent plus fréquentes, à côté des
classiques portes d’entrée dentaire (26,1 %) et
cutanée (5 %) [11].



Les streptocoques demeurent les germes les plus
fréquents (45 à 80 %) suivis par les staphylocoques.
Chez les porteurs de prothèse et dans les
endocardites à porte d’entrée iatrogénique, la
proportion des staphylocoques est plus élevée. Les
streptocoques D - entérocoques en rapport avec une
porte d’entrée urinaire ou digestive, sont
proportionnellement plus nombreux chez le sujet
âgé que chez le sujet jeune : 29,3 % des isolats chez
les patients de plus de 60 ans et 8,1 % chez les
patients de moins de 60 ans chez Van der Meer,
48 % des isolats après 70 ans versus 20 % avant 70
ans chez Selton-Suty. L’association Streptococcus
bovis et néoplasie colique, connue depuis 1970, doit
inciter le clinicien à des explorations digestives en
cas d’isolement de ce germe.

Endocardites bactériennes
‚ Épidémiologie
L’endocardite infectieuse intéresse un nombre
croissant de personnes âgées : inférieure à 10 %
dans les années 1940, son incidence atteint
actuellement 68 % à l’âge de 50 ans pour culminer
entre 70 et 74 ans chez les hommes et entre 75 et
79 ans chez les femmes. L’âge moyen s’élève ainsi
régulièrement dans le temps, passant de 50 ans
dans l’étude française de 1983, à 60 ans dans
l’étude française la plus récente (1991), avec une
prépondérance masculine. L’espérance de vie en
constante progression, les procédures invasives,
thérapeutiques (remplacement valvulaire...) ou
diagnostiques (endoscopie, exploration vasculaire...),
l’avènement de l’échographie transthoracique et de
l’échographie transœsophagienne, en facilitant le
diagnostic, rendent compte de l’augmentation de
leur incidence.

État antérieur des valves
Des conditions prédisposantes au développement sont plus fréquemment observées chez les
patients âgés : si les valvulopathies rhumatismales
sont en constante régression, les calcifications
aortiques ou mitrales, les valvulopathies aortiques
(surtout rétrécissement aortique), les valvulopathies
mitrales (insuffisance mitrale, prolapsus mitral) font
actuellement le lit des endocardites sur valves
natives. Les endocardites tricuspidiennes chez les
patients porteurs de pacemaker sont rares (0,07 à
0,15 %). Rançon d’une chirurgie valvulaire plus
souvent proposée au sujet âgé, l’endocardite sur
prothèse valvulaire est en progression avec un
risque accru chez les patients âgés (7 % chez les
patients de moins de 50 ans versus 30 % dans le
groupe d’âge > 70 ans).

‚ Présentation clinique
Si le délai de prise en charge en milieu
cardiologique n’est pas différent de celui du patient
jeune, il apparaît néanmoins que la séméiologie est
moins franche chez le sujet âgé : fièvre moins
fréquente et moins élevée, retrouvée chez 51 à 90 %
des patients selon les séries, présence ou
modification d’un souffle cardiaque dans 70 à 86 %
des observations. L’altération de l’état général ou des
modifications du statut neurologique (confusion,
accident vasculaire cérébral), peuvent faire errer le
diagnostic. Dans l’étude de Terpenning, le diagnostic
d’endocardite n’était initialement évoqué que chez
32 % des patients de plus de 60 ans contre 61 % de
la tranche d’âge 40-60 ans.

‚ Portes d’entrée
La distribution des portes d’entrée diffère selon
l’âge des patients : après 50 ans les portes d’entrée
digestives (17 %), urinaires (4,1 %) et iatrogéniques

‚ Germes

appliqués chez le sujet âgé en assurant un
monitorage précis de l’utilisation des aminosides et
des glycopeptides :
– endocardite à staphylocoque méti-S : pénicilline
M + aminoside ;
– endocardite à staphylocoque méti-R :
vancomycine + aminoside (+ rifampicine si
endocardite sur prothèse valvulaire) ;
– endocardite à streptocoque : pénicilline G ou
amoxicilline ± aminoside.
L’utilisation de l’amoxicilline au lieu de la
pénicilline G peut être judicieuse face à un
streptocoque en voie d’identification dont l’origine
digestive peut toujours être suspectée dans cette
tranche d’âge. Les mesures d’antibioprophylaxie
élaborées lors de la dernière conférence de
consensus en 1992 méritent d’être connues et
appliquées chez le patient âgé [9].



Méningites purulentes

‚ Échocardiographie
Le diagnostic d’endocardite (présence de
végétations, abcès de l’anneau) est parfois plus
difficile chez le sujet âgé : échogénécité, végétations
plus petites et moins mobiles [12]. Chez Werner, 45 %
des diagnostics étaient posés par l’échographie
transthoracique dans le groupe des plus de 70 ans
contre 75 % de diagnostics positifs dans le groupe
des moins de 50 ans. L’échographie transœsophagienne trouve tout son intérêt chez le sujet âgé, tout
particulièrement en cas d’endocardite sur prothèse
valvulaire.

‚ Problématique
Moins fréquentes que les infections bronchopulmonaires et urinaires, les méningites purulentes
constituent une urgence médicale non exceptionnelle et en recrudescence après l’âge de 60 ans. Leur
évolution sous traitement reste péjorative avec un
taux de mortalité variant entre 39 et 51 % [16] en
raison d’un fréquent retard diagnostique, d’une
symptomatologie souvent atypique, des affections
associées ou de la prédominance de certains
germes.

‚ Évolution - mortalité

‚ Épidémiologie bactérienne

La mortalité hospitalière globale est stable, si l’on
se réfère aux deux enquêtes françaises : 21 % en
1982-1983 contre 20 % en 1990-1991 avec un taux
d’intervention chirurgicale respectivement de 28 %
et de 30 %. Chez les sujets âgés, la mortalité globale
varie de 20 à 45 %. L’âge, le type de microorganisme (Staphylococcus aureus ), les
manifestations emboliques, l’insuffisance cardiaque
apparaissent selon les séries comme des facteurs de
surmortalité. Cependant, la prise en charge
chirurgicale, moins fréquente chez le sujet âgé, peut
probablement expliquer une mortalité élevée chez
des patients traités médicalement. L’endocardite du
sujet âgé reste donc une pathologie infectieuse
grave, caractérisée par une clinique moins riche et
atypique, une proportion accrue de Staphylococcus
aureus (portes d’entrée iatrogénique ou cutanée,
prothèse valvulaire), de streptocoques non viridans
(porte d’entrée digestive) et une mortalité globale
importante.

Le pneumocoque occupe le premier rang des
germes isolés avec une fréquence variant de 31 à
51 % selon les études [16]. Les résultats cumulés de
quatre séries de méningites purulentes cumulant un
collectif de 395 sujets âgés de plus de 65 ans placent
ensuite respectivement en fréquence, le
méningocoque, Listeria, le Stapholococcus aureus et
les entérobactéries, ces deux derniers germes se
partageant la responsabilité des infections de
caractère nosocomial qui concernent 10 à 15 % des
patients. Dans près de 25 % des cas, il s’agit d’une
méningite puriforme dont le caractère aseptique
sévère secondaire à une antibiothérapie préalable
dans près d’un cas sur deux. L’infection méningée
apparaît primitive chez près d’un patient sur deux.
Dans les autres cas, elle s’intègre dans le cadre d’une
septicopyohémie, est secondaire à une
pneumopathie ou à une otite moyenne ou
complique encore une brèche ostéodure-mérienne.

‚ Spécificité clinique
‚ Thérapeutique
Sur le plan thérapeutique, le clinicien doit savoir
adapter son antibiothérapie au cas par cas, en
analysant le contexte : valvulopathie sous-jacente,
acquisition nosocomiale ou communautaire, porte
d’entrée présumée et en tenant compte de l’écologie
du milieu (acquisition nosocomiale). Les schémas
thérapeutiques proposés chez l’adulte [5] sont

5

La méningite se caractérise, dans cette tranche
d’âge, par un mode de début volontiers progressif et
atypique. Les formes comateuses d’emblée,
psychotiques, pseudo-ictales et septicémiques,
représentent plus de la moitié des cas, et rendent
compte d’un délai diagnostique excédant
fréquemment 24 heures. À la phase d’état, la raideur
méningée constitue le signe le plus fidèle du trépied

5-0200 - Antibiotiques chez le sujet âgé

méningitique, les troubles psychiques et les troubles
de la conscience sont respectivement observés dans
25 et 80 % des cas [16].

‚ Évolution et pronostic
L’évolution est péjorative dans près de 50 % des
cas. Les facteurs de mauvais pronostic sont
représentés par le début atypique de la
symptomatologie, tout particulièrement les formes
septicémiques et comateuses, témoignant d’une
gravité initiale, le caractère nosocomial de l’infection,
l’aspect paucicellulaire du liquide céphalorachidien,
certains germes (staphylocoque, pneumocoque) et le
délai d’instauration du traitement.

‚ Recommandations
thérapeutiques actuelles
Le choix de l’antibiothérapie doit répondre à trois
critères : une excellente diffusion méningée, une
bactéricidie rapide et une concentration minimale
inhibitrice ou minimale bactéricide du germe 10 à 15
fois supérieure à la concentration obtenue dans le
liquide céphalorachidien.
L’antibiothérapie de première intention se
fondera sur les signes cliniques associés
(pneumopathie, purpura, paralysie des paires
crâniennes), l’analyse cytologique du liquide
céphalorachidien, le terrain (éthylisme, splénectomie,
immunodépression), la porte d’entrée et le caractère
communautaire ou nosocomial de l’infection. La
neuvième conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse [10] recommande, en traitement
de première intention des méningites purulentes
communautaires à examen direct négatif, en
l’absence d’éléments d’orientation étiologique et de
signes de gravité, l’utilisation d’amoxicilline
(200 mg/kg/j) ou d’une céphalosporine de troisième
génération. Elle recommande l’utilisation
préférentielle de céphalosporine de troisième
génération en présence d’éléments d’orientation en
faveur d’un pneumocoque, l’association d’une C3G
et de vancomycine (40 à 60 mg/kg/j) si l’on suspecte
un pneumocoque de sensibilité diminuée à la
pénicilline et/ou en présence de signes de gravité
(purpura fulminans, coma profond, défaillance
cardiorespiratoire), l’association d’amoxicilline et de
gentamicine ou cotrimoxazole en présence
d’éléments d’orientation en faveur de Listeria
monocytogenes et une amoxicilline ou céphalosporine de troisième génération en présence
d’éléments d’orientation en faveur d’une méningite
à méningocoque.



Infections digestives
‚ Infections biliaires
Les pathologies biliaires représentent la première
cause d’admission de la personne âgée en chirurgie
digestive. L’incidence de la lithiase biliaire est deux à
trois fois plus élevée chez le sujet de plus de 60 ans
que chez l’adulte jeune. Les infections des voies
biliaires (cholécystites ou angiocholites) résultent le
plus souvent d’une gène à l’écoulement biliaire par

obstacle lithiasique. La cholécystite alithiasique se
rencontre essentiellement en milieu de réanimation
ou en période postopératoire. Les infections biliaires
peuvent être à l’origine de complications
locorégionales (abcès hépatique, péritonite) et de
bactériémies. Le tableau clinique de l’infection biliaire
étant moins spécifique que chez l’adulte jeune, il
n’est pas exceptionnel qu’une de ces complications
en soit le mode de révélation. Souvent fragilisé par la
polypathologie et la dénutrition, le sujet âgé s’avère
particulièrement exposé à ce type d’infections et à
leurs complications.

ralentissement du transit intestinal d’origine
iatrogénique (neuroleptiques, antidépresseurs) ou
consécutif à une pathologie neurologique ou
neurovégétative telle que la parésie intestinale du
diabétique. Cette baisse de la motricité intestinale
favorise les pullulations microbiennes. Il existe par
ailleurs une modification de la flore digestive liée à
l’hypo- ou l’achlorydrie gastrique au profit des
colibacilles chez des patients dont les prises répétées
d’antibiotiques entraînent l’émergence de bactéries à
Gram négatif résistantes aux antibiotiques d’usage
courant.

Épidémiologie bactérienne
Les bactéries les plus souvent isolées sont de type
Gram négatif, avec, par ordre de fréquence
décroissante : E s c h e r i c h i a c o l i - K l e b s i e l l a
pneumoniae - Enterobacter cloacae. Plus rarement il
s’agit de Streptocoque viridans, de streptocoque D entérocoque ou d’anaérobies (Bacteroïdes fragilis).

Épidémiologie bactérienne

Mesures thérapeutiques

¶ Cholécystites aiguës
L’attitude thérapeutique varie en fonction du délai
diagnostique et de l’état général du patient. La
tendance actuelle est de traiter médicalement dans
un premier temps par une double antibiothérapie
parentérale reposant sur l’association céphalosporine de deuxième ou troisième génération et
aminosides, ou fluoroquinolones et aminosides, ou
uréidopénicillines et aminosides. Si l’on suspecte une
infection par Bacteroïdes, on associera éventuellement du métronidazole. Dans un second temps, (1
à 2 mois plus tard), une cholécystectomie par voie
cœlioscopique pourra être envisagée.

¶ Angiocholites
Parallèlement à la double antibiothérapie (cf
supra), un drainage de la bile infectée devra être
effectué, soit par voie endoscopique, soit
éventuellement par voie transcutanée. Dans
l’éventualité d’une angiocholite lithiasique, une
cholécystectomie par voie cœlioscopique sera
envisagée dans un second temps [25].

‚ Diarrhées infectieuses
Problématique
L’intérêt pour les diarrhées infectieuses du sujet
âgé s’est particulièrement développé ces dernières
années, à la suite d’épidémies de gastroentérites
survenues en milieu hospitalier et en institution. La
morbidité et la mortalité élevées qui les caractérisent,
imposent qu’elles soient reconnues précocement et
maîtrisées rapidement. Les différentes études des
centers for disease control font nettement apparaître,
aux États-Unis, leur mauvais pronostic dans cette
tranche d’âge. Parmi les sujets décédés de diarrhées
durant la période 1979-1987, plus d’un sur deux
était âgé de 75 ans et plus. Plus de huit décès sur dix
consécutifs ou imputés à des diarrhées aiguës
infectieuses concernaient des sujets de plus de 60
ans et le taux de mortalité par diarrhées était de 3 %
chez les plus de 80 ans [18].
Facteurs favorisants
Le vieillissement du tube digestif s’accompagne
de modifications favorisant l’apparition d’infections
intestinales. Le sujet âgé présente souvent un

6

Le plus souvent, il s’agit de diarrhées à germes
non invasifs (Escherichia coli entérotoxigène,
Staphylococcus aureus) ; plus rarement, il s’agit de
diarrhées à germes invasifs dont les plus fréquents
sont : Salmonella non typhi, Campylobacter jejuni,
Shigella, Yersinia (la colite pseudomembraneuse à
Clostridium difficile sera traitée à part).

Mesures thérapeutiques
La diarrhée infectieuse menace le sujet âgé par le
risque de déshydratation et de dénutrition chez des
patients souvent déjà dénutris et polypathologiques,
et par le risque septique lors des diarrhées de type
dysentérique.
Il convient donc de palier ces risques :
– par une réhydratation et renutrition précoces,
au besoin parentérales, en secteur hospitalier en
raison des conséquences potentiellement sévères ;
– en instituant un traitement antibiotique en
présence de signes évoquant une diarrhée à germes
invasifs.
Cette antibiothérapie, le plus souvent probabiliste,
pourra faire appel aux fluoroquinolones et sera
éventuellement réadaptée en fonction des données
de l’antibiogramme.

‚ Colite à Clostridium difficile
Épidémiologie
Elle représente la première cause d’infection
nosocomiale gastro-intestinale (27 %). Dans 95 %
des cas, une prise d’antibiotique est responsable du
développement du Clostridium difficile. Un tiers des
selles étudiées après traitement antibiotique sont
positives en culture. Le plus souvent, les symptômes
surviennent au court du traitement ou après un délai
court de quelques jours, même si le délai peut être
parfois plus long (> 6 semaines). Une seule prise
médicamenteuse peut suffir. Tous les antibiotiques
ont été incriminés, mais plus fréquemment les
ampicillines et leurs dérivés, les céphalosporines, la
clindamycine [19].

Bactériologie
Le C difficile est un bacille anaérobie à Gram
positif qui peut sporuler, n’appartenant pas à la flore
colique normale, et dont il existe plusieurs
sérogroupes (par exemple : C toxinogène, D non
toxinogène). Le diagnostic de l’infection repose sur la
mise en évidence dans les selles des toxines A et B
par test Elisa et sur la présence de C difficile à la
coproculture. Le développement d’une colite à C

Antibiotiques chez le sujet âgé - 5-0200

difficile peut être lié à la prolifération de germes
présents dans l’intestin mais aussi par la
transmission de micro-organismes exogènes,
notamment à partir du personnel soignant. Les
spores du C difficile persistent plusieurs mois et
résistent à la plupart des produits de désinfection [22].

Facteurs favorisants chez le sujet âgé

interruption et pourraient être favorisées par
l’existence d’une diverticulose colique. L’isolement
de C difficile dans les selles de patients en institution
faisant l’objet d’une antibiothérapie, est associé à un
excès de mortalité à 12 mois (83 % de décès chez les
patients à coproculture positive contre 50 % chez les
patients non infectés).

[19]

L’âge est un facteur de risque majeur. La
prévalence du portage du C difficile ne semble pas
augmenter avec l’âge mais l’incidence des formes
symptomatiques est plus élevée entre 70 et 80 ans
(250 cas/106/an). D’autres facteurs favorisants
apparaissent : la durée de séjour en milieu
hospitalier ou en institution (1 % des malades
hospitalisés recevant une antibiothérapie
développent une infection à C difficile contre 1 à
3/100 000 traités en ville), la promiscuité, les
coprescriptions (atropiniques, neuroleptiques,
antiparkinsoniens, antiacides...), la nutrition entérale
et l’utilisation de sondes nasogastriques, ou encore
l’existence d’une incontinence fécale, de plaies de
pression, d’un syndrome démentiel ou d’une
dénutrition. L’acquisition de C difficile est complexe et
implique les porteurs asymptomatiques, le terrain, le
personnel soignant et le milieu de vie, rendant
compte de la survenue d’épidémies en milieu
hospitalier ou en institution. Les porteurs
asymptomatiques constituent un réservoir de
germes à la source de la dissémination du germe et
des spores dans l’environnement. De hauts niveaux
de colonisation sont maintenus en institution en
raison des admissions nouvelles en provenance du
milieu hospitalier. Le terrain intervient par la
prévalence élevée de la polypathologie, de la
dénutrition, de la polymédication et des facteurs de
contamination féco-orale (perte d’autonomie
psychique, incontinence sphinctérienne, sonde
nasogastrique...). Le personnel est un maillon de la
chaîne de contamination par l’intermédiaire du
contact direct avec les selles mais également à
travers les gestes pluriquotidiens tels que la prise de
température, l’examen clinique, l’alimentation. Le
port de gants, lors des contacts avec des patients
dans une chambre à plusieurs lits, favorise la
dissémination du germe. La contamination de
l’environnement est maximale en présence de
porteurs ayant des symptômes mais l’isolement
entérique n’est pas toujours réalisable en institution.

Particularités cliniques chez le sujet âgé [19]
Certaines formes cliniques et évolutives
inhabituelles de colite pseudomembraneuse se
rencontrent plus volontiers chez le sujet âgé, telles
que les formes fébriles, fulminantes, prolongées et
récurrentes. D’évolution insidieuse ou d’apparition
brutale, les formes fulminantes réalisent un tableau
de mégacôlon toxique (choc hypovolémique, fièvre,
iléus paralytique) et évoluent, en l’absence de
traitement rapide, vers une péritonite par
perforation. Les formes prolongées sont à l’origine
d’une hypoalbuminémie, d’une déshydratation et de
troubles hydroélectrolytiques. Dans les formes
récurrentes avec symptômes, les rechutes ne sont
pas liées au type de traitement de l’épisode initial,
surviennent parfois plusieurs semaines après son

Traitement
Deux antibiotiques peuvent être proposés :
métronidazole à la posologie de 250 mg quatre fois
par jour ou vancomycine à la posologie de 125 mg
quatre fois par jour par voie orale. Tout traitement
ralentisseur du transit doit être proscrit. La guérison
est obtenue dans 96 à 98 % des cas. La diarrhée
s’amende en général vers le quatrième ou
cinquième jour. Quinze jours de traitement sont
nécessaires. On observe 10 à 20 % de récurrences
cliniques dans les trois premières semaines ne
résultant pas toujours d’une résistance au traitement
utilisé. Le même antibiotique peut être réutilisé dans
ce cas. Des études semblent montrer une diminution
des récurrences cliniques en associant Saccharomyces boulardii à l’antibiotique prescrit en première
intention. L’adjonction de Saccharomyces boulardii à
la dose de 500 mg deux fois par jour, permettrait de
diminuer les rechutes après traitement des
récurrences. Dans l’éventualité d’une impossibilité
d’utilisation de la voie orale et notamment en cas de
mégacôlon toxique, la voie intraveineuse utilisant le
métronidazole sera préconisée à la posologie de
500 mg toutes les 6 heures. En cas de dilatation
colique majeure, un lavement intracolique de
vancomycine pourra être envisagé au cours d’une
coloscopie de décompression.

‚ Complications infectieuses
de la diverticulose colique
Problématique
La prévalence de la maladie diverticulaire est
estimée à plus de 50 % après 80 ans et pourrait
concerner jusqu’à 2/3 de la population de plus de 70
ans avec deux pics de fréquence : le premier entre
50 et 60 ans (un tiers des cas), le second après 80
ans (un quart des cas). L’évolution actuelle de la
démographie laisse entrevoir l’augmentation de la
pathologie diverticulaire [4] et de ses complications :
infectieuses (sigmoïdite diverticulaire, abcès
périsigmoïdien, péritonite généralisée, fistule interne
ou externe), hémorragiques, occlusives sur sténose
cicatricielle. La diverticulose sigmoïdienne se
complique de sigmoïdite diverticulaire dans 10 à
40 % des cas. Fréquemment paucisymptomatique,
la sigmoïdite diverticulaire est assez souvent
découverte tardivement. Principalement consécutive
à ses complications infectieuses, la mortalité de la
diverticulose est étroitement corrélée à l’âge :
inférieure à 0,5/100 000 avant 65 ans, égale à
30/100 000 chez la femme de plus de 80 ans.

Épidémiologie bactérienne
Elle est le plus souvent plurimicrobienne et
associe : entérobactéries (Escherichia coli surtout),
anaérobies (Bacteroïdes fragilis, Peptococcus,
Clostridies), voire des entérocoques (S fecalis le plus

7

souvent). La diffusion hématogène de ces bactéries
et la libération de toxines sont à l’origine de
défaillances multiviscérales.

Mesures thérapeutiques

¶ Sigmoïdites diverticulaires
– Alimentation parentérale exclusive.
– Sonde nasogastrique d’aspiration si syndrome
occlusif.
– Antibiothérapie parentérale orientée vers les
bactéries sus-citées, associant par exemple : C3G +
aminoside + métronidazole, amoxicilline-acide
clavulanique + aminoside + métronidazole, uréido
pénicilline + aminoside ou fluoroquinolone.
– Traitement chirurgical dont l’indication et les
modalités seront à discuter secondairement.

¶ Abcès périsigmoïdien
– Drainage chirurgical.
– Antibiothérapie selon les principes déjà cités.
– Résection sigmoïdienne secondaire.

¶ Fistule
– Résection chirurgicale.
– Antibiothérapie.

¶ Péritonites
– L’attitude chirurgicale est variable selon le
terrain et l’équipe chirurgicale.
– Le principe de l’antibiothérapie reste identique.



Infections ostéoarticulaires
non tuberculeuses
Le caractère de gravité des infections
ostéoarticulaires du sujet âgé tient au fait qu’elles
sont fréquemment à l’origine d’une aggravation du
statut fonctionnel quand elle ne mettent pas en jeu
le pronostic vital par une diffusion septicémique et
des localisations septiques à distance. Leur caractère
fréquemment paucisymptomatique rend compte
d’un délai d’instauration du traitement, parfois
retardé, pouvant favoriser le passage à la chronicité.

‚ Épidémiologie bactérienne
Staphylocoque aureus est au premier rang des
causes de spondylodiscites non tuberculeuses qui
surviennent préférentiellement après 60 ans [26]. Les
bacilles à Gram négatif occupent le deuxième rang
avec par ordre de fréquence décroissante :
Escherichia oli, Pseudomonas, Proteus, Serratia,
Salmonella, Klebsiella et Enterobacter. Ces
spondylodiscites se localisent dans plus de la moitié
des cas à l’étage lombaire, et sont le plus souvent
consécutives à une dissémination hématogène à
partir d’une infection cutanée ou urinaire. Les
ostéoarthrites infectieuses périphériques affectent
préférentiellement le genou (42 à 45 %), la hanche
(14 à 36 %), le poignet (17 %) et l’épaule (11 %). Les
lésions arthrosiques et de polyarthrite rhumatoïde
sont reconnues comme facteurs favorisants de
greffe bactérienne. Staphylococcus aureus est le
premier germe en cause devant les bacilles à Gram
négatif dominés par Escherichia coli et
Pseudomonas.

5-0200 - Antibiotiques chez le sujet âgé

‚ Critères pharmacocinétiques
et microbiologiques
L’antibiothérapie doit couvrir le spectre des
germes en cause et assurer une bonne diffusion
osseuse, tenant compte des caractéristiques
pharmacocinétiques de la personne âgée. Ce choix
se portera donc préférentiellement vers les
pénicillines du groupe M, les céphalosporines de
troisième génération injectables, la fosfomycine, les
aminosides, la pristinamycine, les quinolones de
nouvelle génération et la rifampicine.

‚ Recommandations thérapeutiques
La nécessité d’une double antibiothérapie
parentérale, couplée à un lavage et drainage
articulaires, impose une hospitalisation. Les
infections à staphylocoque doré et staphylocoque
coagulase négative méticillinosensible relèvent
d’une association pénicilline M-aminoside,
céfazoline-aminoside, pénicilline M-rifampicine ou
fluoroquinolone-rifampicine. Les infections
ostéoarticulaires à staphylocoque doré et
staphylocoque coagulase négative méticillinorésistant devront faire recourir à l’association

vancomycine-acide fusidique ou céfotaximefosfomycine avec relais oral par pristinamycinerifampicine. La troisième conférence de consensus
en thérapeutique anti-infectieuse [8] recommande
l’association céphalosporine de troisième
génération-aminoside ou céphalosporine de
troisième génération-fluoroquinolone dans les
infections ostéoarticulaires à cocci ou bacilles à Gram
négatif (sauf Pseudomonas) et l’association
ceftazidime-aminoside ou aztréonam ou
ceftazidime-fluoroquinolone dans les infections à
Pseudomonas aeruginosa.

Claude Jeandel : Professeur de médecine interne et de gérontologie.
Hubert Blain : Assistant chef de clinique.
Service de médecine interne B, CHU de Nancy-Brabois, 54500 Vandœuvre-Les-Nancy, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : C Jeandel et H Blain. Antibiotiques chez le sujet âgé.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0200, 1998, 8 p

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8

5-0180

5-0180

Encyclopédie Pratique de Médecine

Antibiotiques et reins
H Mommeja-Marin, F Martinez

L

a toxicité rénale des antibiotiques est observée surtout avec les aminosides. Les traitements courts, le respect
des doses ont réduit son risque.

© Elsevier, Paris.



Introduction
En cas d’insuffisance rénale, il faut adapter les
doses de certains antibiotiques, pour éviter
l’expression de leurs effets secondaires et ou le
risque d’interaction médicamenteux.



Néphrotoxicité des antibiotiques
Elle est largement dominée par la toxicité rénale
des aminoglycosides, qui reste une des premières
causes d’insuffisance rénale aiguë iatrogène.

‚ Aminoglycosides
Généralités
Les aminoglycosides ont tous une néphrotoxicité
directe par concentration dans le cortex rénal. Ils
induisent des lésions de nécrose des cellules
tubulaires proximales. Cette toxicité se manifeste
essentiellement par la survenue 5 à 10 jours après le
début du traitement, d’une insuffisance rénale
organique, le plus souvent à diurèse conservée.
Quand elle complique une insuffisance rénale
préexistante, cette néphrotoxicité n’est parfois que
partiellement réversible. Cette toxicité est dose
dépendante. Une bonne adaptation posologique, et
le maintien des concentrations sériques dans les
fourchettes thérapeutiques sont toujours
nécessaires. En revanche, elles n’excluent pas la
possibilité de survenue d’un accident de
néphrotoxicité.

© Elsevier, Paris

Facteurs prédisposants
Ce sont des situations essentielles à connaître car
le risque de néphrotoxicité des aminosides est très
nettement majoré en leur présence. Dans certaines
conditions d’insuffisance rénale ou de cirrhose, le
recours aux aminosides ne doit être envisagé que
dans des situations exceptionnelles, quand il n’existe
pas d’alternative thérapeutique satisfaisante.

Facteurs pouvant majorer la toxicité
rénale des aminoglycosides
✔ administration inadaptée : trop
prolongée ou à des doses trop
fortes ;
✔ insuffisance rénale préexistante
même mineure ;
✔ néphropathie chronique même sans
insuffisance rénale ;
✔ âge avancé ou prématurité ;
✔ cirrhose hépatique ;
✔ déshydratation ;
✔ diabète mal équilibré ;
✔ association à des traitements
pouvant altérer la fonction rénale :
diurétiques, produits de contrastes
iodés, amphotéricine B, ciclosporine,
cisplatine, vancomycine.
Prévention de la néphrotoxicité
Sauf cas rares, les aminosides doivent être
utilisées de façon brève, moins de 8 jours sans
dépasser les posologies recommandées dans le
Vidal. Il est nécessaire de connaître la fonction rénale
en particulier l’estimation de la clairance de la
créatinine avant toute prescription, cf « Posologie des
antibiotiques en cas d’insuffisance rénale ».

‚ Bêtalactamines
Pénicillines
La néphrotoxicité des pénicillines (groupes G, V, A,
M, uréidopénicillines et carboxipénicillines) est rare et
généralement non prévisible. Si l’on excepte la
méticilline, on peut même dire qu’elle est
exceptionnelle. Quand elle survient, cette
néphrotoxicité résulte d’un accident immunoallergique touchant l’interstitium rénal (néphrite
interstitielle aiguë). Les signes rénaux associent de
façon variable hématurie micro- ou macroscopique,
protéinurie et augmentation de la créatinine. Des
signes généraux sont possibles : fièvre, arthralgies,
éruption cutanée. Biologiquement, outre la

1

dysfonction rénale, on peut constater une
hyperéosinophilie, une cytolyse hépatique, une
éosinophilurie. Si un accident de ce type survient, il
est recommandé de consulter un néphrologue.
L’intérêt d’un traitement par corticoïdes n’est pas
démontré. Sauf exception, ce type d’accident doit
faire renoncer à l’utilisation ultérieure de l’ensemble
des bêtalactamines car des réactions croisées sont
possibles.

Céphalosporines
Quand elles étaient administrées à fortes doses, la
céfaloridine et la céfalotine (céphalosporines de
première génération) ont été rendues responsables
d’accidents de nécroses tubulaires. Pour les autres
céphalosporines, la toxicité rénale, de type
immunoallergique, est très rare (cf « Les pénicillines »).

‚ Vancomycine et téicoplanine
Ces médicaments possèdent un faible potentiel
néphrotoxique. La néphrotoxicité est plus fréquente
chez l’insuffisant rénal, si un autre médicament
néphrotoxique est administré simultanément ou en
cas de posologie excessive. Une adaptation
posologique, aidée par la surveillance des
concentrations plasmatiques, est indispensable en
cas d’altération même modérée de la fonction
rénale.

‚ Sulfamides
Les sulfamides peuvent induire, de façon rare, des
accidents rénaux immunoallergiques. La sulfadiazine
peut entraîner la formation de cristaux
médicamenteux dans les tubules rénaux. La
précipitation de ces cristaux peut induire une
obstruction tubulaire ou la formation d’une véritable
lithiase médicamenteuse. Une hydratation
abondante (supérieure à 2 000 mL/j) et alcaline (eau
de Vichy ou gélules de bicarbonate) favorise la
solubilité des cristaux de cette molécule dans les
urines.

‚ Autres antibiotiques
De rares cas de néphrites interstitielles aiguës ont
été rapportés avec la rifampicine, l’érythromycine,
les fluoroquinolones.

5-0180 - Antibiotiques et reins



Posologie des antibiotiques en
cas d’insuffisance rénale
Généralités
De très nombreux antibiotiques sont éliminés
par voie rénale. L’adaptation de la posologie
des antibiotiques au niveau de fonction rénale
permet d’éviter des accidents de néphrotoxicité,
mais aussi des effets secondaires extrarénaux. A`
côté de leur potentiel néphrotoxique, les aminosides, la vancomycine et la téicoplanine font
courir un risque de toxicité cochléovestibulaire,
qui est nettement majoré en cas d’insuffisance
rénale. Les pénicillines à fortes doses, les
fluoroquinolones, l’éthambutol, la nitrofurantoïne, l’acide nalidixique, la colistine, l’isoniagide
Rimifon® comportent un risque de toxicité
neurologique centrale ou périphérique selon les
cas.
Schématiquement, l’adaptation posologique
peut être obtenue en réduisant la dose unitaire
et en gardant le même intervalle entre les
administrations ou en espaçant les intervalles
d’administration et en gardant les mêmes doses
unitaires. Pour un antibiotique devant maintenir
pendant un temps suffisant une concentration
sanguine supérieure à la concentration
minimale inhibitrice du germe, il est souvent
préférable de conserver les intervalles habituels
et de réduire la dose unitaire (bêtalactamines en
général). Pour d’autres antibiotiques
(aminosides, fluoroquinolones), il semble plus

intéressant d’espacer les administrations (parfois
de façon importante) en gardant la dose
unitaire. Dans tous les cas il est essentiel d’être
en accord avec les recommandations fournies
dans le dictionnaire Vidal.

Comment estimer la fonction rénale
Il ne faut pas méconnaître une insuffisance
rénale avant de débuter certains antibiotiques.
Le risque d’insuffisance rénale est possible dans
de nombreuses situations pathologiques
(patients âgés, hypertendus, insuffisants
cardiaques, diabétiques, cirrhotiques...). Souvent,
la seule mesure de la créatinine plasmatique
reflète mal le niveau réel de la fonction rénale. Il
faut préférer la clairance de la créatinine,
estimée à partir de la formule de Cockroft et
Gault.

Formule de Cockroft et Gault pour
estimer la clairance de la Ccr
(créatinine)
Hommes :
Ccr (mL/min) = [140 - âge (ans)]
x poids (kg) x 1,23 / créatininémie
(µmol/L)
Femmes :
Ccr (mL/min) = [140 - âge (ans)]
x poids (kg) x 1,05 / créatininémie
(µmol/L)

Quelques règles générales d’utilisation des
antibiotiques chez l’insuffisant rénal
■ La prescription d’un antibiotique, quel qu’il soit,
chez un patient dialysé, transplanté ou ayant une
clairance de la créatinine inférieure à 15 mL/min doit
être effectuée en accord avec l’avis du spécialiste
(néphrologue ou réanimateur).
La céfalotine et la céfaloridine, la colistine, l’acide
nalidixique, la nitrofurantoïne, les tétracyclines (sauf
doxycycline et minocycline) sont à proscrire en cas
d’insuffisance rénale (même modérée)
■ Les aminoglycosides, la vancomycine, la
téicoplanine ne seront utilisés chez l’insuffisant
rénal qu’en l’absence d’alternative thérapeutique. Ils seront alors utilisés en suivant les
recommandations du dictionnaire Vidal,
l’adaptation posologique étant nécessaire dès la
moindre réduction de fonction rénale. Au
troisième jour, il faudra vérifier que le taux
résiduel est en dessous du seuil toxique.
Pendant le traitement, la surveillance de la
fonction rénale (créatinine) est nécessaire.
■ Pour les pénicillines en général, les
fluoroquinolones, le cotrimoxazole : l’adaptation des
doses n’est nécessaire que si la clairance de la
créatinine est inférieure à 30 mL/min (les
recommandations à suivre sont celles du
dictionnaire Vidal).
■ Les macrolides et les synergistines, la
doxycycline et la minocycline, la rifampicine, le
métronidazole sont utilisables sans réduction de
dose.

Hervé Mommeja-Marin : Interne des hôpitaux de Paris.
Frank Martinez : Ancien chef de clinique-assistant.
Service de néphrologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 75651 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : H Mommeja-Marin et F Martinez. Antibiotiques et reins.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0180, 1998, 2 p

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2

5-0220

5-0220

Encyclopédie Pratique de Médecine

Antifongiques
K Chemlal, P Yeni

L

e traitement initial des mycoses profondes est institué dans l’immense majorité des cas en milieu hospitalier en
raison, d’une part de la gravité de ces infections et d’autre part, de la toxicité de certaines molécules
antifongiques lorsqu’elles sont administrées par voie parentérale. Si un traitement prolongé est nécessaire, la qualité
de la prise en charge ultérieure est le meilleur garant d’un traitement optimal. A` ce titre, le rôle du médecin praticien
devient alors essentiel. Ces molécules, également disponibles sous d’autres formes galéniques, sont par ailleurs
largement employées en médecine de ville dans le traitement des mycoses superficielles.

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Antifongiques utilisés
dans les mycoses superficielles
‚ Molécules disponibles per os
Les mycoses superficielles peu graves mais
invalidantes, sont fréquentes et représentées par les
dermatophytes, l’agent du pityriasis versicolor et les
candidoses (essentiellement Candida albicans).
Les dermatophytes sont des champignons
filamenteux ayant une affinité particulière pour la
kératine de la peau et des phanères de l’homme et
des animaux, sans aucune affinité pour les
muqueuses et les viscères profonds. Les agents
responsables des dermatophytoses appartiennent
aux genre Microsporum, Epidermophyton et
Trichosporon qui possèdent des caractéristiques
morphologiques en culture permettant de les
différencier. Les aspects cliniques induits par ces
champignons sont multiples et varient en fonction
de leur localisations ; la peau glabre (herpès circiné),
les plis (eczéma marginé de Hébra), les poils (sycosis
et folliculite), les cheveux (teigne et favus) et les
ongles (onychomycoses).

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Griséofulvine
La griséofulvine (Griséfulinet, Fulcine Fortet) est
un antifongique fongistatique dont le spectre
d’activité est strictement limité aux dermatophytes.
Elle est inactive sur Candida et l’agent du pityriasis
versicolor. Cet antifongique est bien absorbé après
administration orale et est métabolisé au niveau
hépatique en un substrat inactif. La liaison aux
protéines plasmatiques est forte, de l’ordre de 80 %.
Il est éliminé principalement dans les fécès. Les
interactions médicamenteuses sont importantes à
connaître. La griséofulvine diminue l’efficacité
contraceptive des œstroprogestatifs oraux (nécessité
d’une contraception mécanique associée) et
augmente le catabolisme des anticoagulants oraux
(adaptation de la posologie). Elle induit une baisse du
taux circulant de ciclosporine. Les effets secondaires

principaux sont mineurs et régressent à l’arrêt du
traitement (céphalées, troubles digestifs,
photosensibilisation, effet antabuse). L’hémogramme doit être surveillé lors des traitements de
longue durée en raison de la possible survenue
d’une leucopénie ou d’une anémie. Des hépatites
cholestatiques ont été rapportées. La griséofulvine
est disponible en comprimés et en pommade. Il n’y a
pas de forme injectable. La posologie usuelle est de
10 à 20 mg/kg/j. La durée du traitement varie en
fonction de la pathologie, de 2 à 4 semaines dans les
lésions de la peau glabre à 3 à 6-12 mois dans les
lésions du cuir chevelu et des ongles.

Terbinafine
La terbinafine (Lamisilt) appartient à la classe des
allylamines. Le mécanisme d’action de ce nouvel
antifongique est proche de celui des dérivés
imidazolés car il agit en inhibant la synthèse de
l’ergostérol par une voie enzymatique indépendante
du cytochrome P450. La terbinafine esr fongicide
vis- à-vis des dermatophytes et fongistatique vis-à-vis
de C albicans. L’absorption du produit est bonne (pic
sérique obtenu 1heure après ingestion), la liaison
aux protéines plasmatique forte (> 70 %) et
l’élimination essentiellement urinaire. La forme orale
est inactive dans le pityriasis versicolor. La
terbinafine est contre-indiquée en cas d’insuffisance
rénale ou hépatique sévère. En raison d’un passage
dans le lait maternel, la terbinafine ne doit pas être
prescrite au cours de l’allaitement. Les effets
secondaires les plus fréquents sont digestifs
(nausées, anorexie, perte du gout). Les éruptions
urticariennes ne sont pas rares et des toxidermies
sévères (syndrome de Lyell, pustulose aiguë
exanthématique généralisée) ont été rapportées.
Des leuconeutropénies et des hépatites
cholestatiques sont également décrites. La
terbinafine est disponible en comprimés (dosés à
250 mg) et indiquée essentiellement dans les
dermatophytoses très étendues ou résistantes aux

1

traitement locaux et dans les onychomycoses après
prélèvements mycologiques. La posologie usuelle
est de 250 mg/j.
Les formes topiques (Lamisilt 1 % crème) sont
utilisées dans les dermatophytoses, les candidoses
cutanées et dans le pityriasis versicolor. Il n’y a pas
de forme injectable.

Kétoconazole
Le kétoconazole (Nizoralt) est indiqué dans les
mycoses superficielles extrêmement étendues ou
résistantes aux antifongiques locaux après
prélévements mycologiques. Dans les onychomycoses, le Nizoralt à la posologie de 200 à 400 mg/j
est efficace mais la tolérance du traitement doit être
surveillée.

Itraconazole et fluconazole
Bien que ces deux molécules soient efficaces dans
le traitement des onychomycoses grâce à une
diffusion particulièrement rapide dans la tablette
unguéale, elles ne sont pas utilisées dans cette
indication.

‚ Formes topiques
Polyéniques (tableau I)
Les polyéniques à usage topique sont utilisés
essentiellement dans les candidoses oropharyngées
et les vaginites à Candida.

Imidazolés (tableau II)
Les dérivés imidazolés en forme topique sont
utilisés dans les dermatophyties de la peau glabre,
les teignes du cuir chevelu, les folliculites
trichophytiques et les sycosis de la barbe, les
intertrigos des grands plis et des espaces interdigitaux et les candidoses cutanéomuqueuses et
génitales. De nombreuses spécialités sont
commercialisées mais leur efficacité et leur tolérance
sont équivalentes.

5-0220 - Antifongiques

rénale peuvent être prévenues ou tout du moins
diminuées par le respect de certaines règles simples
de prescriptions.

Tableau I. – Polyéniques locaux.
DCI

Nom commercial

Amphotéricine B

Fungizonet

Nystatine

Mycostatinet

Présentation

Indications

Comprimé gynécologique,
suspension capsule, lotion,
pommade
Comprimé gynécologique,
pommade, dragées

Candidoses oropharyngées et génitales

Tableau II. – Principaux imidazolés locaux (liste non exaustive).
DCI

Nom commercial

Présentation

Bifonazole
Butoconazole
E´conazole
Clotrinazole
Isoconazole
Kétoconazole

Amycort
Gynomyct
Pévarylt,
Gynopévarylt
Trimystent
Fazolt
Kétodermt

Miconazole

Daktarint

Sulconazole

Mykt 1 %

Crème, solution
Ovule
Lait, crème, spray
Ovule
Crème
Crème, ovule
Crème,
shampoing monodose
Comprimé, lotion, poudre,
gel, ovule
crème, solution

Amorolfine et ciclopiroxolamine
L’amorolfine (Locérylt) est disponible en vernis et
utilisée dans les onychomycoses. La ciclopiroxolamine (Mycostert) est disponible en vernis, en
crème (1 %) et en solution (1 %). Elle est utilisée dans
les dermatophytoses des plis et des ongles.

Sulfure de sélénium
Le sulfure de sélénium (Selsunt) a un spectre
étroit, actif sur Pitiyrosporon orbiculare, agent du
pityriasis versicolor. Avant la mise à disposition des
topiques imidazolés, il était utilisé dans les dermites
séborrhéiques du cuir chevelu. L’acceptance
médiocre de ce produit fait qu’il n’est plus guère
utilisé.



Antifongiques utilisés
dans les mycoses profondes
Les infections fongiques systémiques sont des
infections sévères dont l’évolution sans traitement
est mortelle. Elles surviennent essentiellement chez
des patients immunodéprimés. L’incidence de ces
infections est en augmentation ces dernières
années, du fait d’un accroissement des
thérapeutiques immunosuppressives utilisées dans
les cancers solides et les hémopathies, et au cours
des greffes d’organes ou de moelle osseuse. Chez les
patients infectés par le virus de l’immunodépression
humaine (VIH), l’émergence de mycoses rares, le plus
souvent importées, pose dans un certain nombre de
cas des problèmes thérapeutiques difficiles.
Certaines particularités des traitements
antifongiques méritent d’être soulignées :
– le choix en matière de molécules est assez
restreint ;
– certaines d’entre elles sont de maniement
difficile et sont mal tolérées ;
– l’interprétation de l’antifongigramme est
difficile car la corrélation sensibilité in vitro et
efficacité clinique n’est pas claire.

Indications

Candidoses et autres
lévuroses
Dermatophytes
Mycoses à champignons
filamenteux

‚ Amphotéricine B
Mécanismes d’action
L’amphotéricine B (Fungizonet) a longtemps été
le seul antifongique majeur utilisé dans le traitement
des mycoses profondes. Cette molécule est un
polyénique dont le mécanisme d’action, assez
complexe, n’est pas totalement élucidé. L’ergostérol
est le principal constituant membranaire des cellules
fongiques alors que les lipides membranaires des
mammifères sont essentiellement composés de
cholestérol. L’amphotéricine B (AmB) possède une
affinité élevée pour l’ergostérol membranaire des
cellules fongiques et s’insère dans la membrane
cellulaire. Cette interaction est responsable d’un
déséquilibre ionique au sein de la cellule provoquant
des troubles de la perméabilité, une accumulation de
radicaux toxiques et une fuite ionique aboutissant à
la mort cellulaire. L’affinité non négligeable de l’AmB
pour le cholestérol membranaire des cellules des
mammifères explique sa toxicité chez l’homme.

Effets secondaires et toxicité de l’AmB
(tableau III)
La toxicité rénale de l’AmB est constante,
réversible à l’arrêt du traitement et passe par
différents mécanismes. La toxicité hématologique est
plus rare. L’intolérance immédiate lors de
l’administration d’AmB se traduit par la survenue de
frissons et de fièvre pendant la perfusion, ou dans les
heures qui suivent, chez plus de la moitié des
patients traités et représente une complication très
invalidante qui peut parfois conduire à l’arrêt du
traitement. Cette intolérance immédiate et la toxicité

Règles d’utilisation de l’AmB
Pour prévenir l’intolérance immédiate
✔ Corticoïdes : 0,5 mg/kg IV avant la
mise en place de la perfusion.
✔ Paracétamol : 500 mg à 1g avant la
mise en place de la perfusion.
Pour atténuer la toxicité rénale
✔ Hydratation suffisante au sérum
physiologique.
✔ Apport de potassium et de
magnésium
Règles de prescription de l’AmB
✔ Administration dans du glucosé à
5 %.
✔ Dose test de 1mg IV (choc
anaphylactique possible mais
exceptionnel).
✔ Posologie rapidement progressive
(pleine dose en 3 jours dans les
infections graves).
✔ Posologie usuelle : 0,7-1 mg/kg/j en
perfusion de 4 à 6 heures.
✔ Surveillance quotidienne de la
fonction rénale et de la diurèse.
✔ Surveillance quotidienne du site
d’injection (risque de
thrombophlébite locale).
✔ Attention aux facteurs
néphrotoxiques associés,
médicamenteux (AINS, diurétiques)
et radiologiques (contraste iodé).
Indications
L’AmB, malgré sa toxicité, est très largement
prescrite car elle reste l’antifongique de référence
dans un grand nombre d’infections en particulier au
stade initial du traitement d’une l’infection sévère.
Elle est indiquée dans :
– le traitement des septicémies à Candida des
patients neutropéniques ;
– le traitement des infections profondes à
Candida (endocardite, ostéite, endophtalmie) ;
– le traitement initial des aspergilloses invasives ;
– le traitement initial des infections à
cryptocoque ;
– le traitement initial des formes graves des
infections à Histoplasma capsulatum ;
– le traitement des infections à Penicillium
marneffei ;

Tableau III. – Toxicité de l’amphotéricine B.
Toxicité

Mécanismes

Conséquences

Glomérulaire
Tubulaire
Immédiate
Hématologique

Vasoconstriction artérielle
Toxicité directe
Libération des cytokines ?
Baisse de l’érythropoïétine

↓ Filtration glomérulaire
Acidose tubulaire distale
Fièvre, frissons
Baisse de l’hématocrite

2

Antifongiques - 5-0220

ou IV. Ce sont ces dernières que nous détaillerons
dans le chapitre suivant. Le tableau V résume les
principales caractéristiques pharmacocinétiques des
azolés actuellement utilisés.

Tableau IV. – Amphotéricine B et formulations lipidiques. Données comparatives de toxicité et de
coût.
Toxicité*

Coût**

Nom
commercial

Posologie
(mg/kg/j)

Immédiate

Rénale

FF

Miconazole

AmB

Fungizonet

0,6-1

-

-

20

ABCD

Amphocilt

1-4



↓↓

ND

ABLC

Abelcett

1-5

↓↓

↓↓

500

AmBliposomale

AmBisomet

1-5

↓↓↓

↓↓

1500

AmBIntralipidet

-

1-3

↓↓



50

Le miconazole (Daktarint) a été le premier azolé
disponible par voie IV. L’absorption est médiocre et
varie en fonction des patients. L’intolérance digestive
est fréquente lorsqu’il est administré per os. En fait,
les indications du traitement injectable sont
restreintes depuis la mise à disposition d’azolés
mieux tolérés et mieux absorbés. Elle peut être utile
en dernier recours dans les infections à
Scedosporium sp.

Molécule

* Par rapport à la Fungizonet ; ** Pour 50 mg de produit (prix approximatif) ; AmB : amphotéricine B.

Kétoconazole
– le traitement des infections à Fusarium sp en
sachant que le pronostic est lié à la restauration
hématologique ;
– le traitement des leishmanioses viscérales ;
– les formes sévères des infections à
Sporotrichum schenkii (sporotrichose) ;
– le traitement d’entretien des infections à
cryptoccoques des patients infectés par le VIH (si le
fluconazole n’est pas disponible ou contre-indiqué) à
la dose de 1mg/kg/semaine ;
– en traitement empirique des patients neutropéniques restant fébriles sous une antibiothérapie à
large spectre (incluant la vancomycine).

surdosage éventuel. En effet, les pancytopénies
surviennent le plus souvent lorsque les taux sériques
sont supérieurs 100 µg/mL. Le dosage est effectué 2
heures après l’administration du produit (pic) et juste
avant l’administration suivante (résiduelle). Lors de
l’administration concommitante d’AmB, la baisse de
l a fi l t r a t i o n g l o m é r u l a i r e p e u t f a v o r i s e r
l’accumulation de fluorocytosine et majorer ainsi sa
toxicité. Les autres effets secondaires sont
essentiellement d’ordre digestif (diarrhées) ou
cutanées (éruption). La posologie est de 150mg/kg/j
répartie en trois prises. La fluorocytosine est
disponible par voie intraveineuse (IV) et per os.

Nouvelles formes galéniques d’AmB

Indications

La mise au point de nouvelles formulations
d’AmB (tableau IV) a pour but essentiel de diminuer
l’intolérance immédiate et la toxicité rénale de cette
molécule. La vectorisation dans les liposomes
permet d’améliorer l’index thérapeutique de l’AmB
en diminuant sa toxicité tout en maintenant une
efficacité identique. Seule l’ a m p h o t e r i c i n
B-lipid-complex (ABLC), Abelcett, a l’autorisation de
mise sur le marché (AMM) en France chez des
patients dont l’infection justifie un traitement par
l’AmB et alors que celle-ci est contre-indiquée ou
n’est plus tolérée (apparition d’une insuffisance
rénale par exemple). La place de l’AmB dans
l’Intralipidet mérite d’être précisée car si elle a
l’avantage d’un faible coût, la néphrotoxicité ne
semble que partiellement réduite.
Les doses utilisées de ces nouvelles formulations
sont supérieures à celle de l’AmB classique (de l’ordre
de 3-5 mg/kg/j) et les taux de guérison sont
superposables.

La flucytosine ne s’administre pas en monothérapie en raison du risque d’émergence de
résistance secondaire. En association avec l’AmB elle
est utilisée dans les infections à cryptocoque et les
septicémies à Candida (lorsque la souche est
sensible).

Le kétoconazole (Nizoralt) a été le premier azolé
bien absorbé après administration orale. Les effets
secondaires sont peu marqués et rares. Les troubles
digestifs imposent rarement l’arrêt du traitement. La
toxicité hépatique est la plus relevante cliniquement
se traduisant par une cytolyse modérée, le plus
souvent asymptomatique, touchant moins de 10 %
des patients. Des cas d’hépatites mortelles ayant été
rapportées, il convient d’arrêter le traitement lorsque
les enzymes hépatiques sont supérieures à trois fois
la normale. L’interférence hormonale observée avec
le kétoconazole concerne essentiellement la
testostérone et le cortisol et consiste en une chute
transitoire de la testostéronémie et une chute du
cortisol sanguin. Chez l’homme, diminution de la
libido, impuissance, oligospermie et gynécomastie
ont été rapportées au cours de traitement. Ces effets
secondaires sont réversibles à l’arrêt du traitement.
Enfin, le kétoconazole est contre-indiqué chez la
femme enceinte.

¶ Indications
Elles sont limitées aux mycoses rares comme les
infections à Scedosporium sp et les basidiobolomycoses. Le kétoconazole est efficace dans les
infections profondes à Malassezia furfur (agent du
pytiriasis versicolor). Efficace également sur
Histoplasma et Blastomyces, le kétoconazole est
délaissé au profit de l’itraconazole.

‚ Azolés (tableaux V, VI, VII, VIII)
Généralités
Les dérivés azolés ont en commun le même
mécanisme d’action. Ils agissent sur le cytochrome
P450 des mitochondries, indispensable à la
transformation du lanostérol en ergostérol, principal
constituant des membranes fongiques. Cette
modification des constituants lipidiques
membranaires conduit à la mort cellulaire. De plus,
ils inhibent la respiration endogène et la
transformation levure- forme filamenteuse. Il existe
un grand nombre de dérivés à usage topique et un
nombre plus restreint de molécules utilisables per os

Fluconazole
Le fluconazole (Triflucant) est un bis-triazolé
hydrosoluble et donc administrable par voie
veineuse. Son absorption est bonne, proche de
95 %. C’est une molécule très bien tolérée. Ses effets
secondaires sont mineurs et essentiellement d’ordre

‚ Flucytosine
Mécanismes d’action
La fluorocytosine (Ancotilt), après transformation
par une enzyme spécifique du champignon,
provoque la mort cellulaire à la fois par le biais de
son incorporation dans l’ARN cellulaire et par une
inhibition de la synthèse d’ADN.

Effets secondaires et toxicité
La toxicité essentielle de la flucytosine est
hématologique et corrélée à l’existence d’un

Tableau V. – Pharmacocinétique des azolés.
Molécule

Miconazole

Kétoconazole

Fluconazole

Itraconazole

Nom commercial
Absorption
digestive (%)
Liaison
protéique (%)
1/2 vie (heures)
Concentration
LCR/sérum (%)
Excrétion urinaire

Daktarint
faible

Nizoralt
variable

Triflucant
> 85

Sporanoxt
variable

98,5
0,5

99
8

11
25

99
20

<10
faible

<10
faible

60-80
forte

<10
faible

3

5-0220 - Antifongiques

Tableau VI. – Spectre d’action des dérivès imidazolés.
Kétoconazole

Habituellement sensibles

C albicans et non
albicans
P brasilensis
H capsulatum
B meristoporus*
Scedosporium
B dermatidis
P orbiculare

Fluconazole

Itraconazole

C albicans
C tropicalis
C parapsilosis
C neoformans
C imitis
B dermatidis
H capsulatum
S schenckii
P orbiculare

C albicans
C tropicalis
C parapsilosis
C neoformans
Aspergillus sp
C imitis
B dermatidis
H capsulatum
S schenckii

Fusarium sp ?

*

Inconstamment sensibles

C glabrata

C glabrata

Résistants

Aspergillus sp
Mucorales

C krusei
Aspergillus sp
Mucorales sp

Fusarium sp
Scedosporium
Mucorales
C glabrata

Agent de la basidiobolomycose.

Tableau VII. – Dérivés azolés : présentation, posologie.
Molécules

Nom commercial

Présentation

Posologie

Miconazole
Kétoconazole

Daktarint
Nizoralt

0,6-3,6 g/24 h
100-800 mg/24 h

Fluconazole

Triflucant

Itraconazole

Sporanoxt

Amp 200 mg
Cp 200 mg suspension
(1 mg/goutte)
Gélules 50, 100, 200 mg
Amp 200 mg
Gélules 100 mg
Solution orale

100-400 mg/24 h

Molécules

Effets secondaires

Interactions médicamenteuses

Miconazole (Daktarint)

Digestifs, cutanés, neuropsychiques, thrombopénie, hypercholesterolémie, collapsus cardiovasculaire

AVK, sulfamides (1)

Kétoconazole (Nizoralt)

Digestifs, cutanés
toxicité hépatique
interférences hormonales avec la
testostérone et le cortisol, ↓ libido,
gynécomastie,

alcalins gastriques et antisécrétoires(2), rifampicine(3), ciclosporine(4), astémizole, terfénadine(5),
antiprotéases(6)

Fluconazole (Triflucant)

Digestifs, cutanés, céphalées, hépatite biologique

phénytoïne(7), sulfamide (rare),
rifampicine, ciclosporine (rare),
antihistaminique, cisapride(5), antiprotéases(6)

Itraconazole (Sporanoxt)

Digestifs, cutanés, céphalées, hépatite biologique, hypokaliémie,
HTA, œdèmes, impuissance

phénytoïne, sulfamide (rare), rifampicine(2), ciclosporine (rare),
antihistaminique, cisapride(5),
antiprotéases(6)

(1) Potentialisation des AVK et sulfamides, (2) diminue l’absorption du kétoconazole, (3) Effondrement des taux sériques des azolés, (4) Élévation des taux
sériques de ciclosporine, (5) Risque de torsade de pointe, (6) les taux sériques des imidazolés et des antiprotéases (sauf Saquinavir) doivent être surveillés,
(7) Augmentation des taux sériques de phénytoïnes.

¶ Indications
Le fluconazole est indiqué dans :
– le traitement initial des septicémies à Candida
du sujet non granulopénique ;

Le traitement d’entretien des cryptococcoses des
patients infectés par le VIH (200 mg/J).
Le traitement des coccidioïdomycoses soit en
relais de l’AmB (200 à 400 mg/j), soit en traitement
initial dans les formes peu sévères (800mg/j).
En association avec l’Am B dans le traitement
initial des infections à Trichosporon des patients
infectés par le VIH, puis en monothérapie en
traitement d’entretien.

Itraconazole
L’itraconazole (Sporanoxt) est le plus récent azolé
mis sur le marché. Il n’est disponible que par voie
orale. Son absorption est variable selon les sujets,
favorisée par la prise concommitante d’aliments. La
prise d’antiacide concommitante entraîne une baisse
de l’absorption de l’itraconazole. Les taux sériques
doivent être surveillés (pic 3 à 4 heures après la
prise). Les gélules ne peuvent être ouvertes et ne
sont pas administrables dans une sonde
nasogastrique.

100-800 mg/24 h

Tableau VIII. – Dérivés azolés : effets secondaires, interactions médicamenteuses.

digestif. L’interruption du traitement en raison
d’effets indésirables ne s’observe que chez 1 à 2 %
des patients environ.

En relais de l’Am B dans le traitement des
infections à cryptocoque des patients immunodéprimés ou non (400 mg/j pendant 8 semaines).

– le traitement des infections urinaires (y compris
les prostatites) à Candida ;
– le traitement des candidoses hépatospléniques
(200 à 400 mg/j pendant au moins 6 mois), soit en
traitement initial, soit en relais de l’AmB ;
– le traitement des candidoses oropharyngées
ou œsophagiennes des patients immunodéprimés
(100 mg/j pendant 15 jours).

4

Indications
L’itraconazole est utilisé dans :
– les aspergilloses invasives des sujets infectés
par le VIH ou non (400 mg/j) en relais de l’Am B ;
– le traitement initial des histoplasmoses peu
sévères (400 mg/j pendant 3 mois puis à demi-dose
pendant au moins 1 an), et en relais de l’Am B dans
les formes graves. Chez les patients infectés par le
VIH, l’itraconazole doit être administrée à vie ;
– les candidoses oropharyngées et/ou œsophagiennes résistantes au fluconazole (l’itraconazole est
administrée en solution) ;
– les sporotrichoses cutanées (200-400 mg/j
pendant 4 semaines) ou ostéoarticulaires (dose
identique pendant 1 à 2 ans).



Conclusion

Les infections fongiques profondes sont des
maladies rares et graves de pronostic redoutable qui
peuvent nécessiter l’utilisation de molécules
potentiellement toxiques. Le respect de quelques
règles simples de prescription permet de réduire leur
toxicité.
Les infections fongiques superficielles, fréquentes
et bénignes, posent peu de problèmes thérapeutiques car les antifongiques en topique sont efficaces
et bien tolérées. En revanche, la mise en place d’un
traitement par voie générale (donc source d’effets
secondaires) dans ce type d’indication doit être
soigneusement discutée.

Antifongiques - 5-0220

K Chemlal : Chef de clinique-assistant.
P Yeni : Praticien universitaire, praticien hospitalier.
Service de médecine interne, Hôpital Bichat, 46 rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : K Chemlal et P Yeni. Antifongiques.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0220, 1998, 5 p

Références
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[5] Vartivarian SE. Emerging fungal pathogens in immunocompromised patients:
classification, diagnosis and management. Clin Infect Dis 1992 ; (suppl 2) :
S487-S491

[2] Degreef H. Nouveaux antifongiques dans le traitement des mycoses cutanées
superficielles. Ann Dermatol Venereol 1993 ; 120 : 21-31

[6] Wood AJ. Oral azole drugs as systemic antifungal therapy. N Engl J Med
1994 ; 330 : 263-270

[3] Goodwin SD, Cleary JD, Walawander CA, Taylor JW, Grasela TH Jr et al.
Pretreatment regimens for adverse events related to infusion of amphotericin B.
Clin Infect Dis 1995 ; 20 : 755-761
[4] Rex JH, Benneth JE, Sugar AM, Pappas PG, van der Horst CM, Edwards JE
et al. A randomized trial comparing fluconazole with amphotericin B for the treatment of candidemia in patients without neutropenia. Candidemia Study Group and
the National Institute. N Engl J Med 1994 ; 331 : 1325-1330

5

5-0150
Encyclopédie Pratique de Médecine

5-0150

Associations d’antibiotiques
en pratique de ville
O Launay, AC Cremieux

L

a prescription d’une association d’antibiotiques a pour buts principaux, d’élargir le spectre bactérien en cas
d’infection non documentée ou d’infection plurimicrobienne, de limiter l’émergence de mutants résistants
fréquente avec certaines espèces bactériennes, et, parfois, d’accélérer la vitesse de contrôle de l’infection (effet
synergique).

© Elsevier, Paris.



Introduction
En « pratique de ville », une monothérapie est
suffisante dans la plupart des situations cliniques
justifiant la prescription d’une antibiothérapie. Dans
certains cas, cependant, la prescription d’une
association d’antibiotiques peut s’avérer nécessaire.
Nous verrons successivement les bases rationnelles
de la prescription d’une association d’antibiotiques,
les inconvénients potentiels de ces associations et
leurs indications en « médecine de ville ».



Bases rationnelles
La prescription d’une association d’antibiotiques a
plusieurs objectifs (tableau I).

‚ Élargir le spectre antibactérien : motif
le plus fréquent
Deux situations cliniques justifient l’élargissement
du spectre antibactérien.

Traitement empirique d’une infection sévère
Dans l’attente des résultats des prélèvements
microbiologiques.
Dans cette situation, une antibiothérapie
initialement inefficace peut entraîner une
aggravation du pronostic. Après les résultats
bactériologiques, le prescripteur envisagera toujours
le retour à une antibiothérapie à spectre plus étroit.
L’association est donc poursuivie jusqu’à obtention
des résultats bactériologiques.

Tableau II. – Les indications des associations d’antibiotiques en « pratique de ville » : motif et durée de l’association.
Situations cliniques

Raison (s) de l’association

Durée de l’association

Infections en pneumologie
pneumopathie communautaire
sévère, pneumopathie d’inhalation
et abcès du poumon

élargir le spectre antibactérien
(traitement empirique)

jusqu’aux résultats microbiologiques si prélèvements faits,
sinon, toute la durée du traitement

élargir le spectre antibactérien
(infection plurimicrobienne)

toute la durée du traitement

effet synergique

toute la durée du traitement

augmenter la vitesse de bactéricidie
élargir le spectre antibactérien

début du traitement

prévenir l’émergence de mutants
résistants

toute la durée du traitement

Infections en gynécologie et maladies sexuellement transmissibles
salpingite, urétrite à gonocoque
Infections urinaires hautes (pyélonéphrites ou prostatites)
infection urinaire haute à entérocoque
formes sévères
Infections en hépato-gastroentérologie
éradication d’Helicobacter pylori
au cours de la maladie ulcéreuse

Traitement d’une infection plurimicrobienne
Elle est en particulier à point de départ digestif ou
gynécologique, où les prélèvements sont le plus
souvent insuffisants ou inappropriés pour mettre en
évidence les différents agents bactériens en cause.
Dans ces situations cliniques, l’association est
nécessaire pendant toute la durée du traitement
antibiotique.
Malgré la tendance à l’élargissement du spectre
antibactérien des antibiotiques disponibles en ville, il
existe des situations où une bithérapie reste
nécessaire pour couvrir l’ensemble des germes

© Elsevier, Paris

Tableau I. – Motif et durée de l’association d’antibiotiques.
Motif de l’association d’antibiotiques
élargir le spectre antibactérien
— traitement empirique d’une infection sévère
— infections plurimicrobiennes
prévenir émergence de mutants résistants
effet synergique
— obtenir un effet bactéricide
— augmenter la vitesse de bactéricidie

Durée de l’association
— jusqu’aux résultats bactériologiques
— tout le traitement
— phase initiale du traitement
— tout le traitement
— début de traitement

1

potentiellement responsables de l’infection. Ainsi, les
fluoroquinolones sont insuffisamment actives sur les
anaérobies et les streptocoques, en particulier le
pneumocoque (la sparfloxacine, Zagamt, présente
l’avantage d’une activité accrue sur le pneumocoque
mais son utilisation s’est accompagnée d’une toxicité
cutanée fréquente et sévère qui limite considérablement son utilisation). Les céphalosporines de
troisième génération (qu’elles soient administrées
par voie orale ou parentérale) ne sont actives ni sur
les anaérobies ni sur les germes intracellulaires.
Enfin, l’association amoxicilline-acide clavulanique
(Augmentint) est inactive sur les intracellulaires et
sur un pourcentage non négligeable de bacilles à
Gram négatif (en particulier Escherichia coli) devenus
résistants à l’association.
En pratique de ville, trois types d’infections
peuvent justifier la prescription d’une bithérapie « à
large spectre » (tableau II) :
La pneumopathie sévère, où peuvent être
impliqués des germes intracellulaires (et en
particulier les légionnelles) mais aussi extracellulaires
(les streptocoques et en particulier le pneumocoque,

5-0150 - Associations d’antibiotiques en pratique de ville

les bacilles à Gram négatif, les anaérobies...), et pour
lesquels on ne dispose pas à l’heure actuelle d’un
antibiotique ayant à la fois une activité comparable
aux pénicillines sur le pneumocoque et une activité
sur les germes intracellulaires.
Les infections génitales hautes (salpingites) et
maladies sexuellement transmissibles, où sont
impliqués des germes intracellulaires (chlamydiae et
mycoplasmes) et extracellulaires (bacilles à Gram
négatif, anaérobies, gonocoques).
Les infections intra-abdominales, où les germes
en cause sont ceux de la flore digestive
(streptocoques, bacilles à Gram négatif, anaérobies).

‚ Prévenir l’émergence de mutants
résistants
Les mutants résistant à un antibiotique utilisé sont
le plus souvent présents de façon naturelle au sein
de l’espèce bactérienne en cause dans l’infection. Le
taux de mutation définit les chances de survenue de
la mutation à chaque division cellulaire.
Plusieurs facteurs favorisent l’émergence de ces
mutants résistants au sein de l’inoculum bactérien au
cours du traitement antibiotique.

Couple antibiotique /bactérie
Le taux de mutation est variable avec
l’antibiotique utilisé et l’espèce bactérienne en cause.
Ainsi, les couples antibiotique/bactérie à taux élevé
de mutation sont par exemple, la rifampicine, la
fosfomycine, l’acide fucidique avec le staphylocoque,
les β -lactamines, les fluoroquinolones, la
fosfomycine avec certains bacilles à Gram négatif
(Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Citrobacter,
Acinetobacter), les antituberculeux et le bacille de
Koch.

Importance de l’inoculum bactérien
Plus l’inoculum bactérien au site de l’infection est
important, plus le risque qu’un germe résistant soit
présent et donc sélectionné est élevé.

Posologie insuffisante
Des doses unitaires trop faibles ou des intervalles
d’administration trop longs peuvent favoriser
l’émergence de mutants résistants dont la sensibilité
est diminuée à l’antibiotique (augmentation de la
CMI) et qui se multiplient à la faveur d’une
concentration devenue inférieure aux concentrations inhibitrices au niveau du foyer infectieux. Le
pourcentage de risque de voir émerger un mutant
résitant est d’autant plus élevé que le rapport
concentration de l’antibiotique au foyer infectieux
sur concentration minimale inhibitrice (CMI) de
l’antibiotique pour l’espèce en cause est bas.

tuberculose. Pour les infections bactériennes non
tuberculeuses, les démonstrations sont le plus
souvent faites in vitro ou sur des modèles
expérimentaux.
Dans cette indication, l’association d’antibiotiques
est surtout utile en début de traitement, jusqu’à ce
que l’inoculum bactérien soit réduit et donc, que le
risque de sélectionner un mutant résistant soit
diminué. La durée de l’association est variable selon
le site infectieux, généralement courte, en dehors
des infections à mycobactéries ou de sites infectieux
particulièrement longs à contrôler (os).

‚ Augmenter la vitesse de bactéricidie
Pour un contrôle plus rapide de l’infection, un
effet synergique est recherché dans deux situations
bien distinctes.

Nature du germe en cause
Elle est telle qu’une bithérapie est nécessaire pour
obtenir une antibiothérapie bactéricide : c’est le cas
de l’entérocoque, pour lequel une monothérapie par
les pénicillines n’est que bactériostatique. Une
association pénicilline-aminoside est nécessaire pour
tuer le germe. L’effet synergique est alors
indispensable à la guérison et l’association doit être
maintenue pendant toute la durée du traitement.

Rapidité de contrôle de l’infection
Une monothérapie est bactéricide mais la
bithérapie va augmenter la vitesse de bactéricidie et
donc la rapidité de contrôle de l’infection.
S’il s’agit d’une infection sévère ou survenant sur
un terrain fragilisé, la bithérapie se justifie pour
augmenter la vitesse de bactéricidie et, si possible,
améliorer l’efficacité du traitement (bien que cet effet
soit souvent difficile à démontrer). Dans ces
situations, les aminosides, très rapidement
bactéricides, ont montré leur intérêt en association
avec les béta-lactamines. Ainsi, chez l’immunodéprimé où la vitesse de bactéricidie est un facteur
essentiel de guérison, une association d’antibiotiques synergique permet d’améliorer le
pourcentage de guérison. De même, la vitesse de
contrôle de l’infection est un élément important de la
guérison des méningites. Dans ces situations, l’effet
synergique de l’association est surtout nécessaire au
début du traitement et la durée de l’association
généralement courte, surtout avec les aminosides
(toxicité rénale et auditive des traitements prolongés
par les aminosides)
Un contrôle plus rapide de l’infection peut aussi
permettre de raccourcir la durée du traitement
antibiotique : cela a été bien documenté au cours de
l’endocardite mais n’est actuellement pas
documenté dans d’autres infections.

‚ Situation de la fièvre du patient
immunodéprimé
Chez l’immunodéprimé, et en particulier chez le
patient neutropénique, la documentation
bactériologique est le plus souvent négative.
L’association d’antibiotiques sur ce terrain répond
généralement à une triple indication : nécessité
d’augmenter la vitesse de bactéricidie, diminuer le
risque d’émergence de mutants résistants et élargir
le spectre antibactérien.
Nous signalerons ici qu’un certain nombre
d’antibiotiques à notre disposition sont déjà des
associations à doses fixées de deux molécules
antibiotiques dans le but essentiel d’élargir le spectre
antibactérien mais également d’augmenter la
bactéricidie par l’association des deux composés.
C’est le cas du cotrimoxazole (Bactrimt), qui associe
trimethoprime et sulfamethoxazole, des associations
βlactamine-inhibiteur des βlactamases telles que
l’amoxicilline-acide clavulanique (Augmentint),
piperacilline-tazobactam (Tazocillinet),
ticarcilline-acide clavulanique (Claventint), et des
synergistines (pristinamycine, Pyostacinet et
quinupristine-dalfopristine, Synercidt). Nous ne
reviendrons pas dans cet article sur les indications de
ces médicaments.



Inconvénients potentiels
L’intérêt de la prescription d’associations
d’antibiotiques, en particulier dans le traitement des
infections sévères, ne doit pas faire oublier les
inconvénients potentiels de ces traitements (tableau
III).

‚ Possibilité théorique d’antagonisme
In vitro, la possibilité d’interactions négatives ou
effet antagoniste en rapport avec l’association de
plusieurs antibiotiques est bien documentée.
Cependant, la traduction clinique de cet
antagonisme est exceptionnelle, en dehors de
certaines situations sévères comme les méningites
(ex : antagonisme entre pénicillines et cyclines ou
pénicillines et macrolides dans la méningite à
pneumocoque de l’enfant), ou chez les patients
neutropéniques, pour lesquels, effectivement,
l’augmentation de la vitesse de bactéricidie peut
influencer l’issue thérapeutique (cf effet synergique).
La crainte d’un antagonisme ne doit donc pas être
un effet limitant dans la prescription d’une
association d’antibiotiques en pratique « de ville ».

‚ Effets secondaires
On comprendra aisément que l’administration
concommitante de deux ou plusieurs antibiotiques
augmente le risque de survenue d’un effet

Présence d’un corps étranger
Le but de l’association est de rendre improbable la
sélection d’un double mutant résistant (mutant
résistant aux deux antibiotiques présents) en utilisant
des antibiotiques dont les mécanismes d’action, et
donc de résistance, sont différents.
La preuve clinique de l’intérêt des associations
d’antibiotiques pour prévenir l’émergence de
mutants résistants a surtout été faite au cours de la

Tableau III. – Avantages et inconvénients potentiels de la prescription d’une association
d’antibiotiques.
Avantages

Inconvénients potentiels

Élargir le spectre antibactérien
Prévenir l’émergence de mutants résistants.
Obtenir un effet synergique pour renforcer la bactéricidie

Fréquence de survenue d’effets secondaires
Colonisation par des micro-organismes résistants
Coût

2

Associations d’antibiotiques en pratique de ville - 5-0150

secondaire. De plus, il est souvent difficile, dans cette
situation, de distinguer l’antibiotique en cause dans
la survenue de l’effet indésirable. Enfin, un plus
grand nombre de gélules ou de comprimés à
absorber rend plus aléatoire la bonne adhérence
(compliance) du patient à son traitement.

‚ Colonisation par des micro-organismes
résistants
L’utilisation d’une association d’antibiotiques,
comme toute antibiothérapie « à large spectre »,
expose à la colonisation du patient par des
micro-organismes résistants à cette antibiothérapie :
espèces fongiques (en particulier Candida) ou
bactéries multirésistantes.

‚ Coût
Le meilleur rapport coût/efficacité est également
un facteur important dans le choix d’une
antibiothérapie. Le coût d’une association est plus
important que celui d’une monothérapie mais ceci
peut être contrebalancé par un gain d’efficacité
clinique (difficile à mettre en évidence).



Indications en pratique de ville
‚ Infections en pneumologie
La pneumopathie communautaire, sans signe de
gravité de l’adulte sain, n’est pas une indication à la
prescription d’une association d’antibiotiques en
première intention. En cas d’échec après 48 heures
de traitement, une association amoxicillinemacrolide ou amoxicilline-fluoroquinolone est alors
justifiée pour élargir le spectre. À titre d’exemple,
amoxicilline 1g/3 fois/j pendant 48 heures, puis
association après 48 heures d’un macrolide pour
une durée de 15 jours.
En revanche, la pneumopathie communautaire
sévère, avec signes de gravité, justifie d’emblée la
prescription d’une association active à la fois sur les
germes intra et extracellulaires qui peut être
l’association amoxicilline-macrolide ou
amoxicilline-fluoroquinolone ou ceftriaxonemacrolide pendant 15 jours.
La pneumopathie d’inhalation et l’abcès du
poumon, généralement plurimicrobiens, justifient
une antibiothérapie active sur les anaérobies, les
cocci à Gram positif et les bacilles à Gram négatif qui
peut être l’association amoxicilline-acide
clavulanique 1g/3 fois/j.

‚ Infections en gynécologie et maladies
sexuellement transmissibles
Le traitement de la salpingite doit être actif sur les
germes intracellulaires (Chlamydiae trachomatis,

‚ Infections en dermatologie

Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis),
Neisseria gonorhoeae, les bacilles à Gram négatif, les
streptocoques et les anaérobies. Les associations
recommandées sont : amoxicilline-acide
clavulanique plus cycline, ou amoxicilline-acide
clavulanique plus ofloxacine, ou encore ceftriaxone
plus metronidazole plus cycline. À titre d’exemple,
amoxicilline-acide clavulanique 1g/3 fois/j pendant
10 jours plus doxycycline 100mg/2 fois/j pendant 3
semaines.

L’érysipèle de jambe ou de la face, dont l’agent
pathogène est le streptocoque, ne justifie pas la
prescription d’association d’antibiotiques.
Par contre, en raison de leur caractère
plurimicrobien, les cellulites et fasciites doivent être
traitées par une association d’antibiotiques, mais
nécessitent, dans tous les cas, une prise en charge
hospitalière.

Le traitement de l’urétrite purulente doit prendre
en compte le gonocoque (sauf si l’examen direct est
négatif) et les germes intracellulaires et repose sur
l’association d’une dose unique d’une céphalosporines de troisième génération ou d’une
fluoroquinolone et d’une cycline ou d’un macrolide
(ex : ceftriaxone125 mg IM en dose unique plus
doxycycline 100 mg/2 fois/j pendant 7 jours).

Le traitement empirique chez l’immunodéprimé
repose le plus souvent sur une association
d’antibiotiques, débutée en urgence sans attendre
les résultats des prélèvements bactériologiques, et se
fait, en règle générale, en milieu hospitalier.

‚ Infections urinaires
Il n’y a pas d’indication à une association
d’antibiotiques dans les infections urinaires basses.
Au cours des infections urinaires « hautes »
(pyélonéphrite aigüe ou prostatite), une
monothérapie est le plus souvent suffisante.
L’adjonction d’un aminoside, pour une durée le plus
souvent brève, est nécessaire en cas d’infection à
entérocoque et dans les formes sévères qui
nécessitent le plus souvent une prise en charge
initiale hospitalière.

‚ Infections en hépato-gastro-entérologie
L’éradication d’Helicobacter pylori au cours de la
maladie ulcéreuse repose toujours sur une
association d’antibiotiques pour limiter le risque
d’émergence de mutants résistants. Les associations
recommandées sont amoxicilline-clarithromycine ou
clarithromycine-métronidazole (ex : clarythromycine
500 mg/2 fois/j plus amoxicilline 1g/2 fois/j pendant
7 jours) associées à un traitement antiulcéreux.
Le traitement des diarrhées infectieuses ne justifie
pas d’association d’antibiotiques.
Une association d’antibiotiques est nécessaire
pour le traitement des abcès hépatiques, des
péritonites, des angiocholites et cholécystites, à la
fois pour élargir le spectre antibactérien et pour
augmenter la vitesse de bactéricidie mais nécessite
une prise en charge en milieu hospitalier.

‚ Infections en ORL
En dehors de l’association amoxicilline-acide
clavulanique qui peut être indiquée dans le
traitement de la sinusite aigüe ou de l’otite moyenne
aigüe, les associations d’antibiotiques n’ont pas
d’indication dans le traitement des infections ORL en
pratique de ville.

‚ Traitement empirique
chez l’immunodéprimé

‚ Autres situations
Tuberculose
La tuberculose doit toujours être traitée par une
association d’antibiotiques (tri ou quadrithrapie) pour
éviter l’émergence de résistances. Le diagnostic et
l’initiation du traitement sont réalisés, au mieux, en
milieu hospitalier.
Brucellose
La brucellose justifie, de même, d’une association
cyclines-rifampicine, initiée en milieu hospitalier.

Règles d’or des associations
d’antibiotiques en pratique de ville :
– la durée de l’association est le plus
souvent courte et son utilité doit être
rapidement réévaluée ;
– la durée de traitement par les
aminosides doit être courte pour
éviter les effets toxiques (rénaux et
auditifs).



Conclusion
Les principales indications d’associations
d’antibiotiques en pratique de ville sont
l’élargissement du spectre antibactérien, en
particulier dans les infections plurimicrobiennes,
mais également la prévention de la sélection de
mutants résistants. Les trois situations cliniques les
plus fréquentes pour le médecin généraliste sont la
pneumopathie communautaire sévère ou sur terrain
fragilisé, les infections génitales et l’éradication
d’Helicobacter pylori. Dans ces situations cliniques, la
relation médecin-patient est particulièrement
importante et le patient doit être soigneusement
informé de la nécessité du traitement et de
l’importance de la prise des différents antibiotiques.

Odile Launay : Chef de clinique-assistant.
Anne-Claude Cremieux : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Service de médecine interne, hôpital Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris Cedex 18, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : O Launay et AC Cremieux. Associations d’antibiotiques en pratique de ville.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0150, 1998, 4 p

3

5-0150 - Associations d’antibiotiques en pratique de ville

Références
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[5] McGowan JE Jr. Antimicrobial resistance in hospital organisms and its relation to antibiotic use. Rev Infect Dis 1983 ; 5 : 1033-1048

[2] Davey PG, Vacani P, Parker SE, Malaek MO. Assessing cost effectiveness of
antimicrobial treatment: monotherapy compared with combination therapy. Eur J
Surg 1994 ; 573 (suppl) : 67S-72S

[6] Rybak MJ, McGrath BJ. Combination antimicrobial therapy for bacterial infections. Drugs 1996 ; 52 : 390-405

[3] Fantin B, Carbon C. In vivo antibiotic synergism: contribution of animal
models. Antimicrob Agents Chemother 1992 ; 36 : 907-912

[7] Anonymous. 7e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse.
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germes responsables au cours des pneumopathies communautaires. Rev Pneumol
Clin 1992 ; 48 : 101-110

[8] Anonymous. Du bon usage des antibiotiques. Les Guides de l’AP-HP. 1997

4

5-0020

5-0020

Encyclopédie Pratique de Médecine

Bêtalactamines
M Grappin, P Chavanet, H Portier

L

es β-lactamines sont les antibiotiques les plus prescrits en médecine générale. Leur spectre d’activité et leur
diffusion sont très variables en fonction de chaque groupe de molécules et parfois même au sein d’un même
groupe. Ce sont souvent des molécules à spectre très large dont l’utilisation doit être réfléchie afin de respecter
l’écologie bactérienne et d’éviter ou tout au moins de limiter la sélection de germes résistants.

© Elsevier, Paris.



Introduction

Famille d’antibiotiques majeure, les bêtalactamines regroupent : (tableau I) les pénicillines ; les
inhibiteurs de bêtalactamases (IBL) ; les carbapénèmes, monobactams ; les céphalosporines.
Ces différents groupes se caractérisent par : une
structure de base commune (le noyau β-lactame) ;
un mode d’action commun (lyse bactérienne par
inhibition de la synthèse du protéoglycane par
fixation sur les protéines de liaison des pénicillines
(PLP), au niveau de la membrane cytoplasmique) ;
des mécanismes de résistance bactérienne
secondaires à ce mode d’action : production
d’enzymes d’inactivation appelées bêtalactamases,
diminution de la perméabilité de la paroi
bactérienne, modification des PLP.
Nous ne présenterons dans cette synthèse que les
antibiotiques disponibles en ville et leur utilisation
pratique en médecine générale.



Pénicillines
‚ Spectre d’activité et mécanismes
de résistance (tableau II)

© Elsevier, Paris

Pénicillines G et V
Ces pénicillines n’ont aujourd’hui plus d’activité
sur le staphylocoque (< 5 % de sensibilité), qui a
acquis la capacité de résistance par production d’une
bêtalactamase de type pénicillinase, sensible aux
IBL.
Vis-à-vis du pneumocoque, on a noté durant ces
dernières années une diminution de leur activité. Le
taux de pneumocoques de sensibilité diminuée aux
pénicillines (PSDP) est variable en fonction des
régions, mais toujours par le même mécanisme de
modification des PLP, insensible aux inhibiteurs de la
bêtalactamase (IBL) et affectant l’ensemble des
β-lactamines.

Il persiste, pour l’instant en France, une activité
constante sur le streptocoque du groupe A.
Chez N gonorrhoeae, la résistance est très variable
selon les pays, mais parfois très élevée (Thaïlande,
Mexique, Kenya…). En France, elle est de l’ordre de
10 à 20 %. Elle peut être due à une pénicillinase
sensible aux inhibiteurs de la bêtalactamase ou à
une modification des PLP rendant inactif l’ensemble
des β-lactamines.

Pénicillines M

restauration de sensibilité de certains germes
producteurs de pénicillinases (H influenzae,
staphylocoques et E coli). En ce qui concerne E coli
producteur de pénicillinase, l’association péni-A + IBL
est active dans 90 % des cas. En effet, E coli a acquis
la capacité de résister aux IBL dans 10 % des cas par
production d’une β-lactamase particulière nommée
TRI.
Ces associations sont actives sur les staphylocoques sensibles à la méticilline mais résistants à la
pénicilline par production de pénicillinases.

En pratique, ces molécules sont les antibiotiques
du staphylocoque quand celui-ci est méticilline
sensible, ce qui est le cas pour plus de 95 % des
souches de ville. La méticillinorésistance est due à
l’apparition d’une PLP anormale, toujours associée à
la production d’une pénicillinase. Elle affecte en fait
l’ensemble des β-lactamines.

À noter que l’utilisation d’un IBL dans le traitement des infections à PSDP ne présente aucun
intérêt puisque le mécanisme de résistance dans ce
cas concerne les PLP et non la production de
β-lactamase.

Pénicillines A

Pénicilline V

Les pénicillines A avaient, à l’origine, une extension du spectre de la pénicilline G à certains bacilles à
Gram négati f et aux entérocoques. Elles ne sont pas
actives sur le staphylocoque pénicilline G résistant et
comme pour la pénicilline G, on note l’apparition de
souches de pneumocoques de sensibilité diminuée
aux aminopénicillines qui restent cependant parmi
les β-lactamines les plus actives. Certains bacilles à
Gram négatif ont acquis des mécanismes de
résistance : E coli dans 40 % des cas, H influenzae
dans 30 %, dans les deux cas par production d’une
pénicillinase sensible aux IBL. Cependant 2 à 3 %
des H influenzae sont résistants aux pénicillines A par
un mécanisme non enzymatique, et donc insensible
aux IBL.

Pénicillines A et inhibiteurs de β-lactamases
Il s’agit de l’association de l’amoxicilline ou de
l’ampicilline à deux types d’IBL respectivement,
l’acide clavulanique et le sulbactam.
L’intérêt de ces associations est d’élargir le spectre
des pénicillines A aux germes producteurs de
pénicillinases. Il en résulte une augmentation du
nombre de bacilles à Gram négatif sensibles et une

1

‚ Pharmacocinétique

Après ingestion orale, le pic sérique est obtenu en
30 à 60 minutes. La demi-vie d’élimination est courte
(environ 30 minutes chez l’adulte, 1 à 3 heures chez
le nourrisson) d’où un rythme d’administration de 3
à 4 prises par jour. La diffusion tissulaire est bonne
mais insuffisante pour traiter une infection
méningée, osseuse, oculaire ou prostatique.
Sur le plan pharmacodynamique, l’activité est de
type temps-dépendant ce qui justifie des
administrations fréquentes pour maintenir des
concentrations au site infectieux supérieures à la
concentration minimale inhibitrice (CMI). Cependant,
dans les infections à cocci à Gram positif, cette
notion peut être tempérée du fait d’un effet postantibiotique qui pourrait permettre d’espacer les
prises.

Pénicillines G retard
Elles doivent être administrées par voie intramusculaire. Le pic sérique est obtenu en 4 heures
avec maintien des taux sériques pendant quelques
jours (procaïne pénicilline), voire quelques semaines
(benzathine pénicilline).

5-0020 - Bêtalactamines

Les caractéristiques pharmacodynamiques sont
les mêmes que pour la pénicilline V.

Tableau I. – Classification des β-lactamines utilisables « en ville ».
DCI

Noms de spécialités

Pénicilline V :

Oracillinet
Ospent
Biclinocillinet
Extencillinet
Bipenicillinet

Pénicillines G retard :

Pénicillines M :

Pénicillines A et inhibiteurs de β-lactamase
La pharmacocinétique est la même que celle des
pénicillines A. Cependant, il est important de
souligner que contrairement aux aminopénicillines,
les inhibiteurs de β-lactamases ne passent pas la
barrière méningée qu’il y ait ou non une inflammation.

Bristopent
Orbeninet

Pénicillines A :
Amoxicilline

A-Gramt
Amodext
Amophart
Amoxicilline-Ratiopharmt
Bactoxt
Bristamoxt
Clamoxylt
Flemoxinet
Gramidilt
Hiconcilt
Zamocillinet

Ampicilline

Ampicillinet
Ampicilline Panpharmat
Totapent

Bacampicilline

Bacampicinet
Penglobet

Métampicilline

Suvipent

Pivampicilline

Proampit

Pénicillines A + inhibiteurs de β-lactamase :
Amoxicilline + acide clavulanique
Ampicilline + sulbactam

Augmentint
Ciblort



Céphalosporines

Bien qu’elles possèdent un noyau commun avec
les pénicillines, leur structure chimique est différente.
Il en résulte une activité antibactérienne plus
étendue que celle des pénicillines, notamment sur
les bacilles à Gram négati f.
Les cliniciens en distinguent trois classes, selon
leurs propriétés antibactériennes : céphalosporines
de 1re, 2e, 3e génération.
Dans chaque classe, on retrouve des molécules
administrables soit par voie orale, soit par voie
parentérale. Il n’existe pas d’équivalence en terme
de pharmacocinétique et d’activité antibactérienne
pour une même céphalosporine entre sa forme
orale et sa forme injectable. Cela est notamment très
marqué pour les céphalosporines de 3e génération.

‚ Spectre d’activité (tableau III)

Unacimt

re

Céphalosporines de 1 génération :
céfaclor
céfalexine
céfapirine
cefradrine
céfadroxil

Alfatilt
Cefacet, Ceporexine, Keforalt
Cefalojectt
Kelsef, Doncef, Zadyl, Zeefrat
Oracefalt

Céphalosporines de 2e génération :
céfuroxime axétil

Cepazine, Zinnatt

e

Céphalosporines de 3 génération :
orales
cefpodoxime proxétil
céfixime
céfotiam hexétil
injectables
ceftriaxone

Oreloxt
Orokent
Taketiam, Texodilt
Rocephinet

Pénicilline M

Pénicillines A

Il existe des formes pour administration
intramusculaire (IM), intraveineuse (IV) ou orale. Le
pic sérique est obtenu en 30 minutes par voie IM ou
IV et en 30 minutes à 1 heure par voie orale.
Comme pour les molécules précédentes, la demi-vie
courte va imposer un rythme d’administration de 3 à
4 prises par jour. Il n’est pas nécessaire d’adapter la
posologie en cas d’insuffisance rénale.
La diffusion tissulaire reste correcte, mais les
pénicillines M ne pénètrent pas ou mal dans le
liquide céphalorachidien (LCR), la prostate et l’os.
Les caractéristiques pharmacodynamiques sont
les mêmes que pour la pénicilline V.

Ces molécules peuvent être administrées par voie
IM, IV ou orale.
Le pic sérique est obtenu en 2 heures après
ingestion orale et 1 heure par voie IM. La demi-vie
d’une heure amène à proposer 3 à 4 administrations
par jour, sauf dans les infections à cocci à Gram
positif (cf pénicilline V).
La diffusion tissulaire est bonne. Si les
aminopénicillines ne pénètrent peu ou pas dans la
méninge saine, elles sont d’un grand intérêt dans le
traitement des méningites dans leur forme injectable
puisque l’inflammation de la méninge favorise leur
passage dans le LCR.

2

Céphalosporines de 1re génération
Ces antibiotiques ont une bonne activité sur les
cocci à Gram positif. Parmi les céphalosporines
utilisables en ville ce sont elles qui ont l’activité la
plus puissante sur le staphylocoque quand il est
sensible à la méticilline. La méticillino-résistance
affecte également l’ensemble des céphalosporines.
Sur le pneumocoque, leur activité est comparable
aux pénicillines. Elle est en revanche plus altérée en
cas de PSDP.
Les entérocoques présentent une résistance
naturelle à l’ensemble des céphalosporines.
Leur activité sur les bacilles à Gram négatif est
superposable à celle des aminopénicillines mais les
niveaux de sensibilité des germes sont en général
plus bas. Elle est en revanche moins étendue que
celle des céphalosporines de 2e et 3e génération.
Certaines espèces (Enterobacter, Serratia) possèdent
une céphalosporinase inductible inactivant les
céphalosporines de 1re et 2e génération. Parfois, une
céphalosporinase est acquise chez E coli inactivant
les céphalosporines de 1re génération.
La production de céphalosporinases peut être
augmentée ou hyperproduite (Enterobacter, Serratia)
conférant une résistance à toutes les β-lactamines
commercialisées en ville.
Les céphalosporines de 1re génération ont une
activité médiocre sur H influenzae.

Céphalosporines de 2e génération
Seul le céfuroxime axétil est disponible en ville.

Bêtalactamines - 5-0020

Tableau II. – Spectre utile des pénicillines.
Spectre utile

Péni G et V

Péni M

Péni A

Péni A + inhibiteurs

0
0
+
+
0
0

+
0
+
0
0

0
0
+
+
+
+

+
0
+
0
+
+

0

+

+

0
+(péni G)

(+)
(+)

+/_
+

+/_
+/_

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

+/_
+/_
+/_
+/_
+
0
0
0

+
+/_
+
+
+
+
0
+/_

0
+(péni G)
+

0
0

0
+
+

+
+
+

Cocci à Gram positif :
Staph méti S
Staph méti R
Strepto A, B, C, G
S pneumoniae
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Bacilles à Gram positif :
Listeria
Cocci à Gram négatif :
N gonorrhoeae
N meningitidis
Bacilles à Gram négatif :
H influenzae
E coli
Salmonella
Shigella
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Pseudomonas aeruginosa
Yersinia
Anaérobies :
Bactéroïdes fragilis
Peptococcus
Clostridium perfringens
Bactéries spiralées
Tréponème

Céphalosporines de 3e génération
Les spectres d’activité des céphalosporines de 3e
génération injectables et orales sont très différents. Il
existe par ailleurs une grande variabilité de cette
activité en fonction des molécules.

¶ Céphalosporines

de 3e génération injectables

+

0 = soit pas actif in vitro, soit sans intérêt en pratique
+ = habituellement sensible
+/_ = pas toujours sensible

Tableau III. – Spectre utile des céphalosporines.
Spectre utile

C1G orales

C1G inject

C2G orales

C3G orales

C3G inject

+

+

+

+

+

+
+/_
0
+
0

+
+/_
0
+
0

+
0
+
0

+
+/_
0
+/_
0

+
+
0
+/_
0

Cocci à Gram négatif :
N gonorrhœae
N meningitidis

0
0

+
0

+
0

+
0

+
+

Bacilles à Gram positif :
Listeria

0

0

0

0

0

+/_
+/_
0
0
+

+/_
+/_
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

0
0
0

+
0
0

+
0
0

+
+
0

+
+
0

0

0

0
+
+

0
+
+

0
+
+

Anaérobies :
Bacteroides fragilis
Clostridium perfringens
Peptostreptococcus

La seule disponible en ville est la ceftriaxone.
Son activité est moindre sur le staphylocoque
méticilline sensible que celle des molécules des deux
classes précédentes.
En revanche, elle possède une forte activité sur le
pneumocoque et notamment sur les souches de
PSDP. Cependant, on a signalé quelque souches de
pneumocoques présentant une résistance aux
céphalosporines de 3e génération. Ces situations
sont actuellement encore rares mais imposent
d’utiliser cette molécule avec prudence et dans des
indications adaptées.
Sur les bacilles à Gram négatif, le spectre est
étendu à de nombreuses bactéries telles que E coli,
Enterobacter, Proteus…
La ceftriaxone n’est pas active sur Pseudomonas
aeruginosa.
Elle est très active sur H influenzae y compris sur
les souches productrices de β-lactamases.

¶ Céphalosporines de 3e génération, orales

Cocci à Gram positif :
Strepto A, B, C, G
S pneumoniae
péni S
péni R
Entérocoques
Staph Méti S
Staph Méti R

Bacilles à Gram négatif :
H influenzae
E coli
Salmonelle
Shigelle
Klebsiella sp
Proteus
mirabilis
vulgaris
Pseudomonas aeruginosa

Il est actif sur les staphylocoques résistant à la
pénicilline. Sur le pneumocoque, son activité est
supérieure aux précédentes. En cas de PSDP,
l’activité est légèrement inférieure à celle de
l’amoxicilline.
En ce qui concerne les bacilles à Gram négatif,
son activité est supérieure à celle des céphalosporines de 1 re génération sur H influenzae, et
notamment sur les souches productrices de
pénicillinase.

0 = soit pas actif in vitro
soit sans intérêt en pratique
+ = habituellement sensible
+/_ = pas toujours sensible

3

L’activité sur les staphylocoques méticilline
sensibles est médiocre. En ce qui concerne le
pneumocoque, leur activité est globalement bonne.
Seul le céfixime a une moins bonne efficacité
amenant à limiter son utilisation dans les infections
suppurées dues à cette bactérie.
Sur les bacilles à Gram négatif, leur spectre
d’activité est moins étendu que celui des
céphalosporines de 3e génération injectables, mais
cela ne représente pas de réelle limitation en
pratique communautaire. Le céfixime est le plus actif
sur H influenzae.

‚ Pharmacocinétique
Céphalosporines de 1re génération
Avec la céfapirine, utilisée par voie parentérale, le
pic sérique est obtenu en 20 à 70 minutes selon que
l’administration est faite en IM ou en IV. La demi-vie
d’élimination est courte, d’environ 30 minutes
imposant une administration toutes les 6 à 8 heures.
La diffusion est bonne. On note cependant un
passage faible dans le LCR. Elle pénètre peu dans l’os
ou la prostate. L’élimination rénale impose une
adaptation des doses en cas d’insuffisance rénale.
Pour les céphalosporines orales, les pics sériques
sont obtenus entre 30 minutes et 1 heure. Les

5-0020 - Bêtalactamines

demi-vies sont courtes imposant un rythme
d’administration en 3 à 4 prises par jour. Leur
absorption n’est globalement pas modifiée par la
prise alimentaire. Elles ne diffusent ni dans le LCR, ni
dans l’os.
La pharmacodynamie est la même que celle des
pénicillines.

Tableau IV. – Principales indications pour chaque groupe de β-lactamines
Indications
Péni G/V

Angines (Streptocoque, diphtérie, association fusospirillaire)
Syphilis
Prophylaxie du RAA

Péni A

OMA chez l’enfant > 2 ans sans risque de PSDP
Surinfection de bronchite aiguë
Surinfection de BPCO
Pneumopathies communautaires
Erysipèle
Prophylaxie de l’endocardite infectieuse
Piqûres de tiques

Péni M

Infections à staphylocoques sensibles
Impétigo
Furoncle sur terrain fragilisé
Erysipèle

Péni A + inhibiteurs de β-lactamases

Angines récidivantes
OMA
Sinusites
Surinfection de BPCO
Pneumopathies sur terrains fragilisés
Infections urinaires basses compliquées (+/_)
Salpingites (en association)
Impétigo
Furoncle sur terrain fragilisé
Morsures

Céphalosporines de 1re génération

OMA du grand enfant sans risque de PSDP
Angines aiguës
Sinusites
Surinfection de bronchites aiguës
Surinfection de BPCO
Impétigo
Furoncle sur terrain fragilisé

Céphalosporines de 2e génération

Angines ? (traitements courts)
Angines récidivantes
OMA
Sinusites
Surinfection de BPCO
Infections urinaires basses compliquées

Céphalosporines de 3e génération
orales

Angines ? (traitements courts)
Angines récidivantes
OMA (sauf céfixime)
Sinusites
Surinfection de BPCO (sauf céfixime)
Infections urinaires basses compliquées
Gonococcies (uniquement céfixime)

Céphalosporines de 3e génération
injectables = ceftriaxone

Infections urinaires hautes
Prostatites aiguës
Gonococcies

e

Céphalosporines de 2 génération
Leurs propriétés pharmacocinétiques sont
équivalentes à celles des céphalosporines de
1re génération orale en ce qui concerne la diffusion
et le mode d’élimination. La différence essentielle
concerne leur demi-vie d’élimination longue
(80 minutes pour le céfuroxime axétil) ce qui permet
de ne proposer que deux prises quotidiennes.
L’absorption du céfuroxime axétil étant augmentée par la prise alimentaire, il est recommandé de le
prescrire au milieu des repas.

Céphalosporines de 3e génération

¶ Céphalosporines de 3e génération orales
Les pics sériques sont obtenus entre 2 et 4 heures.
La demi-vie d’élimination de 2 à 3 heures permet
une administration en deux prises par jour. Leur
absorption est saturable. Une augmentation des
posologies est donc sans intérêt. Elle n’est en général
pas modifiée par les repas sauf pour le cefpodoxime
proxétil. Il est en effet recommandé de prescrire
celui-ci au milieu des repas du fait d’une augmentation non négligeable du taux d’absorption lors des
prises alimentaires.
Si la diffusion est équivalente à celle des autres
molécules de leur classe, leur concentration tissulaire
est en revanche beaucoup plus faible qu’avec les
formes injectables.

¶ Ceftriaxone
Par voie intraveineuse lente, le pic sérique est
obtenu en 20 à 40 minutes, alors qu’il est à 120
minutes par voie intramusculaire. La demi-vie
d’élimination est de 8 heures. La diffusion est bonne
avec notamment une pénétration dans les
méninges malades. L’élimination est biliaire pour 30
à 40 % et urinaire pour l’autre part.



Indications

[5]

(tableau IV)

RAA = rhumatisme articulaire aigu.
OMA = otite moyenne aiguë.
PSDP = pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline.
BPCO = bronchopneumopathie chronique obstructive.

‚ Infections ORL [1]
Angines

¶ Angines aiguës
Le traitement de l’angine aiguë a pour cible
essentielle le streptocoque β-hémolytique du groupe
A. Il doit aussi prendre en compte l’éventualité de
l’association fusospirillaire. Le problème de la
diphtérie reste d’actualité dans certains pays. C’est un
problème spécifique. Son traitement repose
uniquement sur la pénicilline V et la sérothérapie.
Aujourd’hui, le traitement de référence de l’angine
aiguë reste la pénicilline V à la dose de 50 000 à
100 000 U/kg/j chez l’enfant et 3 millions d’unités

par jour chez l’adulte, à condition que la durée de
traitement soit de 10 jours.
L’amoxicilline peut être également utilisée, mais
n’apporte rien de plus que la pénicilline V. Il se pose
par ailleurs avec cet antibiotique un risque de
sélection de germes résistants notamment au niveau
de la flore oropharyngée (pneumocoques…). Les
céphalosporines de 1re génération orales sont
également susceptibles de sélectionner des
résistances.
Aujourd’hui, les références médicales opposables
précisent que les céphalosporines de 2e et 3e

4

génération et l’association pénicilline A + IBL n’ont
pas leur place dans le traitement des angines aiguës.
Un certain nombre d’études ont récemment visé
à réduire la durée de traitement des angines pour
en améliorer la compliance en assurant un même
taux d’éradication du streptocoque A qu’avec les
10 jours de pénicilline V. Les travaux menés avec
l’amoxicilline, les céphalosporines de 1re, 2e et 3e
génération ont montré un taux d’éradication du
streptocoque β-hémolytique du groupe A identique
et permettent d’envisager une réduction de durée
de traitement à 4 à 6 jours. Ces variantes

Bêtalactamines - 5-0020

thérapeutiques n’ont pas, pour l’instant, été
validées par des autorisations de mise sur le
marché (AMM). Elles sont susceptibles d’entraîner
un moindre risque de sélection de bactéries
résistantes.

¶ Angines récidivantes
Dans l’angine récidivante, les germes impliqués
sont les mêmes que lors des angines aiguës, mais on
note une moindre efficacité de la pénicilline V du fait
de modifications anatomiques amygdaliennes et de
modifications de la flore.
Seules l’association pénicilline A + IBL et les
céphalosporines de 2e et 3e génération ont obtenu
une AMM dans cette indication, le cefpodoxime seul
ayant l’indication en traitement court de 5 jours.

Otites moyennes aiguës de l’enfant (OMA)
Le traitement probabiliste doit couvrir Streptococcus pneumoniae (25 à 30 % des cas) et H influenzae (40 à 45 % des cas).
Le consensus actuel propose deux attitudes en
fonction du risque ou non d’infection à PSDP.
■ Chez l’enfant sans facteur de risque de PSDP
(âge > 2 ans). L’amoxicilline seule à 100 mg/kg/j en
3 prises, l’association amoxicilline-acide clavulanique
à 80 mg/kg/j en 3 prises, les céphalosporines de
1re génération orales à 25 à 50 mg/kg/j en 2 à
3 prises, le céfuroxime axétil à 30 mg/kg/j en
2 prises, le céfixime et le cefpodoxime proxétil à
8 mg/kg/j en 2 prises sont, entre autres, des solutions thérapeutiques possibles.
■ Chez l’enfant avec facteurs de risque de PSDP
(âge < 2 ans, fréquentation de collectivité, antécédents d’otite moyenne aiguë, prise d’antibiotiques
dans les mois précédents), le traitement
recommandé repose sur l’association amoxicillineacide clavulanique (80 mg/kg/j), sur le céfuroximeaxétil (30 mg/kg/j), sur le cefpodoxime-proxétil
(8 mg/kg/j). La durée de traitement est de 8 à 10
jours.

Sinusites
La problématique est la même que pour l’otite
moyenne aiguë de l’enfant de plus de 2 ans.
Les thérapeutiques proposées par analogie avec
le consensus « otite » sont :
– aminopénicillines + IBL : 80 mg/kg/j ;
– C1G orales : 25 à 50 mg/kg/j ;
– céfuroxime axétil : 30 mg/kg/j ;
– céphalosporines de 3e génération orales :
8 mg/kg/j.
La durée de traitement recommandée est de 7 à
10 jours.

‚ Infections respiratoires basses [2]
Bronchites
Dans les bronchites aiguës, le traitement
antibiotique est habituellement inutile sauf en cas
d’évolution prolongée (> 7 jours). On peut alors
proposer l’amoxicilline ou une céphalosporine de 1re
génération au même titre que les macrolides.
Lors des poussées aiguës de bronchite chronique
(BC) et des surinfections de bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO) sans insuffisance

Tableau V. – Indications de l’antibiothérapie en cas d’exacerbation de BPCO
Origine infectieuse de
l’exacerbation

BC isolée

BC + TVO

BC + TVO + I. resp.

Très probable

R

R

R

Probable

D

R

R

Possible

NR

D

R

Origine infectieuse très probable = apparition ou aggravation d’une dyspnée, et/ou apparition ou augmentation du volume de l’expectoration et/ou purulence
de cette expectoration associée à de la fièvre et/ou de nouvelles anomalies radiologiques évocatrices de pneumopathie.
Probable = présence d’un ou plusieurs éléments définissant l’exacerbation de BC, associés à un infection aiguë des voies aériennes supérieures ou
association des trois critères définissant la surinfection de BC.
Possible = présence seulement d’un ou deux éléments définissant l’exacerbation.
BC = bronchite chronique, TVO = trouble ventilatoire obstructif, R = antibiothérapie recommandée, D = antibiothérapie discutée, NR = antibiothérapie non
recommandée.

respiratoire, les germes en cause sont principalement H influenzae, Streptococcus pneumoniae et
Moraxella catarrhalis.

‚ Infections urinaires [3]

En 1996, un groupe de travail de la Société de
pathologie infectieuse de langue française a précisé
les situations durant lesquelles il serait licite de
proposer une antibiothérapie (tableau V) [6].

Dans le traitement de l’infection urinaire basse
non compliquée de la femme jeune, il est licite de
proposer des traitements courts avec d’autres types
de molécules compte tenu de la fréquence des
résistances de E coli. Les β-lactamines n’ont plus leur
place dans cette indication.
En cas d’infections urinaires basses compliquées,
chez des patientes de plus de 65 ans, des diabétiques ou des immunodéprimés, on peut proposer
un traitement classique comportant des céphalosporines de 2e génération, de 3e génération
pendant une durée d’au moins 5 jours.
L’amoxicilline associée à un IBL est moins indiquée
actuellement du fait de la fréquence augmentée
d’isolement d’E coli avec des β-lactamases de type
TRI.

Si l’antibiothérapie est nécessaire, le traitement de
première intention peut comporter une amoxicilline
ou une céphalosporine de première génération
orale. En cas d’échec, on peut proposer une
association amoxicilline-acide clavulanique, une
céphalosporine de 2e ou 3e génération orale. Une
antibiothérapie par voie parentérale n’est nécessaire
qu’en cas de signes de gravité, chez l’insuffisant
respiratoire.

Pneumopathies communautaires
Ici, le problème des PSDP n’a pas d’influence sur
l’issue thérapeutique. L’amoxicilline garde donc une
place de choix dans le traitement des pneumopathies de l’adulte sain. Elle doit être prescrite en
première intention devant toute symptomatologie
pulmonaire associant toux, fièvre et foyer systématisé à l’auscultation.
La dose proposée est de 1 g 3 fois par jour chez
l’adulte pendant une durée de 12 à 14 jours avec
réévaluation de l’efficacité du traitement à 48 heures.
En cas d’échec du traitement à 48 heures, chez le
sujet jeune sans signes de gravité, un changement
de traitement au profit d’un macrolide est indiqué.
Il n’y a en revanche pas de place pour les β-lactamines dans l’antibiothérapie des pneumopathies de
type atypique qui doivent être traitées par
macrolides.
En ville, il n’y a pas d’indication pour utiliser une
association β-lactamine + macrolides ou fluoroquinolone.
Dans les pneumopathies communautaires sans
signes de gravité mais sur terrain fragilisé (âge >
60 ans, éthylisme chronique…), le traitement doit
être actif à la fois sur le pneumocoque et les bacilles
à Gram négatif. L’utilisation d’une association
pénicilline A + IBL est recommandée avec une
évaluation de l’efficacité à la 48e heure car cette
association ne répond pas à toutes les étiologies
possibles. Il est alors prudent de rajouter de
l’amoxicilline pour assurer 3 g/j.

5

Infections urinaires basses de la femme

Pyélonéphrites
La résistance des E coli conduit à restreindre le
choix parmi les β-lactamines à la ceftriaxone à la
dose de 1g/j en IV ou en IM, après réalisation d’un
examen cytobactériologique des urines (ECBU) et
d’une hémoculture. Ce traitement doit être adapté
dès réception de l’antibiogramme. La durée de
traitement est de 14 jours.

Prostatites aiguës
L’infection urinaire basse n’existe pas chez
l’homme. Toute infection urinaire doit faire évoquer
une prostatite aiguë.
Parmi les β-lactamines, seule la ceftriaxone a sa
place dans le traitement des prostatites aiguës, du
fait de sa bonne diffusion tissulaire et de son activité
sur les E coli résistants. Elle ne peut être utilisée
pendant les 4 à 6 semaines du traitement. Le relais
par voie orale est assuré au mieux par une fluoroquinolone quand la bactérie est sensible.

‚ Infections génitales
Syphilis
Le traitement de la syphilis repose sur les
pénicillines.
Dans la syphilis précoce (< 1 an), on peut
proposer :
– benzathine pénicilline 2,4 millions d’unité :
3 injections IM à 1 semaine d’intervalle ;

5-0020 - Bêtalactamines

– pénicilline G procaïne : 1 million d’unités par
jour en IM pendant 10 jours.
Dans la syphilis tardive (> 1 an), le schéma est le
même pour le traitement par benzathine pénicilline.
Si le choix se porte sur l’utilisation de pénicilline G
procaïne, la durée du traitement devra être étendue
à 15 jours.
Le traitement de la neurosyphilis doit comporter
de la pénicilline G à forte dose et être réalisé en
hospitalisation.

Salpingites
Dans les salpingites, le traitement est en général
probabiliste et doit prendre en compte plusieurs
types de germes comprenant Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, E coli et les streptocoques.
Le traitement des salpingites aiguës doit
comporter une antibiothérapie par voie intraveineuse et donc être réalisé en milieu hospitalier.
Dans les salpingites subaiguës ou paucisymptomatiques, il est possible de réaliser une
antibiothérapie per os en utilisant l’association
amoxicilline-acide clavulanique à 2 à 3 g/j associée à
une cycline ou à de l’ofloxacine.
La ceftriaxone à 2 g/j en intramusculaire, en
association avec du métronidazole et une cycline, est
un autre schéma possible.
La durée du traitement est de 3 semaines mais
l’arrêt des β-lactamines peut être envisagé à
2 semaines.

Infections gonococciques
Qu’il s’agisse d’urétrites ou de cervicites, le
traitement actuel des infections à Neisseria
gonorrhoeae repose sur des traitements minutes. Les
β-lactamines ne sont pas les seules alternatives
thérapeutiques à la prise en charge de ces infections
compte tenu des résistances observées. Parmi les
β-lactamines, la ceftriaxone à 250 mg IM une fois et
le céfixime 400 mg per os en une fois restent les
seules possibilités thérapeutiques.

‚ Infections cutanées et des tissus mous
Impétigo
Il nécessite une antibiothérapie par voie générale
et une désinfection locale par antiseptiques. Du fait
de la grande fréquence de surinfections à
Staphylococcus aureus, le choix de l’antibiotique
(parmi les β-lactamines) peut se faire entre une
association de pénicilline A à un IBL, une pénicilline
M ou une céphalosporine de 1re génération. La
durée du traitement peut être réduite à 5-7 jours
dans les formes non compliquées.

Furoncles de la face ou furonculoses
sur terrains particuliers
En règle générale, le furoncle ne nécessite qu’un
traitement local.
L’antibiothérapie s’impose en cas de localisation à
la face au-dessus d’une ligne passant par la
commissure labiale (risque de staphylococcie
maligne de la face), de localisations multiples et
d’apparition sur un terrain fragilisé. Le choix peut

alors se faire, parmi les β-lactamines, entre une
association pénicilline A à un IBL, pénicilline M ou
une céphalosporine de 1re génération sur une durée
d’au moins 7 jours. Il est préférable d’y associer un
aminoglycoside pendant les 2 ou 3 premiers jours
en cas de furoncle de la face et d’éviter la
prescription d’anti-inflammatoires même si les
signes locaux sont importants. La staphylococcie
maligne de la face impose l’hospitalisation et la
prescription d’une antibiothérapie intraveineuse à
diffusion méningée.

Érysipèle
En cas de localisation au visage, l’antibiothérapie
seule suffit : soit dans le cadre d’une hospitalisation
avec la pénicilline G (200 000 unités/kg/j) au début
puis avec un relais oral, soit au domicile avec
l’amoxicilline (IM ou IV : 1g x 2 /j ; per os : 1 g x 3/j
chez l’adulte) ou une pénicilline M (en cas de doute
sur un staphylocoque) aux mêmes posologies. Les
céphalosporines de 1re génération sont également
efficaces mais en général plus coûteuses. La durée
du traitement est de 15 jours.
En cas de localisation sur les membres inférieurs, il
faut associer au traitement antibiotique (cf supra) un
traitement anticoagulant à dose prophylactique des
thromboses.
En cas de récidives très fréquentes et surtout si le
facteur déclenchant (lymphœdème chronique, plaie
chronique) est mal contrôlé, une antibioprophylaxie
peut être proposée par la benzathine pénicilline, à
raison d’une injection IM toutes les trois semaines
(1,2 million d’unités).

Infection de plaie
Lorsqu’elle est superficielle, sans signes de
diffusion régionale (lymphangite) ou générale
(fièvre), un traitement antiseptique local suffit. Dans
les autres cas, un prélèvement microbiologique est
nécessaire et l’antibiothérapie générale est fonction
de l’antibiogramme et de la sévérité des symptômes.
Une hospitalisation est nécessaire si le derme
profond est atteint et à fortiori en cas de suspicion de
fasciite et/ou de pyomyosite pour lesquelles un
traitement médico-chirurgical est urgent.

‚ Place des β-lactamines
en antibioprophylaxie
Prophylaxie de l’endocardite infectieuse [4]
Chez le patient valvulaire, les mesures de
prophylaxie doivent être appliquées lors de toute
situation à risque comprenant les soins dentaires
bien sûr, mais également toute intervention sur les
voies aériennes supérieures et la cavité buccale, les
interventions sur les voies urinaires et les voies
biliodigestives.
En cas de soins dentaires ou de gestes sur les
voies aériennes supérieures, il faut proposer 3 g
d’amoxicilline per os dans l’heure précédent le geste
chez l’adulte et 75 mg/kg chez l’enfant. Cela bien sûr
en dehors d’allergie vraie connue aux β-lactamines.
Si ces soins sont réalisés sous anesthésie
générale, l’amoxicilline doit être donnée à la dose de
2 g en intraveineux (50 mg/kg chez l’enfant) dans
l’heure précédant le geste puis 1 g per os 6 heures
plus tard.

6

Lors des interventions urogénitales ou digestives,
le schéma proposé est différent du fait de la
possibilité d’un entérocoque : amoxicilline 2 g IV
dans l’heure précédant le geste suivie de
gentamycine 1,5 mg/kg puis 1 g per os d’amoxilline
6 heures plus tard chez l’adulte. Chez l’enfant la dose
d’amoxicilline est de 50 mg/kg en IV 1 heure avant
le geste puis 25 mg/kg per os 6 heures plus tard.

Morsures, Griffades
Après morsure ou griffade par un animal
domestique tel qu’un chat ou un chien, outre
l’évaluation du risque de rage s’il s’agit d’un animal
errant dans une zone d’endémie, il est raisonnable
de proposer une antibiothérapie.
Il convient bien entendu avant toutes choses de
pratiquer des soins locaux et de ne pas oublier la
vaccination antitétanique s’il y a lieu.
Dans ces circonstances, le risque est essentiellement lié à Pasteurella multocida mais également à
une surinfection par staphylocoque ou streptocoque.
On peut alors proposer une antibiothérapie par
association amoxicilline-acide clavulanique, pendant
5 à 7 jours.
Morsures de tiques
Après morsure de tique dans les zones d’endémie
de maladie de Lyme, si la morsure date de plus de
24 heures (tique gorgée de sang, extraction difficile),
il est licite d’instaurer une antibiothérapie par
amoxicilline à la dose de 3 g par jour pendant
3tsemaines.

Antibioprophylaxie
du rhumatisme articulaire aigu (RAA)
Son but est d’éviter les récidives après un premier
épisode de rhumatisme articulaire aigu.
Ce traitement doit être commencé tout de suite en
relais du traitement curatif. Il repose sur l’utilisation
de la benzatine pénicilline à 1,2 millions d’unités
toutes les 2 à 3 semaines pendant 5 ans dans les
formes majeures (mono- et polyarthrites fébriles,
cardite, chorée) et 1 an dans les formes mineures
(polyarthralgie fébrile, troubles du rythme cardiaque,
troubles de la conduction ou persistance d’un
syndrome inflammatoire subfébrile au décours
d’une angine streptococcique).



Effets secondaires précautions d’emploi
‚ Effets secondaires communs
à l’ensemble des β-lactamines
Réactions allergiques (tableau VI)
Leur fréquence est de 0,4 à 8 % au cours de
traitements par pénicillines et de 3 à 10 % avec les
céphalosporines.
Elles comportent essentiellement des réactions
allergiques cutanées ou muqueuses :
– à type de rash urticarien, œdème de Quincke
dans l’allergie vraie médiée par les IgE ;
– à type d’exanthèmes morbilliformes,
scarlatiniformes, vésiculeux, purpuriques, dans
l’allergie réaction.

Bêtalactamines - 5-0020

Tableau VI. – Allergies aux β-lactamines. Tableau résumé.
Délais d’apparition
après la prise
d’antibiotiques

Dans la 1re heure

De 1 à 72 heures

Au-delà de 72 heures

Signes cliniques

Urticaire
Réaction anaphylactique
Choc

Urticaire
Réaction anaphylactique

Exanthème morbilliforme
scarlatiniforme
purpurique
Vésicules
Fièvre
Stevens Johnson
Maladie sérique
Lyell
Neutropénie, anémie,
thrombopénie

Type d’allergie

Allergie vraie*

Fréquence

5%

Conduite à tenir

Contre-indication définitive

Allergie vraie*

Allergie réaction**
95 %

Contre-indication définitive

Réintroduction possible

* + maladie sérique.
** sauf maladie sérique.

On peut également rencontrer des fièvres isolées,
des vascularites, des atteintes hématologiques
(leucopénie, anémie, thrombopénie).
Les réactions allergiques à une pénicilline sont
croisées avec les autres pénicillines et dans 10 % des
cas avec les céphalosporines.
On distingue :
– les réactions immédiates : survenant dans la
1re heure après la prise de traitement (0,2 % des cas).
Elles se manifestent par l’apparition d’une urticaire ±
réaction anaphylactique, ± choc ;
– les réactions précoces : apparaissant entre la
1re et la 72e heure. Elles se manifestent par
l’apparition d’une urticaire ± réaction anaphylactique ;
– les réactions tardives : apparaissant au-delà de
72 heures. Les manifestations sont essentiellement
cutanées.
Les deux premiers types de réaction définissent l’allergie vraie (5 % des allergies) à la
pénicilline et contre-indiquent l’emploi ultérieur

de pénicilline. Si l’utilisation de ces antibiotiques
est indispensable (neurosyphilis), la réintroduction
doit être réalisée en milieu hospitalier après
désensibilisation.
Les réactions tardives (95 % des cas) ne sont pas
une contre-indication à l’utilisation ultérieure de
pénicilline ou de céphalosporines.

loppement de colites pseudomembraneuses à
Clostridium difficile imposant l’arrêt du traitement et
une thérapeutique spécifique.
Dans l’ensemble, toutes les β-lactamines sont
éliminées par voie rénale et imposent une
adaptation des doses en cas d’insuffisance rénale,
surtout lors d’utilisation de posologies élevées et de
façon prolongée.

‚ Effets secondaires spécifiques
Aux pénicillines
Avec la pénicilline M, on a montré une plus
grande fréquence de néphrites interstitielles. Cela
semble plus être le cas avec la méticilline (non
disponible aujourd’hui), qu’avec les autres molécules
du groupe.
Avec les aminopénicillines, on a montré un risque
accru de réactions cutanées lors de l’administration
au cours d’une mononucléose infectieuse et lors des
syndromes prolifératifs lymphocytaires. De même,
l’administration concomitante d’allopurinol expose à
un risque augmenté de réactions cutanées.
Les associations de pénicilline A + IBL ont comme
principaux effets secondaires une mauvaise
tolérance gastro-intestinale avec notamment
l’apparition sous traitement de nausées et surtout de
diarrhées. Il semble que ces phénomènes soient un
peu moins fréquents avec le sulbactam qu’avec
l’acide clavulanique. On a noté, par ailleurs, de rares
cytolyses et/ou cholestases hépatiques.

Autres réactions

Aux céphalosporines

Des troubles de l’agrégation plaquettaire ont été
décrits lors de l’administration de pénicilline à fortes
doses.
De façon générale, les pénicillines et les céphalosporines injectables sont à l’origine, en intramusculaire, d’importantes douleurs aux points
d’injection pouvant limiter de beaucoup leur
utilisation. À certaines céphalosporines injectables
on a d’ailleurs adjoint de la lidocaïne pour limiter cet
effet.
Comme avec tous les antibiotiques, l’administration de β-lactamines peut entraîner le déve-

L’administration de céphalosporines peut être à
l’origine de troubles digestifs mineurs tels que
nausées, douleurs abdominales et diarrhées. Il a été
signalé également des hyperéosinophilies et des
élévations transitoires des transaminases avec
l’ensemble des molécules de la classe. Avec la
ceftriaxone, on a constaté quelques cas de
pseudolithiases vésiculaires à l’origine, dans certains
cas, de cholécystites aiguës. La symptomatologie
régresse spontanément à l’arrêt du traitement. Cet
effet indésirable contre-indique la ceftriaxone chez le
tout petit.

Michèle Grappin : Assistant spécialiste.
Pascal Chavanet : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Henri Portier : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de maladies infectieuses et tropicales. CHU de Dijon, complexe du Bocage, 10, Bd Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21034 Dijon cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : M Grappin, P Chavanet et H Portier. Bêtalactamines.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0020, 1998, 7 p

Références
[1] Anonymous. Les infections ORL. 10e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de pathologie infectieuse de langue française.
Med Mal Infect 1997 ; 27 (suppl) : 341-354

[4] Anonymous. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse. 5e Conférence de
consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de pathologie infectieuse
de langue française. Med Mal Infect 1992 ; 22 (numéro spécial) : 1119-1141

[2] Anonymous. Les infections des voies respiratoires. 4e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de pathologie infectieuse de
langue française. Med Mal Infect 1992 ; 22 : 51-62

[5] Association des professeurs de pathologie infectieuse et tropicale. Le généraliste et la pathologie infectieuse (1re ed). 2M2. Montmorency, 1995 : 1-184
[6] Mayaud C, Tremolieres F, et le groupe de travail SPILF. Recommandations
pour la prise en charge anti-infectieuse des exacerbations de bronchite chronique.
Med Mal Infect 1996 ; 26 : 344-347

[3] Anonymous. Antibiothérapie des infections urinaires. 2e Conférence de
consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de pathologie infectieuse
de langue française. Med Mal Infect 1991 ; 21 : 59-82

7

Encyclopédie Pratique de Médecine

5-0070

5-0070

Chloramphénicol, phénicolés
JP Brion



Introduction
Le chloramphénicol a été identifié en 1947.
Initialement produit par fermentation bactérienne, le
chloramphénicol a été le premier antibiotique a être
produit à large échelle par synthèse chimique
exclusive. Deux principaux représentants constituent
cette famille, le chloramphénicol et le thiamphénicol.
Bien que dotés d’un large spectre, de différentes
formes galéniques et de propriétés pharmacocinétiques intéressantes, ces antibiotiques ont vu leur
développement limité par leur toxicité. Les infections
neuroméningées et les fièvres typhoïdes
représentent les indications encore actuelles de ces
antibiotiques. Leur usage en topiques locaux, très
répandu en ophtalmologie, est actuellement remis
en question car des accidents hématologiques
graves ont été rapportés.

Chloramphénicol (Chloramphénicolt,
Tifomycinet, Sintomycétinet,
Solnicolt).
Thiamphénicol (Thiophénicolt)
Large spectre antibactérien ; activité
antianaérobies +++.
Diffusion intracérébrale et diffusion
intracellulaire.
Toxicité hématologique (aplasie
médullaire) par voie générale et par
voie locale (collyre).
Indications de première intention :
abcès cérébraux et pays en voie de
développement.
Traitement alternatif : infections
neuroméningées.
Rickettsioses et fièvre Q.
Fièvres typhoïdes.



Propriétés physicochimiques
et spectre antibactérien

© Elsevier, Paris

‚ Relation structure et activité
Le chloramphénicol et le thiamphénicol sont deux
molécules dont la structure est assez proche (fig 1).
La chaîne centrale aminopropanediol est associée à
l’activité antibactérienne de la molécule. Le noyau
aromatique peut être remplacé sans que cette
activité soit supprimée. Cette structure confère une
forte liposolubilité à ces molécules. La substitution du

Chaîne acyle

O

O
C-CHCl2

C-CHCl2

NH

NH

CH-CH-CH2OH

H3CSO2

OH
Chaîne
aminopropanediol

Noyau
aromatique

CH-CH-CH2OH
OH

A

B

1 A. Chloramphénicol.
B. Thiamphénicol.
groupement nitré par un groupement méthylsulfonyl (CH3-SO2) en position para correspond au
thiamphénicol. Cette modification réduit l’activité
intrinsèque, mais diminue la toxicité.

‚ Mécanisme d’action
Le chloramphénicol pénètre dans la bactérie par
un mécanisme actif. Il entraîne la mort de la bactérie
en inhibant les synthèses protéiques de cette
dernière, en se fixant au niveau du ribosome
bactérien. Le chloramphénicol agit principalement
au niveau du site d’élongation du peptide en cours
de synthèse. Il bloque l’activité de la peptidyltransférase, enzyme impliquée dans cette phase de
synthèse.
La toxicité hématologique dose-dépendante du
chloramphénicol serait due à l’inhibition de la
fonction mitochondriale au niveau des précurseurs
hématopoïétiques.

‚ Activité antibactérienne (tableau I)
Les phénicolés sont des antibiotiques à large
spectre. Actif sur la plupart des bactéries aérobies à
Gram positif et négatif, le chloramphénicol demeure
une référence sur les germes anaérobies. Par ailleurs,
les pathogènes intracellulaires (Chlamydia,
Mycoplasme et Rickettsie) sont inclus dans le spectre
d’activité de ces molécules, ainsi que les spirochètes.
Les résistances naturelles de cette famille concernent
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Serratia et
les mycobactéries. Les concentrations critiques telles
qu’elles ont été déterminées par le comité de
l’antibiogramme en 1996 retiennent une
concentration inférieure ou égale à 8 mg/L pour une
espèce sensible et supérieure à 16 mg/L pour une
espèce résistante (les mêmes valeurs sont retenues
pour le chloramphénicol et le thiamphénicol). On
peut remarquer que les CMI 50 de la plupart des
entérobactéries sensibles aux phénicolés sont de 10

1

à 100 fois plus élevées que celles observées avec les
céphalosporines de 3 e génération ou les
fluoroquinolones.
Les phénicolés sont des antibiotiques
bactériostatiques sur la majorité des germes
sensibles, à l’exception de Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae et Neisseria meningitidis.
Il existe un antagonisme in vitro entre les
phénicolés et les antibiotiques bactéricides tels que
les pénicillines et les aminoglycosides
La résistance par diminution de la perméabilité de
la paroi est décrite et reste sans conséquence
clinique. Le principal mécanisme de résistance aux
phénicolés dont le support génétique est
plasmidique, est de nature enzymatique. Les
chloramphénicols acétyltransférases gène cat vont
transformer la molécule d’origine en un dérivé
diacétyl inactif. Ce phénotype de résistance a été
rapporté lors de certaines épidémies de fièvres
typhoïdes et de shigelloses survenues en Amérique
centrale et en Asie du Sud-Est. En France
métropolitaine, l’incidence des résistances doit être
connue pour les germes impliqués lors des infections
neuroméningées. Les méningocoques restent
largement sensibles à ces antibiotiques. Les souches
de H influenzae isolées de méningites restent
sensibles dans plus de 95 % des cas aux phénicolés.
En ce qui concerne les pneumocoques, l’incidence de
la résistance aux phénicolés augmente et concerne
en particulier les souches de sensibilité anormale à la
pénicilline G (36 % des souches portaient la double
résistance pénicilline-chloramphénicol en 1992 et
44,3 % en 1996). Des souches de Listeria
monocytogenes résistant aux phénicolés ont été
décrites. Cette résistance concernait d’autres
antibiotiques.
En marge des germes impliqués dans les
infections neuroméningées, la sensibilité aux

5-0070 - Chloramphénicol, phénicolés

phénicolés apparaît conservée sur des bactéries
nosocomiales telles que le staphylocoque doré
résistant à la méthicilline ou les entérocoques.



Considérations
pharmacocinétiques (tableau II)
La biodisponibilité après une prise orale est de
70 %. Elle n’est pas affectée par la prise alimentaire.
Un taux sérique de 12 mg/L est observé 1 heure
aprés la prise orale de 1 g de chloramphénicol.
La distribution tissulaire et dans les fluides
biologiques est bonne, avec un volume apparent de
distribution voisin de 100 L (0,6 à 2,1 L/kg). La
diffusion intracellulaire se fait à des taux
thérapeutiques.
Il existe une concentration au niveau des
ganglions mésentériques. Les phénicolés traversent
la barrière placentaire et sont excrétés dans le lait.
Une des caractéristiques majeures de ces
antibiotiques est représentée par leur excellente
diffusion au niveau du système nerveux. Les
concentrations observées dans le liquide
céphalorachidien (LCR) atteignent 30 à 50 % des
taux sériques, et ceci quel que soit l’état
inflammatoire des méninges. La diffusion dans le
parenchyme cérébral sain est remarquable, avec un
rapport de concentration cerveau/sang pouvant
atteindre 900 %. Les concentrations mesurées dans
le pus d’abcès cérébral sont variables mais
atteignent les taux thérapeutiques habituellement
requis pour ce type d’infections.
Après inactivation hépatique, le chloramphénicol
est excrété sous forme inactive au niveau du rein.
L’intégrité de cette étape d’inactivation hépatique
est fondamentale, en effet, en cas d’insuffisance
hépatocellulaire, le seuil toxique de 30 mg/L de
sérum est facilement atteint ou dépassé. Le
thiamphénicol n’est pas métabolisé au niveau
hépatique, et seule l’insuffisance rénale conduit à
adapter la posologie.



Posologie et voie
d’administration (tableau III)
‚ Effets indésirables, précautions
d’utilisation
La toxicité médullaire constitue l’atteinte la plus
grave et la plus fréquente.
L’anémie aplasique est spécifique du chloramphénicol. Cet accident grave potentiellement mortel est
peu fréquent (1/20 000 à 60 000 traitements). Il
s’agit d’une aplasie médullaire profonde et
prolongée survenant de façon imprévisible, parfois
des semaines ou des mois après l’arrêt du
traitement, et indépendante de la dose reçue. Son
mécanisme est mal connu (immunoallergique,
métabolite toxique ?). Il semble que les traitements
dispensés par voie orale soient plus fréquemment
mis en cause. Les collyres à base de chloramphénicol, largement utilisés en ophtalmologie, ont été
clairement impliqués dans l’origine d’aplasie
médullaire chez certains patients traités par voie
locale.

Tableau I. – Concentrations minimales inhibitrices (CMI) des principales espèces bactériennes
sensibles (modifié, d’après Shabed Y et al, J Infect 1989).
CMI (mg/L)

% de souches inhibées

Aérobies à Gram positif
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus methi R
Streptococcus pyogenes
Streptococcus viridans
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocytogenes

6,3-12,5
6,3-25
3,1-6,3
12,5-25
3,1-6,3
1,6-6,3

95
20-90
100
50
50-100
100

Aérobies à Gram négatif
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Neisseria gonorrhoeae
Bordetella pertussis
Escherichia coli
Enterobacter
Serratia
Proteus mirabilis
Proteus indole+
Salmonella typhi
Shigella sp
Yersinia pseudotuberculosis
Vibrio cholera
Acinetobacter sp
Pseudomonas aeruginosa

1,6-3
0,8-3,1
0,8-3,1
0,4-6,3
3,1-12,5
6,3-25
12,5-25
3,1-12,5
6,3-25
3,1-12,5
1,6-12,5
3,1-12,5
6,3-12,5
12,5-25
> 25

95-100
100
100
100
100
70
50
90
65
100
100
100
90
30

Anaérobies à Gram positif
Clostridium sp
Peptococcus sp

1,6-6,3
1,6-6,3

100
100

Anaérobies à Gram négatif
Fusobacterium sp
Bacteroïdes fragilis
Bacteroïdes sp
Prevotella sp
Veillonella sp

0,8-6,3
3,1-12,5
1,6-6,3
1,6-6,3
0,4-3,1

100
100
100
100
100

Tableau II. – Principales caractéristiques pharmacocinétiques.
Chloramphénicol
Palmitate

Succinate

Thiamphénicol
Base

Voie d’administration
per os
parentérale (IV, IM)

+
_

_
+

+
_

Biodisponibilité (%)

80-90

70

80

10-13
30 min-3 h

10 (1g IV)
2h

6,25
2h

Concentration sérique (max per os mg/L) IV
Temps
Demi-vie (heures)

Glycinate
_
+

53 (1,5 g IV)
1 h 30

2-4

2-3

Fixation protéique (%)

25-50

10-20

Biotransformation (%)

70-90

5-10

E´limination (%) rénale inchangée

Cet effet toxique est de description plus récente, et
bien que peu fréquent, il remet en question
l’utilisation de cet antibiotique dans ce type
d’indication.
Les traitements par chloramphénicol ont été
associés à un risque de leucémie. Ces hémopathies
ont été observées dans les suites d’aplasies, mais
aussi chez l’enfant, lors de traitements supérieurs à
10 jours, et en l’absence d’aplasie.
L’insuffisance médullaire précoce et réversible
concerne le chloramphénicol et le thiamphénicol.
Cet événement est plus fréquent et dose-dépendant

2

5

40
(prodrogue)

50-70

60-80

(posologie journalière supérieure à 4 g). Il survient de
façon précoce et reste habituellement réversible à
l’arrêt du traitement. L’atteinte des différentes lignées
peut être dissociée. Sa fréquence impose la
réalisation d’une numération formule sanguine
hebdomadaire lors de traitements prolongés.
Le syndrome gris ou grey baby syndrome est un
accident potentiellement mortel décrit chez le
prématuré ou le nouveau-né. Il correspond à
l’accumulation toxique de chloramphénicol par
immaturité hépatique. Un tableau équivalent a été
rapporté chez le nouveau-né dont la mère a été

Chloramphénicol, phénicolés - 5-0070

traitée par cet antibiotique en fin de grossesse ou en
cas de surdosage chez l’enfant ou l’adulte.

‚ Autres effets secondaires
Les complications neurologiques à type de névrite
optique sont rares.
Une intolérance digestive mineure (nausées,
vomissements, diarrhée) a été rapportée dans 10 %
des cas.
Des réactions de Jarisch-Herxheimer sont
survenues lors du traitement à doses pleines
d’emblée de fièvre typhoïde, de syphilis ou de
brucellose.

‚ Interactions médicamenteuses
Sur le plan pharmacodynamique, le chloramphénicol prolonge la demi-vie du tolbutamide, de la
chlorpromazine, des phénytoïnes, du cyclophosphamide et de la warfarine.
Les phenytoïnes, la rifampicine et le phénobarbital diminuent les taux sériques de
chloramphénicol.
Une toxicité accrue est observée avec la plupart
des médicaments métabolisés au niveau hépatique,
en particulier en cas d’insuffisance hépatocellulaire.



anti-infectieuse (février 1996), consacrée aux
méningites purulentes communautaires, ne donnait
plus de place aux phénicolés dans cette indication.
Malgré une activité conservée de ces antibiotiques
sur les méningocoques et sur Haemophilus
influenzae, confirmée par de nombreux travaux
cliniques, le problème des résistances au
chloramphénicol, observées avec le pneumocoque
de sensibilité anormale à la pénicilline, a conduit à
un autre choix. De plus, Friedland a rapporté des
échecs cliniques du chloramphénicol dans une étude
évaluant l’intérêt de cet antibiotique lors du
traitement des méningites à pneumocoques
résistant à la pénicilline dans une population
pédiatrique. La raison principale de l’échec était
attribuée à une bactéricidie insuffisante de
l’antibiotique au niveau du LCR.
Les phénicolés pourront être proposés
uniquement en traitement alternatif chez les patients
intolérants aux céphalosporines de 3e génération ou
à l’amoxicilline.
En ce qui concerne les infections à Listeria
monocytogenes, le chloramphénicol peut être
envisagé en cas d’intolérance aux amoxipénicillines
et au cotrimoxazole, mais des échecs thérapeutiques
ont été publiés dans cette indication.

Abcès cérébraux et empyèmes sous-duraux

Indications (tableau III)
Les effets secondaires graves et fréquents du
chloramphénicol ont limité ses indications de
première intention. Le thiamphénicol, de toxicité
moindre, n’est pas soumis à d’aussi strictes
contraintes. Largement utilisée il y a 30 ans, cette
famille d’antibiotiques a vu ses indications se
restreindre au profit d’antibiotiques plus actifs et
mieux tolérés.

‚ Infections neuroméningées
Les caractéristiques pharmacocinétiques de ces
antibiotiques, tant au niveau de la diffusion
hématoméningée que dans le parenchyme cérébral
ou dans le pus d’abcès cérébral, donnent une place
de choix aux phénicolés pour le traitement de ce
type d’infections.

Le chloramphénicol représente l’antibiotique le
mieux référencé dans ces indications. Les posologies
sont élevées et atteignent souvent 100 mg/kg/j. Il
s’agit d’une indication potentielle de première
intention, qui concerne les abcès cérébraux
communautaires ou les empyèmes cérébraux
secondaires à une suppuration de voisinage
(sinusite, otite, mastoïdite) chez le sujet
immunocompétent. Un contrôle hématologique
hebdomadaire est indispensable, car il s’agit
habituellement d’un traitement de longue durée et
rarement inférieur à 3 mois. La pénicilline G ou
l’amoxicilline sont fréquemment associées au
chloramphénicol dans ces indications.
Il convient d’être plus nuancé lors des infections
postopératoires, car il peut s’agir de germes
hospitaliers, et l’utilisation de l’antibiogramme est
indispensable pour le choix de la molécule.

Méningites bactériennes

‚ Fièvres typhoïdes
et salmonelloses invasives

Les phénicolés ont constitué durant des années
les antibiotiques de référence du traitement des
méningites purulentes de l’adulte et de l’enfant. La 9e
Conférence de consensus en thérapeutique

Les phénicolés demeurent un traitement de
référence des fièvres typhoïdes et restent efficaces et
bien tolérés. Cependant, des études comparatives
récentes démontrent une efficacité comparable d’un

Tableau III. – Posologie et voie d’administration du chloramphénicol et du thiamphénicol.
Dénomination
commune
internationale
Chloramphénicol

Thiamphénicol

Nom commercialt

Posologie usuelle

Chloramphénicol
Tifomycine
Sintomicétine
Solnicol

25 à 50 mg/kg en 2 à 4 prises per os
25 à 50 mg/kg voie injectable
100 mg/kg/j (exceptionnel)

Thiophénicol (glycinate)
Comprimés à 250 mg
Flacon de 750 mg

30 à 50 mg/kg en 2 à 4 prises per os ou
750 à 1 500 mg/j par voie IM ou IV

3

traitement de 14 jours de chloramphénicol contre 5
jours pour les nouvelles fluoroquinolones ou la
ceftriaxone.
Des souches de Salmonella typhi résistantes aux
phénicolés et responsables d’épidémies meurtrières
ont été rapportées ces dernières années en Inde, au
Viêt-nam et au Mexique.
La résistance des salmonelloses mineures aux
antibiotiques n’épargne pas les phénicolés, et leur
utilisation dans les formes invasives nécessite de
vérifier l’antibiogramme.

‚ Rickettsioses
Les phénicolés conservent une place dans
l’antibiothérapie des fièvres boutonneuses et des
typhus. Cependant, l’intérêt des tétracyclines, en
particulier de la doxycycline, par rapport aux
phénicolés a été clairement démontré lors d’essais
contrôlés en terme d’efficacité clinique ou de taux de
rechute. Les phénicolés demeurent le traitement de
première intention chez l’enfant lors de ces
infections. La fièvre Q peut être traitée par
phénicolés en alternative aux cyclines, avec une
efficacité probablement comparable.

‚ Autres indications
Les infections invasives à Haemophilus influenzae
(épiglottite, arthrites) peuvent bénéficier d’un
traitement par phénicolé. Le thiamphénicol est
encore utilisé lors de la thérapeutique de maladies
sexuellement transmissibles telles que la gonococcie,
le chancre mou et la lymphogranulomatose
vénérienne. Ces antibiotiques peuvent être proposés
lors du traitement d’infections à germes
intracellulaires comme les mycoplasmes et
Chlamydiae, en alternative au traitement de
référence (intolérance, toxicité, contre-indication).
L’efficacité du chloramphénicol a été rapportée de
façon ponctuelle lors du traitement de la brucellose,
de la tularémie et de la mélioïdose.

‚ Pays en voie de développement
La place des phénicolés est extrêmement réduite
dans les pays occidentaux. De nombreuses
molécules aussi efficaces et moins toxiques comme
les céphalosporines et les fluoroquinolones ont
supplanté cette famille d’antibiotiques dans la
plupart de nos indications. En revanche, le
chloramphénicol reste un produit extrêmement
compétitif dans les pays en voie de développement.
Son coût est très faible, son spectre est large et
permet d’envisager le traitement de nombreuses
maladies infectieuses, sa conservation ne pose pas
de problème et différentes formes galéniques sont
disponibles, en particulier pour l’usage pédiatrique.
Pour les services de santé ayant des ressources
limitées, le chloramphénicol huileux représente le
meilleur choix thérapeutique pour combattre les
épidémies d’infections à méningocoque. Une seule
dose IM (100 mg/kg) est suffisante dans la plupart
des cas (Guide pratique OMS, 1996). En marge des
indications habituelles, les phénicolés restent
largement utilisés lors du traitement des infections
bronchopulmonaires, ORL et cutanées.

5-0070 - Chloramphénicol, phénicolés

‚ Infections à germes résistants
Cette indication potentielle concerne les
infections à Cocci à Gram positif polyrésistantes. Il
s’agit des infections à staphylocoques
méthicillinorésistants et à entérocoques. Il existe
assez peu d’études cliniques validant cette
indication, mais il est notable que la sensibilité des
staphylocoques méthicillinorésistants hospitaliers
est de l’ordre de 90 %. Norris et al ont souligné,
dans une publication récente, l’intérêt du
chloramphénicol lors du traitement d’infections
graves à entérocoque résistant à la vancomycine.



Conclusion
Les phénicolés restent parmi les antibiotiques les
plus largement prescrits dans les pays en voie de
développement.
Dans les pays occidentaux, la supériorité des
céphalosporines de 3e génération a été clairement
démontrée dans le traitement des méningites
bactériennes, et les fluoroquinolones récentes ont
supplanté cette famille dans la thérapeutique des
salmonelloses.

Malgré les caractéristiques pharmacocinétiques
et l’activité antibactérienne de ces antibiotiques,
leur toxicité hématologique fait préférer des
molécules aussi efficaces et bien tolérées dans la
majorité des indications courantes. Le traitement
des abcès cérébraux représente la principale
indication de traitement de première intention par
phénicolés. L’évolution des résistances
bactériennes et la nécessité de traitement de
seconde intention permettent à cette famille
d’antibiotiques de conserver sa place dans notre
arsenal anti-infectieux.

Jean-Paul Brion : Praticien hospitalier,
service des maladies infectieuses et tropicales, centre hospitalier et universitaire de Grenoble, 38043 Grenoble cedex 09, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : JP Brion. Chloramphénicol, phénicolés.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0070, 1998, 4 p

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versus a fourteen-day course of chloramphenicol. Am J Trop Med Hyg 1995 ; 52 :
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4

5-0015
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

5-0015

Classification des antibiotiques :
relation structure-activité
MH Andre, O Lortholary, A Bryskier



Introduction-principes généraux
de l’antibiothérapie
Les antibiotiques sont des agents antibactériens
dont le rôle principal est de permettre une
diminution de la taille de l’inoculum bactérien par
leur effet bactéricide ou bactériostatique, facilitant
ainsi l’action des défenses immunitaires de l’hôte.
Leur prescription doit être rigoureuse afin de
permettre une éradication bactérienne, tout en
préservant un équilibre écologique individuel et
collectif à un moindre coût global du traitement. La
connaissance des différentes familles d’antibiotiques,
des avantages et des indications des nouveaux
médicaments, de la relation entre la structure et les
propriétés de l’antibiotique (pharmacocinétique,
activité antibactérienne, toxicologique...) permettent
de mieux orienter le choix d’une antibiothérapie en
présence d’une infection bactérienne, suspectée ou
confirmée.

La structure d’un antibiotique, ou
d’une famille d’antibiotiques,
conditionne en grande partie l’activité
antibactérienne, les propriétés
pharmacocinétiques et les éventuels
effets secondaires des différentes
molécules.



Classification des antibiotiques
Les antibiotiques interagissent avec une cible,
entraînant une altération de la physiologie
bactérienne : inhibition de la croissance (effet
bactériostatique) ou du métabolisme, entraînant la
mort cellulaire (effet bactéricide). Les différentes
cibles possibles des antibiotiques sont :
– les enzymes bactériennes à l’origine de la
synthèse de certains éléments de la paroi
bactérienne (par exemple les protéines liant les
pénicillines [PLP]) ;
– les enzymes bactériennes à l’origine de la
synthèse de l’ acide désoxyribonucléique (ADN) ;
– inhibition de la synthèse des protéines.
La figure 1 situe les cibles des principaux
antibiotiques.
Pour agir, un antibactérien doit être capable de
traverser la paroi bactérienne, d’éviter certaines
enzymes inactivantes (exemples : bétalactamases,
enzymes inactivant les aminoglycosides) et enfin,
d’atteindre leur cible cellulaire.
Pour simplifier, nous allons classer les
antibactériens en fonction de leur cible principale à
l’intérieur de la bactérie, et ainsi de leur mode
d’action, comme indiqué par le tableau I.

‚ Antibiotiques inhibiteurs de la synthèse
de la paroi bactérienne
Les principales familles agissant au niveau de la
synthèse de la paroi bactérienne sont : les
bétalactamines, les glyco- et lipoglycopeptides [9].

Bêtalactamines
La famille des bêtalactamines comporte de
nombreuses molécules bactéricides dont les
particularités communes sont de posséder un noyau
bêtalactame et un mode d’action identique en
inhibant la dernière étape de la synthèse du
peptidoglycane. Les principaux mécanismes de
résistance bactérienne à cette famille d’antibiotiques
sont :
– altération de la perméabilité de la paroi ;
– inactivation par des enzymes bactériennes
localisées dans l’espace périplasmique des bactéries,
les bêtalactamases (exemple : Haemophilus
influenzae). C’est le plus fréquent des mécanismes de
résistance ;
– modifications de la cible, les PLP (par exemple,
résistance des staphylocoques à la méticilline et du
pneumocoque à la pénicilline G).
On peut schématiquement individualiser quatre
grands groupes :
– pénicillines ;

7

1

Les antibiotiques peuvent être classés
selon leur mode d’action, en fonction
de leur cible principale à l’intérieur de
la bactérie.

2
PLP
6
a

© Elsevier, Paris

5

D’autres paramètres sont également à considérer
avant toute prescription d’un antibiotique [8] :
– existe-t-il une documentation bactériologique
de l’infection (antibiothérapie ciblée ou empirique) ?
– degré de gravité de l’infection et son site ;
– terrain sous-jacent (pathologies associées
comme une insuffisance rénale ou hépatique, âge
du patient, existence d’un déficit immunitaire,
allergies connues).
La surveillance du traitement permettra de
détecter les éventuels échecs de nature
microbiologique ou non ainsi que des manifestations d’intolérance.

30 s

b
synthèse
acide folique

50 s

4

3

1 Cibles des principaux antibiotiques.
a. Paroi bactérienne ; b. espace périplasmique ; 1. bêtalactamine (PLP) ; 2. glycopeptides (D-ala) ; 3.
dihydroptéorate synthétase (sulfamides) ; 4. fixation à la sous-unité 50 S du ribosome (macrolides, synergistines,
lincosamides, phénicolés) ; 5. fixation à la sous-unité 30 S du ribosome (aminosides, tétracyclines) ; 6. acides
nucléiques (quinolones, rifamycines, nitro-imidazolés) ; 7. membranes cytoplasmiques (polymyxines).

1

5-0015 - Classification des antibiotiques : relation structure-activité

Tableau I. – Classification des antibiotiques en fonction de leur mode d’action.
Inhibition de la synthèse de la
paroi bactérienne
bêtalactamines
glycopeptides et lipoglycopeptides
fosfomycine

Inhibition de la synthèse
de l’ADN

Inhibition de la synthèse
des protéines

Lésions de la
membrane

quinolones
ansamycines
5-nitro-imidazolés
nitrofuranes
sulfamides
benzylpyrimidines

aminoglycosides
tétracyclines
macrolides
lincosamides
streptogramines
phénicolés
acide fusidique

polymyxines

Tableau II. – Les bêtalactamines.
Pénicillines
pénicillines G et V
pénicilline M (oxacilline)
pénicilline A (ampicilline)
amidinopénicilline (pivmécillinam)
alphacarboxy- et
uréidopénicilline

Céphalosporines
Céphalosporines orales* :
- céfadroxil
- céfaclor
- cefpodoxime-proxétil
- céfuroxime-axétil
- céfotiam
- céfalexine
Céphalosporines parentérales* :
- céfazoline
- céfamandole
- céfuroxime
- céfotaxime
- ceftriaxone
- ceftazidime
- céfépime
- cefpirome
Céphamycines :
- céfoxitine

Carbapénèmes

Monobactames

imipénème
méropénème

aztréonam

* Liste non exhaustive.

– céphèmes ;
– carbapénèmes ;
– bêtalactamines monocycliques [4] (tableau II).

¶ Pénicillines
Pénicilline G
La pénicilline G et sa forme orale la pénicilline V
(Oracillinet), sont les premières molécules de la
famille des bêtalactamines. La pénicilline G est
essentiellement utilisée dans les infections
streptococciques. Actuellement, on assiste à une
perte d’activité de la pénicilline G sur Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus viridans et sur Neisseria
meningitidis.
Grâce à des modifications chimiques au niveau
de sa structure, de nouvelles molécules ont été
obtenues.
Pénicillines M
Les pénicillines M dont la méticilline et l’oxacilline
(Bristopent) ont un spectre d’activité comprenant les
staphylocoques producteurs de pénicillinase. En
milieu hospitalier, l’incidence des souches de
staphylocoques résistantes à la méticilline, et alors le
plus souvent multirésistantes, est importante.
Alpha-aminopénicillines et amidinopénicillines
Les alpha-aminopénicillines (pénicillines A,
représentées par l’ampicilline et ses dérivés) et les
amidinopénicillines (pivmécillinam), se caractérisent
par une bonne absorption orale pour certains
dérivés de l’ampicilline (amoxicilline) et une activité
antibactérienne élargie (entérobactéries comme

Escherichia Coli, Salmonella sp, Shigella sp et Proteus
mirabilis), mais des résistances acquises fréquentes
sont décrites.
Alphacarboxypénicillines et uréidopénicillines
Elles sont des dérivés de l’ampicilline. Leur spectre
comprend certaines bactéries à Gram négatif
résistantes aux alpha-aminopénicillines
(Enterobacter sp, Citrobacter freundii, Serratia sp,
Proteus sp, Morganella morganii, Providencia sp et
Pseudomonas aeruginosa).

¶ Céphèmes
On regroupe sous ce terme les céphalosporines
proprement dites, les céphamycines (céfoxitine :
Méfoxint, céfotétan : Apaceft) et les oxa-1céphèmes (latamoxef : Moxalactamt, flomoxef).
La recherche d’une plus grande activité
antibactérienne et d’un meilleur profil pharmacocinétique a permis l’apparition de différentes classes
de molécules qui répondent à un besoin médical à
un moment donné.
Les céphèmes peuvent être oraux ou
parentéraux.
Céphalosporines à usage parentéral
Les céphalosporines parentérales sont
nombreuses et il a été nécessaire de les séparer en
plusieurs groupes en fonction de leur spectre
antibactérien. Quatre groupes (ou « générations »)
ont été décrits [1].
Les premières molécules comprenant la
céfalotine (Kéflint, Céfalotinet) et la céfazoline

2

(Céfacidalt, Kefzolt) ont été synthétisées pour
contourner l’inactivité de la pénicilline G sur les
souches de S aureus productrices de pénicillinases.
L’émergence des problèmes thérapeutiques liés
aux bactéries à Gram négatif a conduit à modifier la
structure des céphalosporines afin qu’elles soient
efficaces sur ces bactéries. Deux découvertes vont se
succéder, celle du céfuroxime (Zinnatt) et celle du
céfotaxime (Claforant). Ces molécules ont été
obtenues par modification des chaînes latérales du
noyau commun aux céphalosporines (noyau
céphème). L’activité du céfotaxime est 100 à 1 000
fois supérieure à celle du céfamandole (Kéfandolt).
La troisième étape a été de prolonger la demi-vie
apparente d’élimination, sans modification du
spectre et de l’activité antibactérienne, avec la
ceftriaxone (Rocéphinet). Les céphalosporines dites
e
de « 4 génération » (céfépime : Axépimt, cefpirome :
Cefromt) possèdent les mêmes caractéristiques que
les céphalosporines de 3 e génération, mais
partagent également une structure commune leur
permettant de pénétrer rapidement à travers la paroi
des bacilles à Gram négatif, d’avoir une faible affinité
pour les bêtalactamases présentes dans l’espace
périplasmique et une bonne affinité pour leur cible
cellulaire.
Le céfotaxime et la ceftriaxone sont principalement destinés aux infections sévères comme la
méningite bactérienne. La ceftriaxone peut
également être utilisée en ville à la phase initiale des
pyélonéphrites aiguës et des pneumopathies aiguës
chez des sujets à risque. Le spectre plus étendu du
céfépime et du cefpirome, qui englobe en plus les
entérobactéries productrices de céphalosporinases,
permet, a priori, d’élargir les indications
thérapeutiques en milieu hospitalier.
Céphalosporines orales
Les céphalosporines orales sont divisées en
[1]
plusieurs groupes :
– alpha-aminocéphalosporines : céfadroxil
(Oracefalt), céfaclor (Alfatilt), céfalexine (Keforalt,
Céfacett) ;
– céphalosporines non alpha-aminées et non
estérifiées : céfixime (Orokent), ceftibuten, cefdinir ;
– céphalosporines non alpha-aminées et
estérifiées : cefpodoxime-proxétil (Oreloxt),
céfuroxime-axétil (Zinnatt, Cépazinet),
céfotiam-hexétil (Texodilt, Taketiamt).
Le but des modifications chimiques a été
d’augmenter l’activité sur les bacilles à Gram négatif
(Escherichia Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella sp). Les
relations entre la structure et l’activité
antibactérienne suivent celles des composés
parentéraux. Cependant, les céphalosporines
alpha-aminées sont modérément actives sur les
entérobactéries Haemophilus influenzae et
Moraxella catarrhalis. Les dérivés non alpha-aminés
se divisent en molécules modérément actives
(céfixime, ceftibuten) et celles possédant une bonne
activité sur les cocci à Gram positif comme les
staphylocoques et les streptocoques, comprenant les
pneumocoques (cefpodoxime, céfuroxime, cefdinir).
La biodisponibilité de ces molécules est différente en
fonction de leur structure chimique.

Classification des antibiotiques : relation structure-activité - 5-0015

Les principales indications des céphalosporines
orales sont les infections ORL et respiratoires.

¶ Carbapénèmes
Les carbapénèmes sont des bêtalactamines à très
large spectre. Actuellement, un médicament est
disponible à usage hospitalier, l’imipénème
(Tienamt). Une autre molécule sera bientôt mise à la
disposition du corps médical, le méropénème. Ces
médicaments sont à usage parentéral. L’imipénème
est partiellement hydrolysé par une enzyme, la
DHP-1, d’où la nécessité de l’associer à un inhibiteur
de cette enzyme, la cilastatine. Le méropénème
semble moins hydrolysé et l’adjonction d’un
inhibiteur est inutile.

Spectre étroit

Métabolisme

< 5 % métabolisme

Acide nalidixique (Négram®)
Acide oxolinique (Urotrate®)
Fluméquine (Apurone®)

¶ Inhibiteurs des bêtalactamases
Certaines bactéries possèdent des enzymes
capables d’hydrolyser la liaison carbonyle-lactame
des bêtalactamines, les bêtalactamases. On peut
schématiquement distinguer les enzymes d’origine
plasmidique et celles d’origine chromosomique ou
portées par un transposon. Les enzymes dites de
type I produites par certaines entérobactéries ou P
aeruginosa hydrolysent principalement les
céphalosporines. Les autres enzymes comme les
enzymes à large spectre (TEM-1, SHV-1)
n’hydrolysent pas les céphalosporines 2-amino-5thiazolyle comme le céfotaxime, contrairement aux
bêtalactamases à spectre élargi (TEM-3 à 26 ou
SHV-2 à 8) qui hydrolysent de façon variable le
céfotaxime (Claforant), la ceftazidime (Fortumt) ou
l’aztréonam (Azactamt). Plusieurs inhibiteurs des
bêtalactamases ont été développés : l’acide
clavulanique, le tazobactam et le sulbactam [3]. Ils
possèdent une faible activité antibactérienne
intrinsèque. En se liant à la bêtalactamase, ils
permettent l’activité de la bêtalactamine à laquelle ils
sont associés. Il en résulte une action synergique et
une augmentation de l’activité de la bêtalactamine.
Actuellement, sont disponibles l’association
amoxicilline-acide clavulanique (Augmentint,
Ciblort), ampicilline-sulbactam (Unacimt) et
pipéracilline-tazobactam (Tazocillinet) ; le sulbactam
est également disponible sans association fixe
(Bétamazet).

Glycopeptides et lipoglycopeptides
Il existe deux molécules principales, la
vancomycine (Vancocinet) et la teicoplanine
(Targocidt), dont le mode d’action est similaire : elles
agissent en inhibant la dernière étape de synthèse
du peptidoglycane (D ala-D ala) [9]. Le mécanisme de
résistance principal est médié par une modification
structurale de la cible.
La teicoplanine diffère de la vancomycine par une
incidence plus élevée de souches de staphylocoques
à coagulase négative dont la sensibilité est
diminuée, mais une meilleure activité intrinsèque sur
les streptocoques et les entérocoques. Sa bonne

Acide pipémidique
(Pipram®)

Métabolisme

Péfloxacine (Péflacine®)
Ciprofloxacine (Ciflox®)
Norfloxacine (Noroxine®)
Énoxacine (Enoxor®)
Grépafloxacine*
Gatifloxacine*
Trovafloxacine*

< 5 % métabolisme

Ofloxacine (Oflocet®)
Lévofloxacine*
Sparfloxacine (Zagam®)
Loméfloxacine (Logiflox®)

* Non disponible en ville

2 Classification des fluoroquinolones.

¶ Bêtalactamines monocycliques
Les monolactames appartiennent à un autre
groupe de la famille des bêtalactamines. Seul un
sous-groupe, les monobactames (aztréonam :
Azactamt), a été développé. Ils sont actifs
uniquement sur les bacilles à Gram négatif et
disponibles en milieu hospitalier.

Spectre large

‚ Antibiotiques inhibiteurs
de la synthèse de l’ADN

pharmacocinétiques nettement améliorées avec une
bonne distribution tissulaire et une biodisponibilité
très satisfaisante par voie orale. Les nouvelles
fluoroquinolones (lévofloxacine, trovafloxacine)
possèdent, de plus, une activité large sur les bactéries
à tropisme respiratoire, les faisant classer comme
« fluoroquinolones respiratoires ».
La structure intervient également dans la
tolérance des molécules : photosensibilité, solubilité,
génotoxicité, tendinopathies, effets sur le système
nerveux central, cardiotoxicité et interactions
médicamenteuses.
Les recherches actuelles en matière de
fluoroquinolones tendent à augmenter l’activité
antibactérienne sur les espèces de moindre
sensibilité, contourner la résistance acquise,
augmenter la solubilité de ces molécules et éviter les
effets secondaires graves.

Quinolones

5-nitro-imidazolés

¶ Premières quinolones

Leur spectre antibactérien couvre essentiellement
les bactéries à développement anaérobie à Gram
négatif qui possèdent un système enzymatique
indispensable à leur mode d’action.

tolérance (moindre néphrotoxicité) et ses propriétés
pharmacocinétiques (demi-vie plus longue)
permettent une seule administration quotidienne
par voie intraveineuse ou intramusculaire et en font
une alternative de choix dans certaines situations
cliniques comme l’ostéomyélite ou l’infection sur
cathéter central, avec la possibilité de continuer le
traitement en ville avec une surveillance simple.

Fosfomycine
La fosfomycine (Fosfocinet) agit à la phase la plus
précoce de la synthèse du peptidoglycane et doit
pénétrer à l’intérieur de la cellule pour être active [9].
Elle est essentiellement utilisée dans le traitement
des infections urinaires (Uridozt) et en association
dans le traitement d’infections nosocomiales.

La première molécule de cette famille est l’acide
nalidixique (Négramt) qui possède une activité
modérée sur un certain nombre d’espèces
d’entérobactéries. La volonté d’élargir le spectre
antibactérien, d’augmenter l’activité et de contourner
les souches résistantes à l’acide nalidixique a donné
naissance à la fluméquine (Apuronet) et à l’acide
pipémidique (Pipramt), qui ne présente qu’une
résistance croisée partielle avec l’acide nalidixique.

¶ Fluoroquinolones (fig 2)
L’association d’un atome de fluor en position 6 du
noyau pipérazinyle a permis l’obtention d’une
nouvelle classe d’agents antibactériens de synthèse,
les fluoroquinolones [2]. Chaque partie de la molécule
possède un rôle particulier dans l’activité
antibactérienne et sa fixation au site de la cible
enzymatique. Les fluoroquinolones agissent en
inhibant l’activité du complexe ADN/ADN-gyrase et
de la topo-isomérase IV.
Elles possèdent un large spectre antibactérien,
permettant des indications cliniques étendues.
Cependant, on assiste à l’émergence de souches
résistantes de S aureus et de P aeruginosa, mais
également des entérobactéries (Escherichia Coli),
notamment en cas d’utilisation large de ces
molécules en prophylaxie [5].
Les dérivés fluorés ont, ainsi, une meilleure
activité antibactérienne et des propriétés

3

Nitrofuranes
Ce sont des antibactériens à usage urinaire et
intestinal dont la structure et le mode d’action sont
similaires à ceux des 5-nitro-imidazolés. Les
molécules les plus connues sont la nitrofurantoïne
(Furadantinet) et le nifuroxazide (Ercéfurylt).

Ansamycines
La principale molécule de cette famille est la
rifampicine (Rifadinet). Elle agit par inhibition de la
transcription de l’ADN en acide ribonucléique (ARN)
messager et est bactéricide [4]. Elle est très peu active
sur les bactéries à Gram négatif. Elle est par contre
très efficace sur les bactéries intracellulaires
(Legionella sp et Brucella sp). Son utilisation
principale est dans le traitement de la tuberculose et
de la lèpre. Dans certaines régions (États-Unis,
Afrique), on assiste à l’émergence de souches de
bacilles de Koch résistantes à la rifampicine, voire
multirésistantes. D’autres molécules sont en
développement comme la rifapentine, ou utilisées
dans la prévention ou le traitement des infections à
Mycobacterium avium intracellulaire comme la
rifabutine (Ansatipinet).

5-0015 - Classification des antibiotiques : relation structure-activité

14 chaînons
Groupe I
naturel

16 chaînons

Groupe II
semi-synthétique
(érythromycine A)

Érythromycine A (Érythrocine®)
Oléandomycine

IA

Groupe III
naturel

Groupe IV
semi-synthétique

Josamycine (Josacine®)
Midécamycine (Mosil®)
Spiramycine (Rovamycine®)
IIA

Miocamycine*
Rokitamycine*

L’érythromycine A, la clarithromycine, la
roxithromycine et l’azithromycine possèdent le
même spectre antibactérien et la résistance
bactérienne est croisée. Les nouvelles molécules, les
kétolides, sont actives sur les souches de cocci à
Gram positif résistantes à l’érythromycine A.
En dehors des infections respiratoires et cutanées,
il a été mis en évidence que certains macrolides
comme la clarithromycine possèdent une bonne
activité sur Mycobacterium avium complex [10].

Streptogramines et lincosamides
Ils agissent en se fixant à la sous-unité 50 S du
ribosome bactérien.

IIIA

¶ Synergistines ou streptogramines
Roxithromycine (Rulid®)
Clarithromycine (Zeclar®)
Dirithromycine (Dynabac®)

Azithromycine
(Zithromax®)

HMR 3647*

* Non disponibles en ville.

3 Classification des macrolides.
Sulfamides et benzylpyrimidines
Les sulfamides et les benzylpyrimidines
(triméthoprime) sont des inhibiteurs de la synthèse
des folates. Ils agissent par inhibition d’enzymes
bactériennes impliquées dans la synthèse de l’ADN.
Ils sont bactériostatiques ; néanmoins l’association
des deux agents antibactériens (triméthoprime +
sulfaméthoxazole : Bactrimt) est synergique et
bactéricide.

‚ Antibiotiques inhibiteurs
de la synthèse protéique
Aminoglycosides
Leur cible principale est l’un des constituants de la
sous-unité 30 S du ribosome bactérien. Les
principaux mécanismes de résistance sont :
– le défaut de perméabilité cellulaire par
mutation chromosomique ;
– une inactivation de la molécule par des
enzymes bactériennes.
On peut les classer, en fonction de la structure
chimique du noyau central, en trois groupes :
– les streptomycines ;
– les 2-déoxystreptamines ;
– les fortimicines.
Le groupe des 2-déoxystreptamines comprend les
molécules les plus utilisées. Des dérivés
hémisynthétiques comme l’amikacine (Amiklint), la
nétilmicine (Nétromicinet) et l’isépamicine
(Isépallinet) permettent de contourner l’inactivation
de la gentamicine (Gentallinet) ou de la tobramycine
(Nebcinet).
Leur usage est en général réservé aux infections
sévères hospitalières [6], en association avec d’autres
classes d’antibiotiques.
La spectinomycine (Trobicinet) est par ailleurs
utilisée dans le traitement des gonococcies [8].

Macrolides (fig 3)
Les macrolides appartiennent à une famille
complexe de molécules qui se différencient par leur

structure chimique. Celle-ci comporte deux parties :
une structure centrale de type lactonique (aglycone)
et des sucres neutres et/ou aminés. En fonction de la
taille de l’aglycone, il est possible de séparer les
molécules en trois groupes :
– molécules à 14 chaînons : érythromycine A
(Érythrocinet), roxithromycine (Claramidt, Rulidt) ;
clarithromycine (Zéclart) ;
– molécules à 15 chaînons : azithromycine
(Zithromaxt) ;
– molécules à 16 chaînons : josamycine
( J o s a c i n e t ) , s p i r a m y c i n e ( R o v a m y c i n et ) ,
midécamycine (Mosilt).
L’érythromycine A est une molécule d’origine
naturelle, la plupart des autres produits étant
obtenus par hémisynthèse à partir de l’érythromycine A.
La structure chimique explique en partie l’activité
antibactérienne qui repose sur l’affinité pour les
ribosomes bactériens. Cette affinité est liée pour
l’érythromycine A à certains groupements du sucre
aminé D-désosamine. Le sucre neutre L-cladinose est
responsable d’un certain nombre de caractéristiques
biologiques : stabilité en milieu acide, induction de la
résistance aux macrolides, activité antibactérienne.
Son absence permet de contourner la résistance à
l’érythromycine A chez les cocci à Gram positif
(kétolides).
Les différences de structure peuvent aussi
expliquer certaines interactions médicamenteuses :
ainsi, l’érythromycine A interfère avec la
théophylline dont elle augmente les taux sériques
avec risque de surdosage, ce qui n’est pas le cas des
molécules à 16 chaînons.
Les nouvelles molécules obtenues par
hémisynthèse à partir de l’érythromycine A peuvent
être classées en fonction de la modification des
chaînes latérales de l’aglycone A (clarithromycine,
roxithromycine), par modifications de l’aglycone
(azithromycine) ou par modifications du sucre
L-cladinose (kétolides).

4

Ils contiennent deux composés A et B qui agissent
en synergie et confèrent un effet bactéricide aux
molécules de cette famille. Deux médicaments ont
été commercialisés, la pristinamycine (Pyostacinet)
et la virginiamycine (Staphylomycinet). Ils peuvent
être utilisés dans les infections cutanées (impétigo et
érysipèle) et sont efficaces dans les infections
ostéoarticulaires ou respiratoires hautes (activité sur
les souches de pneumocoques sensibles ou
résistantes à la pénicilline G).

¶ Lincosamides
Ils sont représentés par la lincomycine
(Lincocinet) et la clindamycine (Dalacinet) et sont
bactériostatiques. En pratique de ville, la
clindamycine peut être utilisée en relais dans les
infections ostéoarticulaires dues à des souches de
staphylocoques sensibles. Chez les patients
diabétiques, elle peut être indiquée dans les
infections cutanées et des parties molles en raison
de son activité sur les bactéries à développement
anaérobie. Actuellement, la clindamycine est une
alternative thérapeutique dans le traitement de la
toxoplasmose chez les patients sidéens.

Tétracyclines
Les tétracyclines agissent en se fixant sur la
sous-unité 30 S du ribosome bactérien. À partir de la
première génération de tétracyclines ont été obtenus
des dérivés chimiques, la doxycycline (Vibramycinet)
et la minocycline (Mynocinet), qui possèdent une
meilleure biodisponibilité et une distribution
tissulaire accrue, ainsi qu’une plus longue demi-vie
permettant une seule prise quotidienne.

Phénicolés
Les phénicolés agissent en se fixant sur la
sous-unité 50 S du ribosome. Cette famille est
représentée par deux molécules, le chloramphénicol
(Tifomycinet) et le thiamphénicol (Thiophénicolt). Ce
sont des antibiotiques à large spectre, bactériostatiques. Actuellement, en France, leurs indications
cliniques sont limitées du fait de la toxicité
médullaire potentielle du chloramphénicol.

Acide fusidique
L’acide fusidique (Fucidinet) inhibe la synthèse
protéique en stoppant l’incorporation de nouveaux
acides aminés dans la chaîne peptidique en cours de
formation. C’est une molécule bactériostatique ayant

Classification des antibiotiques : relation structure-activité - 5-0015

une faible activité sur les bactéries à Gram négatif. En
pratique, il est surtout utilisé comme agent
antistaphylococcique, en association.

‚ Polymyxines
Les deux molécules autrefois fréquemment
utilisées en pratique clinique sont la polymyxine B et
E. Leurs cibles sont les constituants des membranes
lipidiques (LPS, phospholipides, protéines) de la
bactérie dont elles désorganisent la structure. Elles
possèdent une action bactéricide rapide.



Autres activités des antibiotiques
Les antibiotiques sont des agents antibactériens
dont plusieurs sont également actifs sur certains
parasites ou champignons [4]. Ainsi, la rifampicine
(Rifadinet) est active dans certaines formes de
leishmanioses cutanées ou en association sur
Aspergillus sp ; la minocycline (Mynocinet), la
doxycycline (Vibramycinet) et certains macrolides
sont actifs sur Plasmodium falciparum et sur
Toxoplasma gondii. La clindamycine (Dalacinet) et
les nouveaux macrolides sont efficaces dans le
traitement de la toxoplasmose. Le métronidazole
(Flagylt), ou ses dérivés, est le traitement de
référence des amibiases digestives, et possède
également une action sur Trichomonas vaginalis et
Lamblia intestinalis. Le cotrimoxazole (Bactrimt) est
utilisé dans le traitement des pneumocystoses. Ceci
incite donc à évaluer la possible extension du
spectre d’activité clinique de chaque nouvelle
molécule.



Comment définir les nouveaux
antibiotiques ?
La plupart des familles d’antibiotiques connues
ont été découvertes entre les années 1940 et 1980.
Le développement de nouvelles molécules dans
chaque classe d’antibiotiques a été réalisé pour
permettre une amélioration des propriétés
pharmacocinétiques :

– meilleure absorption digestive (amoxicilline vs
ampicilline) ;
– meilleure distribution tissulaire (fluoroquinolones, doxycycline) ;
– demi-vie d’élimination plus longue (ceftriaxone,
doxycycline) ;
– meilleure tolérance (teicoplanine vs
vancomycine ; absence d’allergie croisée entre
l’aztréonam et les autres bêtalactamines) ;
– augmentation de l’activité intrinsèque
(fluoroquinolones) ;
– élargissement du spectre sur des bactéries
naturellement résistantes, contournement de la
résistance (céphalosporine de 4 e génération,
kétolides).
Il en résulte la possibilité de nouvelles indications
thérapeutiques pour une classe donnée :
fluoroquinolones ; céphalosporines de 3e génération
(méningites purulentes). Il est possible également de
diminuer la durée du traitement (typhoïde et
fluoroquinolones) et de faciliter une meilleure
adhérence au traitement pour les patients en ville
avec des administrations uniquotidiennes
(teicoplanine, ceftriaxone) ou le relais oral rapide
(fluoroquinolones). Néanmoins, l’intérêt des
nouveaux médicaments face aux traitements
classiques doit toujours faire l’objet d’analyses :
rapports coût/avantages et coût/utilité, pour les
pratiques hospitalières et libérales, afin de préserver
leur activité et de limiter les dépenses de santé.



Aspects écologiques
de l’antibiothérapie
L’utilisation large et non contrôlée des
antibiotiques a pour risque l’émergence rapide de
souches résistantes. Cette donnée a un impact pour
chaque patient colonisé pouvant développer une
véritable infection et être à l’origine d’une épidémie.
Si ce problème est important en terme d’infection
nosocomiale (S aureus, S epidermidis, P aeruginosa,
Enterococcus faecalis, Acinetobacter sp), il a aussi une
portée pratique en médecine de ville. En effet, ce
phénomène concerne également les bactéries
communautaires (S pneumoniae de sensibilité

diminuée ou résistant à la pénicilline G, Neisseria sp,
H i n fl u e n z a e , E s c h e r i c h i a C o l i résistants à
l’ampicilline) avec possibilités d’épidémies (enfants
en crèche porteurs de pneumocoques résistants
dans la sphère ORL).

Ceci implique la nécessité d’une
surveillance épidémiologique régulière
des infections communautaires,
réalisée à l’aide des médecins
praticiens et des laboratoires de
bactériologie en médecine libérale,
permettant une réévaluation
périodique des protocoles
d’antibiothérapie de première
intention.



Aspects économiques
de l’antibiothérapie
Les soucis d’économie de santé impliquent un
contrôle du coût global de l’antibiothérapie.
L’utilisation judicieuse de chaque médicament est
primordiale (à efficacité comparable, un antibiotique
ancien et moins cher doit être privilégié). La
réduction de la durée du traitement, l’utilisation de la
voie orale d’emblée ou en relais précoce
(fluoroquinolone et typhoïde ou infections urinaires
fébriles), la réduction du fractionnement à une ou
deux prises quotidiennes (certaines fluoroquinolones, teicoplanine, ceftriaxone, aminosides) et
l’utilisation rationnelle des propriétés antibactériennes et pharmacocinétiques d’une molécule sont
des facteurs favorisant l’efficacité, la bonne
observance et tolérance d’une antibiothérapie. Par
ailleurs, certains antibiotiques à action rapide
permettent de réduire le temps d’hospitalisation des
patients, dont le suivi peut être réalisé en ville,
notamment dans le cadre d’une hospitalisation à
domicile, et donc de réduire les dépenses liées à ces
infections : c’est le cas par exemple du traitement de
relais des endocardites dues aux streptocoques
viridans par la ceftriaxone (Rocéphinet) ou des
ostéomyélites par la teicoplanine (Targocidt) en une
injection quotidienne [7].

Marie-Hélène Andre : Chef de clinique-assistant.
Olivier Lortholary : Ancien chef de clinique-assistant.
Service de médecine interne, hôpital Avicenne, université Paris-Nord, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny, France.
André Bryskier : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, attaché-consultant,
laboratoire de microbiologie, centre hospitalier Victor Dupouy, 69, rue du Colonel-Prud’hon, 95107 Argenteuil cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : MH Andre, O Lortholary et A Bryskier. Classification des antibiotiques : relation structure-activité.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0015, 1998, 6 p

5

5-0015 - Classification des antibiotiques : relation structure-activité

Références
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medical clinics of North America-Antimicrobial therapy I. Philadelphia : Saunders, 1995 : 537-550

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fluoroquinolones. Drugs 1995 ; suppl 34 : S16-S28

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Infectious disease clinics of North America-Antibacterial therapy. Philadelphia :
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ed. The medical clinics of North America-Antimicrobial therapy I. Philadelphia :
Saunders, 1995 : 761-787

6

5-0140
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Échec apparent d’une
antibiothérapie au cours d’une
infection documentée

5-0140

K Chemlal

L

es infections documentées le plus fréquemment prises en charge en médecine de ville regroupent, dans la
grande majorité des cas, trois situations cliniques : les infections de l’arbre urinaire, les diarrhées aiguës et enfin
les infections du tractus génital. Le rôle du médecin généraliste est capital car toute la problématique est de pouvoir
discerner l’échec thérapeutique vrai qui peut engager le pronostic vital et nécessite une hospitalisation rapide, des
« faux échecs » qui ne nécessitent le plus souvent que de la patience et du bon sens...

© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.



Introduction
Considérer à tort qu’un traitement antibiotique est
un échec a des conséquences médicales
économiques et écologiques qui sont loin d’être
anodines (tableau I). Un certain nombre de
situations infectieuses ne sont pas envisagées dans
ce chapitre, car elles sont exceptionnellement
rencontrées en médecine de ville (méningites,
endocardites compliquées, fièvre postopératoire,
etc).



Définir l’échec
Pour donner des éléments de réponse à la
question posée, il est nécessaire avant tout de définir
les termes de la situation à laquelle il nous est
demandé de réfléchir.
L’infection est documentée, c’est-à-dire que le
germe supposé responsable de l’infection (donc
pathogène) a été isolé à partir d’un milieu
normalement stérile. L’antibiothérapie n’est donc

pas une antibiothérapie probabiliste mais bien
dirigée contre une cible définie. L’antibiotique ou les
antibiotiques choisis sont censés être microbiologiquement actifs, au mieux bactéricides vis-à-vis du
germe supposé responsable de l’infection. En
pratique, cette situation clinique est rencontrée dans
les pathologies de l’arbre urinaire (cystites,
pyélonéphrites, prostatites), génitales (vaginite,
cervicite, uréthrite), digestives (diarrhées aiguës ou
chroniques) et peut-être dans un avenir proche, les
angines.
Il existe un échec. On peut tenter de définir
l’échec d’une antibiothérapie censée être active
comme l’absence d’amélioration, voire l’aggravation
de l’état clinique d’un patient en situation infectieuse,
en dépit de la prescription d’une antibiothérapie
présumée adaptée.
L’échec est apparent. En d’autres termes, l’échec
thérapeutique est une réalité (échec vrai) ou bien le
résultat du traitement est interprété comme un échec
alors que cela n’est pas le cas (faux échec). Retenir le
diagnostic d’échec à une antibiothérapie présumée
efficace nécessite de prendre en compte un certain
nombre de paramètres cliniques ou paracliniques en
se référant aux données initiales.



Démarche initiale
Lorsqu’un échec thérapeutique est suspecté, la
réflexion peut se faire en deux étapes.

✔ Première étape : définir les critères
sur lesquels se fonde le diagnostic
d’échec et parmi eux (tableau II),
ceux qui vont conduire à proposer
une hospitalisation urgente.
✔ Deuxième étape : répondre à une
série de questions dites « préalables » si le choix de maintenir le
patient au domicile est retenu
(tableau III).
‚ Quand hospitaliser ?
Critères du groupe A
La dégradation de l’état hémodynamique et

Tableau II. – Critères de l’échec.
Tableau I. – Faux échecs. Attitudes et impact.

Groupe A : arguments cliniques

Attitude

Impact

Changer l’antibiotique

Économique
Écologique

Ajouter un antibiotique

Observance
Économique
Écologique
Effets indésirables

Remplacer l’antibiotique et en ajouter un

Groupe B : arguments microbiologiques
Apparition ou aggravation d’une hyperleucocytose
Apparition ou majoration d’un syndrome inflammatoire

Observance
Économique
Écologique
Effets indésirables

Prescrire des examens biologiques

Économique

Prescrire des examens d’imagerie

Économique
Effets indésirables

Persistance d’une fièvre
Persistance ou aggravation de la porte d’entrée
Dégradation de l’état hémodynamique
Apparition de localisations secondaires septiques

Groupe C : arguments psychosociaux
Maintien au domicile impossible
Impossibilité de surveillance
Demande d’hospitalisation du patient et/ou de
l’entourage proche
Raisons sociales diverses (linguistique, financière,
etc)

1



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