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Nom original: dossier famille d'accueil.pdf
Titre: INFORMATIONS SUR LE CANDIDAT
Auteur: addario giovanni

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Dossier de candidature pour être
Famille d’accueil

Une famille d’accueil est une personne ou un groupe de personne qui souhaite accueillir un de nos protégés, à
plus ou moins long terme. Son rôle consiste à lui prodiguer tendresse, éducation et soin en attendant que
nous lui trouvions un foyer définitif. La nourriture et les soins vétérinaires restant à la charge de l’association.

Nous vous remercions de l’intérêt que vous portez à notre association et à nos amis à 4 pattes. Vous trouverez
ci-dessous le petit dossier à remplir afin que nous puissions tous agir, au mieux, pour nos protégés.

Nom : _____________________________________________ Prénom : ____________________________
Adresse :
_____________________________________________________________________________________
CP : ________________________________ Ville : ________________________________
Mail : ________________________________

1 – Votre logement
S’agit-il :

 d’une maison  d’un appartement

Nombre de pièces : ________________________________
Disposez vous :  d’un balcon  d’une terrasse
Si oui, qu’elle superficie et quelle protection : __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Possédez-vous un jardin :  oui  non
Si oui, qu’elle superficie et comment est-il clôturé et à quelle hauteur : ____________________________
_____________________________________________________________________________________

1/4

2 – Votre famille
Y a-t-il des membres de votre famille qui aient des allergies ? Si oui, précisez : ___________________
____________________________________________________________________________________
Une naissance est-elle prévue prochainement ?

 oui

 non

Toutes les personnes présentes dans votre foyer sont-elles d’accord pour être FA ?

 oui

 non

Qui s’occupera de l’animal dans votre famille ? _______________________________________________

3- Vos animaux
Chien ou chat

Nom

âge

Mâle ou femelle

Stérilisé(e)

Autres

Nom

âge

Mâle ou femelle

Stérilisé(e)

Tous vos animaux sont-ils à jour de leurs vaccins ?  oui
Ont-ils des problèmes de santé ?  oui

 non

 non

Si oui, précisez : ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Auriez-vous la possibilité de séparer les animaux ?  oui

2/4

 non

4 – Famille d’accueil pour chien
Vous souhaitez accueillir :  un mâle  une femelle  aucune importance
Combien de chien(s) pouvez-vous accueillir en même temps : ________________________
Où dormira-il :
______________________________________________________________________________
Combien de temps vous absentez vous par jour ? _______________________
Pendant votre absence, le chien aura quel espace (lieu et m²) : _________________________________
Combien de promenades par jour pourrez vous accordez au chien ? _______________________
Durée des promenades : _____________________________________________________________________
Liste du matériel dont vous disposez

Type

Nombre

Précisions

Collier

Couverture

Gamelle

Jouet

Laisse

Muselière

Matériel de transport

Panier

Trousse de soins

Autre

3/4

5 – Famille d’accueil pour chat
Vous souhaitez accueillir :  un mâle  une femelle  aucune importance
Combien de chat(s) pouvez-vous accueillir en même temps : ________________________
Liste du matériel dont vous disposez

Type

Nombre

Précisions

Collier

Couverture

Gamelle

Jouet

Matériel de transport

Panier

Trousse de soins

Autre

Si vous avez-vous des précisions à apporter ou des commentaires à faire sur ce formulaire :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

 Je déclare sur l’honneur que mes réponses sont exactes et honnêtes et que j’ai bien pris connaissance du
rôle des familles d’accueil de l’association « les 4 pattes au pays des 4 lacs ».
Fait à _______________________________ le _______________________________
Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :


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