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formulaire pré adopt .pdf


Nom original: formulaire pré adopt.pdf
Auteur: Marjorie

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Formulaire de Pré-adoption

Personne avec qui vous avez pris contact : __________________________________________________________
> Vos Coordonnées
Nom : ______________________________________ Prénom : ____________________________________
Demeurant : _______________________________________________________________________________
Tél. fixe : ________________ portable : _______________ mail : ____________________________________
> Votre Foyer
Appartement = Etage ___ / Ascenseur / Cour privée / Cour commune / Jardin
Maison en campagne avec terrain = surface clos : Non / si Oui hauteur : __________
Maison en ville = sans terrain / avec terrain - surface clos : Non / si Oui hauteur : _______
Au foyer = Nombre d’adultes : ____________
Madame = Profession horaires : ______________________________________________________________
Monsieur : profession horaires : _____________________________________________________________
Nombre d’enfants = ______________ Age(s) = _______________________________________________
Possédez-vous d'autres animaux = si oui combien ? ______________________________________________
Quelles espèces ? _______________________________________________________________________
Si vous avez des chien(ne)s, sont-ils/elles stérilisées ? ________ Sont-ils/elles dominant (e)s ? __________
Avez-vous déjà eu un chien = Oui / Non
Avez-vous quelques connaissances en éducation canine = Oui / Non
> Conditions de vie de l'animal que vous souhaitez adopter
Combien de temps l'animal devra-t-il rester seul dans la journée ? ______ Lieu : ________________________
Lieu de vie = extérieur uniquement / intérieur avec vous / intérieur la nuit séparé de vous
Promenades = en laisse / en liberté souvent - de temps en temps - jamais
Autres cas (expliquer) = ____________________________________________________________________
> Les chien(ne)s que vous souhaitez accueillir/adopter
Nom : ________________ Vu sur : site de l'asso / forum-site d'annonces / Facebook / autres : __________
> Si vous n'êtes pas fixés sur un animal en particulier
Type de race = _____________________ Age maximum = _______________ Taille = petit / moyen / grand
Caractère = calme / sportif / indépendant / très proche / obéissant / à éduquer / garde / autre : ______________
OK avec = enfants - 6 ans / + de 6 ans / personnes âgées ou handicapées / chiens mâles ou femelles / chats /
volailles / bovins / équidés / autres cas préciser : __________________________________________________







Adoption sous réserve d'acceptation
pré-visite afin que nous prenions connaissance des conditions d'accueil
contrat d'adoption avec période d'essai de 30 jours
Pour tous nos protégés : stérilisation-castration obligatoire à l’âge requis (caution demandée)

Frais d'adoption : en fonction de l’animal
Retournez le formulaire rempli, signé avec la mention : reconnais l'exactitude des informations citées cidessus

Fait à ___________________________

Le ____________________


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