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Nom original: BARCELONE.pdfAuteur: Wake Up AEI

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BARCELONE - FORMULAIRE D'INSCRIPTION

SEJOUR AU SOLEIL 2012-2013
Du 27 au 02 avril 2013

I: Etat Civil
Nom: ..................................... Prénom: ............................................
Date de naissance: ......../........./.........
N° de carte d'identité (ou de passeport) :
.......................................................................
Adresse:.........................................................................................................................
......................................................................................................................................
N° de téléphone: .......................................
Mail: ........................................................

II: Cursus universitaire
Filière: .................................................
Année d'étude: ...........................................
N° étudiant: .........................................

III: Santé (données confidentielles)
Problèmes de santé? (allergie(s), maladie(s), autre...)
…...................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................
Si oui, est-ce que vous suivez un traitement médical?
…...................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................
N° de sécurité sociale: ....................................................................
Mutuelle:...........................................
Personne à contacter en cas de problèmes :
Nom: ........................................... Prénom: ...........................................

En qualité de: ............................... N°de téléphone: ...........................................
Pièces à fournir pour clôturer l’inscription :
-le formulaire d’inscription dûment rempli ;
-1 photo d’identité ;
-La photocopie de la carte étudiante ;
-La photocopie recto-verso de la carte d’identité ;
-La photocopie de la carte vitale ;
-Un chèque de caution pour les appartements d’un montant de 200€ à l’ordre de
Wake Up AEI.
- Pour le paiement :
¤ dans le cas d’un paiement en une fois, un chèque de 210€ sera encaissé au
moment de votre réservation.
¤ dans le cas d’un paiement en deux fois, un chèque de 110€ sera encaissé au
moment de votre réservation, le deuxième de 100€ sera encaissé le 20 mars.
!!! Votre place sera réservée seulement au moment où vous aurez

fourni tous les chèques (chèque de caution inclus) et la fiche de
renseignement.
Pour plus d’informations n’hésitez pas à nous contacter :

¤Romain, 0670469896
¤Facebook : BDE Wake Up Aei
¤Twitter : @wakeupaei


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