Inscription Folembray joinville trophy Mai 2013 .pdf


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40 rue Chapsal
94340 JOINVILLE LE PONT
01.43.97.65.90
www.joinville-trophy.com

BULLETIN D’INSCRIPTION
ROULAGE FOLEMBRAY du 27 Mai 2013
COORDONNEES :
Nom :

Prénom :

Adresse :
Code postal :

Ville :

E-mail :

Portable :

Bénéficiez du tarif préférentiel en vous faisant parrainer !
Parrain (le cas échéant)
Nom :

Prénom :

PERMIS :
N° de permis :

Préfecture :

Date de délivrance :

Catégorie A OUI NON

Licence FFM ? OUI NON Type de licence :
Votre Niveau :

□ Débutant

Chrono de référence (le cas échéant) :

N° de licence :

□ Intermédiaire
Circuit :

□ Expert
Chrono :

MOTO : (Echappement d’origine fortement conseillé / Maxi 95 DB)
Marque de votre moto :

Modèle :

N° immatriculation :

N° de série :

Votre moto est-elle actuellement assurée ? OUI
Compagnie d’assurance :
EQUIPEMENT :

Cylindrée:

NON
N° de police:

Nous vous rappelons que vous devez obligatoirement être muni d’un casque intégral, de gants,
de bottes et d’une combinaison en cuir (ou Pantalon+Blouson zippé) en bon état et vous
conseillons fortement une protection dorsale lors de cette journée. L’organisation se réserve le
droit de refuser tous stagiaires ne présentant pas les garanties de sécurité nécessaire.

REGLEMENT :
Tarif préférentiel de 90 € la journée pour les clients Joinville Trophy. Faites profiter vos amis de ce tarif
en les parrainant à l’inscription !
Tarif clients hors concession : 100 €
Attention ! Places limitées à 75 personnes ! Les clients Joinville Trophy sont prioritaires jusqu’au
27/04/2011.
Règlement par chèque à l’ordre de Joinville Trophy ou par tout autre moyen directement en
concession.
Joinville Trophy
40 rue Chapsal
94340 Joinville le Pont
Votre règlement sera encaissé Mardi 14 Mai 2013.

HORAIRES :
08h00-08h45 : Accueil et petit déjeuner offert (vérification administrative et technique + constitution
des groupes)
08h45-09h00 : BRIEFING OBLIGATOIRE (présentation du Staff et règles de sécurité)
09h00-12h30 : Roulage par sessions de 20 min
12h30-14h00 : Pause déjeuner
14h00-17h30 : Roulage par sessions de 20 min
17h30 : Débriefing de la journée

DETAILS PRATIQUES :
Pensez à faire le plein avant d’arriver sur le circuit et à vérifiez l’état de votre machine (pneu,
plaquettes, kit chaine…)
Petit déjeuner et déjeuner offerts

CONDITIONS :
Toute résiliation de votre part doit nous être signalée au plus tard 21 jours avant la date de la
manifestation (au-delà le chèque sera encaissé). Nous vous rappelons qu’en cas de mauvaise
météo, votre engagement reste confirmé (sauf si annulation de la manifestation de notre part,
auquel cas votre réservation sera remboursée)
La licence ou le permis, l’assurance de la moto et la carte grise vous seront demandés sur place.
Je soussigné
déclare sur l’honneur que tous les
renseignements fournis sur ce formulaire sont exacts. Je déclare m’inscrire en pleine connaissance
des risques encourus et dégage la Société Joinville Trophy de toutes responsabilités pénales ou
civiles en cas d’accident corporel ou matériel à l’occasion de cette journée.

Signature :
(Ou celle des parents ou tuteurs pour les mineurs)


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