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inscription vacanceshiver2013 .pdf


Nom original: inscription_vacanceshiver2013.pdf
Titre: INSCRIPTION INDIVIDUELLE
Auteur: J.Michel

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INSCRIPTION INDIVIDUELLE
ACCUEIL DE LOISIRS INTERCOMMUNAL
DE L’ANTONNIERE

Vacances de Février du 25 février au 8 mars 2013
LIEU D’ACCUEIL :

sur LA MILESSE uniquement

NOM DE L’ENFANT :

PRENOM :

DATE DE NAISSANCE :

TELEPHONE :

ADRESSE COMPLETE :
REGIME :

 CAF

 MSA

 AUTRE

Joindre obligatoirement :
PAIEMENT à faire lors de l’inscription + fiche sanitaire de liaison + photocopie carnet de santé (vaccinations)
+ photocopie de l’assurance scolaire et extrascolaire + 1 enveloppe timbrée + feuille inscription individuelle
remplie et signée. Important : pour calculer votre quotient familial il me faut obligatoirement, soit votre
attestation Caf ou MSA avec QF à jour, soit votre dernier avis d’imposition et un justificatif des prestations
familiales perçues. Tout dossier incomplet sera refusé.
Cochez les cases correspondantes aux jours de présence de votre enfant. Pour une journée complète, cochez les
3 cases matin, repas et après-midi. Puis additionnez les jours de présence de votre enfant.
DATES

Matin

Repas

Après-midi

Sous -total

Date et signature :

25/02
26/02
27/02
piscine

28/02
01/03

Loisirsland

04/03
05/03
06/03
07/03
08/03
Total à régler à
l’inscription

Tarifs :
CCA

Supplément sortie 3€

HCCA
T3

Accueil du matin / Accueil du soir 1 €

T1

T2

T3

Une adhésion année-scolaire au centre

QF < à 490

QF de 851 à

QF de 1251 et

jusqu'à 850

1250

plus

F.RABELAIS SLAM : individuelle 5 € ou

7,80 €

10 €

10,50 €

11,50 €

9,50 €

11 €

13,50 €

15 €

16,50 €

7,30 €

10,30 €

12,30 €

17€

18 €

20 €

8,50 €

12,50 €

14,50 €

18 €

20 €

22 €

T1

T2

QF < à 490

QF de 851

jusqu'à 850

à 1250

1/2 Journée sans repas

4,80 €

6,80 €

1/2 Journée avec repas

6,50 €

Journée sans repas
Journée

Partie réservée à l’administration :
TOTAL FRAIS D’INSCRIPTION :
Chèque N° :
Passeports loisirs, ticket MSA :

QF de
1251 et
plus

Date d’inscription

Espèces :

familiale 15 €
Pour toute aide financière, vous pouvez
contacter le CCAS de votre commune.

Prise par :

Ticket CESU :
chèques vacances :


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