ABPARENT DMS creant abord parenteral2013imprimable .pdf

Plan
ABORD PARENTERAL
DMS créant l’abord parentéral

I – Définition de l’abord parentéral

II - Abord veineux
UE 5 2012/2013:
Dispositifs biomédicaux
et applications thérapeutiques
7 février 2013

A – Généralités
B – DMS créant l’abord veineux
C – DMS servant à l’administration

M. JEHL Pharmacien
Pôle pharmaceutique - UF CAMSP / Stérilisation - CHU BESANÇON

II – Abord veineux

I – Définition de l’abord parentéral
Voie d’abord créée à l’aide d’une aiguille ou d’un cathéter, par effraction de la peau
Indications : réalisation d’une ponction ou administration de médicaments

A – Généralités :
Importance :
- En thérapeutique : perfusions, transfusions, monitorage

Plus rarement :
Le plus souvent :
Voie intra-veineuse
Voie intra-musculaire
Voie sous-cutanée

- Diagnostic

Voie intra-artérielle
Voie intra-cardiaque
Voie intra-rachidienne
Voie intra-thécale
Voie intra-ventriculaire
Voie intra-dermique
Voie intra-articulaire
Voie intra-pleurale…

II – Abord veineux
VOIE FRAGILE ET ABORD PROFOND

VOIE D’URGENCE
VOIE OBLIGATOIRE
VOIE « Adaptée » à l’Hôpital
MAIS …

II – Abord veineux

!

Tissu fragile (osmolarité, frottement)
Pneumothorax (surtout avec la veine sous clavière)
Infections nosocomiales (bactéries ++) :
thrombophlébite
abcès
septicémie (infections sur cathéter)
Fausse route
Corps étranger

Choix d'un type d'accès veineux :
-

Stade de la maladie
Type et durée du traitement
Etat général du patient
Psychologie et souhait du patient

Aseptie
Surveillance
Matériel adapté en conséquence
INTERET A RE-EVALUER DE FACON QUOTIDIENNE

II – Abord veineux

II – Abord veineux / aiguille hypodermique

B – DMS créant l’abord veineux

1 – AIGUILLE HYPODERMIQUE

1 – AIGUILLE HYPODERMIQUE

Définition

2 – DISPOSITIF EPICRANIEN
3 – AIGUILLE POUR PRELEVEMENT
4 – CATHETER COURT ou CATHETER PERIPHERIQUE
5 – CATHETER LONG ou CATHETER VEINEUX CENTRAL
6 – CATHETER CENTRAL A INSERTION PERIPHERIQUE

Aiguille à usage unique utilisée pour l’injection
d’un liquide à travers la peau.
Elles servent également à la perforation des
bouchons en élastomère des flacons de
préparations injectables lors de leur reconstitution
ou de leur préparation.

7 – CHAMBRE IMPLANTABLE

II – Abord veineux / aiguille hypodermique

II – Abord veineux / aiguille hypodermique
Gamme aiguilles hypodermiques

Constitution

TUBE (= canule)
Longueur et diamètre variables
Matériau : acier inoxydable + huile de silicone
Biseau : long (< 13°), court (13 à 19°)

EMBASE
Conicité : Luer ou femelle
Matériau : aluminium ou PP
Dimension et code couleur (norme AFNOR)
Ne jamais
recapuchonner
une aiguille

PROTECTEUR

II – Abord veineux / aiguille hypodermique
Inscriptions conditionnement
2 = usage unique
Stérile - Mode de stérilisation
STERILE

EO

STERILE

Longueur (mm)
∅ externe : G (Gauge)
Date de péremption
N° de lot
Nom du fabriquant

R

∅ ext : mm / Gauge
Longueur (mm)

Couleur

Usage

0,45 / 26 G / 12 mm

Marron

Sous cutané

0,5 / 25G / 16 mm

Orange

Sous cutané

0,6 / 23G / 25 mm

Bleu

Intradermique

0,7 / 22G / 30 mm

Noir

IM enfant

0,8 / 21G / 40 mm

Vert

IM adulte

0,9 / 20G / 25 mm

Jaune

IV

1 / 19G / 40 mm

Crème

Perçage flacon

1,25 / 18G / 40 mm

Rose

Perçage flacon

1 gauge G = mesure anglosaxone correspondant au nombre d’articles identiques contenus dans
un pouce ² (= 2,54 cm²)

II – Abord veineux / dispositif épicrânien
2 – DISPOSITIF EPICRANIEN
Définition

Dispositif à usage unique destiné à être introduit
et fixé dans une veine pour permettre
l’administration de préparations injectables ou les
prélèvements de sang .
Synonymes = microperfuseur, épicranienne, butter,
aiguille à ailettes

II – Abord veineux / dispositif épicrânien

II – Abord veineux / dispositif épicrânien
Constitution

Utilisations

CANULE = aiguille
Longueur et diamètre variable
Matériau : acier inoxydable + silicone
Dimension L : 10 à 30mm / ∅ ext. 0,3 à 2,1 mm (29 à 14G)

Pédiatrie +++
injection prép.injectables
Prélèvements sanguins adultes et enfants
Durée : plusieurs heures
Intermittent (-> obturateur latex percutable)
Acier bien toléré, peu thrombogène

EMBASE A AILETTES : code couleur
1 ou 2 ailettes repliables (préhension + fixation)

TUBULURE

Conditionnement

Matériau : PVC ou PUR
Dimension 10-30 cm

Longueur, ∅ ext. aiguille (mm ou G)
Indication ∅ ext. aiguille sur l’ailette
Biseau /ailette : repère

RACCORD
Conicité : Luer femelle + bouchon amovible
Système obturateur : capuchon latex

PROTECTEUR

II – Abord veineux / aiguille pour prélèvement
3 – AIGUILLE POUR PRELEVEMENT

II – Abord veineux / cathéter périphérique
4 – CATHETER COURT ou CATHETER PERIPHERIQUE

Constitution :

Définition

Court ≤ 80 mm

Dispositif tubulaire (canule) en polymère, muni d’une aiguille-guide
interne, destiné, après effraction, à être introduit dans le système
cardio-vasculaire veineux périphérique pour une durée limitée.

AIGUILLE
Double et siliconée
Existe en version sécurisée

MEMBRANE

En latex, qui se rétracte (évite écoulements de sang)
Accessoires à utiliser :
Corps « vacutainer »
Tube en verre sous vide

1 seul piqûre et
une série de
prélèvements

Il peut être muni ou non d’un site d’injection et/ou d’un système de mise en
sécurité
Indication : Lorsque le traitement médicamenteux ne peut être administré
par une autre voie (orale ou autre)
Geste infirmier sur prescription médicale
UU, stérile et apyrogène : normes ISO 10555-1 (2009) et 10555-5 (1996)

II – Abord veineux / cathéter périphérique

II – Abord veineux / cathéter périphérique

Indications
ADMINISTRATION
Solutions NON VISQUEUSES
et NON IRITANTES (sinon voie centrale)

Choix de la voie d'abord

DIAGNOSTIQUE

TOUJOURS PRIVILEGIER LES MEMBRES SUPERIEURS :
URGENCE

/

TRANSFUSION

ROUTINE
MESURE
PRESSION / MONITORING

PERFUSION

Pour restaurer un volume
normal de :
- SANG TOTAL
- ELEMENTS DU SANG

Lorsque l ’administration orale
est impossible :
- nécessaire d ’obtenir
rapidement des concentrations
optimales, des bolus itératifs...

En Réanimation chirurgicale
• Avec des cathéters droits (sans site)
• En artère radiale (autres voies -->
cathéters artériels ou centraux)

PRELEVEMENTS
A défaut
Pour analyses sanguines :
- Bilan sanguin
- Gaz du sang
- ...

INDUCTION
D ’ANESTHESIE

EVITER :
• Eviter zones de flexion (pli du coude, poignet)
• Membre réservé à l’hémodialyse
• Membre paralysé
• Peau lésée

TOUJOURS
RECHERCHER A
CATHETERISER
LES VEINES LES
PLUS DISTALES

ADMINISTRATION
DE MEDICAMENTS
ex : antibiotiques

PRIVILEGIER :
• Veines les + périphériques possibles
• Veines de gros calibres, trajet + rectiligne possible
• Côté non dominant du patient

REHYDRATATION
ALIMENTATION

•Alimentation Parentérale partielle
(si totale -->
voie centrale)

•Sérum physiologique
•Eau glucosée
•Solutions isotoniques /
hypotoniques / hypertoniques

RADIOLOGIE
VASCULAIRE
Perfusion sous pression
de produit de contraste

EVITER le territoire
« CAVE INFERIEUR »
Uniquement en cas
d’urgence, pose de courte
durée (le KT sera retiré
dès que possible)

DU MEMBRE

II – Abord veineux / cathéter périphérique
Choix de la voie d'abord
Jugulaire externe
(en urgence seulement et
cas extrèmes)

Céphalique

Médiane cubitale
(pli du coude)

Radiale superficielle

Cubitale superficielle

Céphalique du pouce

Terminologie du cathéter
AIGUILLE et son PROTECTEUR
Matériau : acier inoxydable siliconé
Biseau à facette : ponction indolore et atraumatique
CHAMBRE DE VISUALISATION
Transparence : voir reflux sanguin
Design rond ou carré : préhension

Basilique

Radiale accessoire

II – Abord veineux / cathéter périphérique

Arcade Dorsale
Arcade Digitale

CANULE
Matériau : Téflon, PUR, PP
Dimension L = 14 à 50 mm ;
26 à 14 G (∅ extérieur nominal)
Système de fixation / ligne radio-opaque
EMBASE
Code couleur (différent de celui des aiguilles), présence d'ailettes (stabilité, fixation)

II – Abord veineux / cathéter périphérique
Biomatériau constituant la canule

Gamme cathéters courts : NF EN ISO 10555-5 (couleur)

Téflon (PTFE)
-

pouvoir anti-adhérent

surface lisse : inertie aux
frottements
-

Caractéristiques

II – Abord veineux / cathéter périphérique

Polyuréthane (PUR)
- thermodépendance
- bonne inertie chimique

-

rigidité

- réduction des plicatures in-vivo
et des déchirures

-

résistance aux UV

- diminution du risque de veinites

∅ ext canule : mm ou Gauge
Longueur (mm)

Débit moyen
(ml/min)

1.9-2.2mm / 14 G / 50mm

300-350

1.6-1.8mm / 16 G / 50mm

210-220

1.2-1,3mm / 18 G / 32mm

100-105

1-1.1mm / 20 G / 32mm

60

Bio
compatibilité

++

+++

0.8-0.9mm / 22 G / 25mm

35-40

Facilité
d’insertion

+++

++

0.7 mm ou 24 G / 19mm

20-22

II – Abord veineux / cathéter périphérique
Cathéter périphérique sécurisé
BD INSYTE Autoguard™,
cathéter court sécurisé 3éme génération
Rétraction de l'aiguille activée
manuellement

Système de sécurité :
–

Rétractation de l’aiguille semiautomatique, activation uni manuelle

–

Aiguille complètement enfermée et
protégée dans le fourreau de sécurité

Indications
Réanimation
transfusion
veines de gros calibre
Standard
Utilisation : +++
Pédiatrie, gériatrie,
veines fragiles,
abîmées, petit ∅

II – Abord veineux / cathéter périphérique
Cathéter périphérique sécurisé

B BRAUN Introcan® Safety™,
cathéter court sécurisé 4éme génération
Protection du biseau de l'aiguille
lors du retrait

Sécurisation par déploiement du bouclier de l’Introcan Safety

II – Abord veineux / cathéter périphérique

II – Abord veineux / cathéter périphérique

Critères de choix
Protocole de pose

VEINES

Préparer

Grosseur, état, débit
ANATOMIE LOCALE DU PATIENT

Matériel

Patient

DEBIT DE PERFUSION



Hygiène / asepsie
des plans de travail
Cathéter + anesthésique
local
pansement, garrot,
gants, antiseptique,
tubulure, rampe,
prolongateur …..
Gestion déchets



Débit max 300-350 ml/min
PRODUITS A ADMINISTRER
DUREE D’UTILISATION

II – Abord veineux / cathéter périphérique

Personnel
Information
Dépilation par tonte si
nécessaire (ne jamais
raser)
Anesthésique local
Lavage + rinçage +
séchage de la zone de
perfusion
Antisepsie avec respect
du temps de contact




Hygiène / asepsie
Contrôles /
vérifications
(prescription ….)

II – Abord veineux / cathéter périphérique

Surveillance
Générale

2 x / jour

Température, Tension artérielle

A propos du cathétérisme …

Locale

1 x / jour

Pansement : présence d’exsudat ou de sang, décollement

1 x / jour

- Laissé en place 96 h maximum
- Maintien du cathétérisme validé quotidiennement par le médecin

Étanchéité des branchements

1 x / jour

Perméabilité de la voie veineuse infiltration, obstruction

Contrôle visuel

1 x / équipe
minimum

Point de ponction douleur, chaleur, rougeur, oedème, induration
0

5

- Complications pouvant imposer le retrait du cathéter :
Hématome : perforation du vaisseau sanguin par l'aiguille ou le KT
Infiltration : diffusion de l'infusât hors de la veine
Risque infectieux :
Veinite : coloration peau, rougeurs, œdème
Risque de bactériémie : 1 à 4/1000
Phlébite septique : veinite ou lymphangite
Mauvaise asepsie, risque de septicémie
Phlébite mécanique : irritation mécanique, frottement de la canule du KT
Risque : thrombophlébite

II – Abord veineux / CVC
5 – CATHETER VEINEUX CENTRAL (CVC)
L ’abord veineux profond ou central implique la ponction d ’une veine
de gros calibre, non visible et non palpable mais pouvant être
localisée par la recherche de repères anatomiques osseux,
musculaires ou vasculaires
Synonymes : ponction veineuse centrale, voie centrale

Longueur > 80 mm


Geste médical

II – Abord veineux / CVC
5 – CATHETER VEINEUX CENTRAL (CVC)

Voies d'abord
Veine sous-clavière
Risque : pneumothorax

Veine jugulaire interne
Située entre artère carotide / muscle
sterno-cléïdo-mastoïdien
Risques : pneumothorax, ponction trachéale,
ponction carotidienne

Veine fémorale
Accès facile, réservée aux cas d ’urgence
Risques : complications septiques (organes génitaux, région ano-rectale)
thrombose veine cave inférieure

II – Abord veineux / CVC

II – Abord veineux / CVC

Présentation

Caractéristiques

Longueur



15 cm : abord jugulaire
20 cm : abord sous-clavière

Extrémité distale

16G

ouverte +/- oeils latéraux

Extrémité proximale

Diamètre

Avec raccord LL

1 à 2 mm, monolumière ou multilumière : 1 à 4
(14G/ 14G ou 14G/14G/16G)

18G
18G

Radio-opaque
Matériaux :

Présentation
sous forme de kit avec guide + matériel nécessaire à la pose

PVC puis PE
PUR : +++ actuellement







Excellente hémocompatibilité et biocompatibilité
Excellentes propriétés mécaniques : résistance à des flexions
répétées, à la traction, à la pression, à la plicature…
Grande variété de duretés
Thermosensibilité (s’assouplit à la température de l’organisme)

II – Abord veineux / CVC
Implantation
1ére technique : DENUDATION
incision de la peau + incision de la veine

II – Abord veineux / CVC
Implantation
2ème technique : technique de SELDINGER
4
1

2

3

4

5

1

Ponction veineuse

Insertion du guide
métallique

Retrait de l’aiguille
de ponction

Insertion du cathéter

Retrait du guide

Technique la plus répandue, pratiquée par anesthésiste ou réanimateur

Technique pratiquée par les chirurgiens

II – Abord veineux / CVC

II – Abord veineux / CVC

Cathéter tunnelisé
Principe = consiste à éloigner le point de ponction cutané du
point de ponction veineux

Indications
Thérapeutique
Nutrition parentérale : solutés hypertoniques
Administration de médicaments agressifs pour les veines périphériques
Altération du capital veineux périphérique





Transfusion importante de sang ou de dérivés sanguins

Diagnostic



Monitorage de la pression veineuse centrale, de la pression artérielle,
pulmonaire, du débit cardiaque
Prélèvement de sang...

II – Abord veineux / PICC

II – Abord veineux / CVC
Durée implantation < 1 mois
Complications

6 – PICC (Peripherally Inserted Central Catheter)
= cathéter central inséré par voie périphérique

mécaniques



Conception : années 90
En France, faible utilisation par méconnaissance du matériel. Actuellement, nouvel essor



pneumothorax / hémothorax
trajets aberrants : fausses routes, perforations cardiaques
ex : un KT introduit en sous-clavière remonte en jugulaire interne

Indications



infectieuses
Thrombose
Embolie gazeuse
Phlébite






Accès vasculaire central : nutrition, chimiothérapie
Faible capital veineux : antibiothérapie au long cours, prélèvements sanguins
Voie parentérale à domicile

Inflammation de la veine soit mécanique, soit chimique

Protocole de pose
La pose d'un CVC doit être effectuée dans des conditions d'asepsie
chirurgicale
LAVAGE DES MAINS / HABILLAGE STERILE / GANTS STERILES /
PREPARATION DU SITE DE PONCTION /
MISE EN PLACE DU DRAPAGE

Mise en place au-dessus du pli du coude






Point d’entrée : veine basilique ou veine humérale
Terminaison : veine cave supérieure

II – Abord veineux / PICC
6 – PICC (Peripherally Inserted Central Catheter)

II – Abord veineux / PICC
6 – PICC (Peripherally Inserted Central Catheter)


Accessoires : système de fixation du cathéter
Avec sutures
Avec dispositif de fixation sans suture





Complications :




Matériau : silicone ou PU
Longueur 50 à 60 cm
Ø 2 à 7 Fr

Thrombose veineuse (périphérique ou centrale) : 4 % à 10% selon études
Infection : 2,5%

Intérêts :




Pas de risque de pneumothorax
Utilisation à domicile : confort, pas de cicatrice par rapport à une chambre implantable
Retrait facile

II – Abord veineux / CIP ou CCI

II – Abord veineux / CIP
7 – CHAMBRE IMPLANTABLE (CIP)
Abord « protégé de la voie veineuse centrale : pas d’émergence cutanée

7 – CHAMBRE IMPLANTABLE (CIP)
Acte médical ou chirurgical


Conception : années 70
Traitement anticoagulant et traitement du diabète

Dispositif sous-cutané perforable permettant des injections médicamenteuses, des
perfusions, des prélèvements

Synonymes : chambre à cathéter implantable, port-a-cath®, site
implantable

Bonne fixation
MAIS : réfection du pansement tous les 7 jours délicate
difficulté de mise à disposition en ville avec coût +++

Application en cancérologie en 1980


Introduction en France en 1982
50 000 sites / an en France



Indications







Chimiothérapie anticancéreuse
Antibiothérapie au long cours
Traitement antiviral et antifongique
Transfusions de sang répétées
Traitement de la douleur
Hémodialyse

II – Abord veineux / CIP

II – Abord veineux / CIP
Mise en place : cathéter en relation avec réseau cave supérieur
Veines céphalique, jugulaire interne ou sous-clavière

II – Abord veineux / CIP

II – Abord veineux / CIP
Mise en place



Choix de la voie d'abord




Au bloc opératoire = acte
chirurgical

Etat veineux du patient
Spécialité du poseur (chirurgien ou anesthésiste)
Habitudes de pose

Voie chirurgicale
Voie percutanée
Purger le boîtier et le cathéter
Ponction veineuse
Mise en place du cathéter
Tunnelisation du cathéter
Réalisation de la loge souscutanée

Ponction percutanée :





Veines sous-clavière ou jugulaire interne
Veine basilique

Dénudation chirurgicale :


Veines céphaliques ou jugulaires (interne ou externe)

II – Abord veineux / CIP

II – Abord veineux / CIP
Présentation en kit
Cathéter :

Caractéristiques
Aiguille pointe
de Huber




Septum en
silicone





Chambre : normée



Cathéter





Réservoir
interne

Bague de
verrouillage

Extrémité distale dans la veine cave supérieure, souvent à l’entrée de
l’oreillette droite
Extrémité raccordée au boîtier
Silicone ou PUR, ∅ externe : 4 à 9 Fr



Titane, résine, polysulfone
Radio-opaque : repérable à la radiologie ou l'échographie (titane)
Forme : ronde, triangulaire, carré, en olive
Hauteur : 9-15mm / Poids : 3 à 16g
Volume mort du réservoir = faible : 0,2 à 0,8 ml
Septum d'injection : silicone – épaisseur 5 à 6 mm
Critères d'endurance : dureté, étanchéité, intégrité après piqûre,
endurance (1000 piqûres par cm2 de surface utile de ponction)

Jonction cathéter / chambre :



Montage monobloc : KT pré-connecté
Montage connectable : KT indépendant (verrou, bague…)

II – Abord veineux / CIP
Complications
Péri-opératoires
Hématome au point de ponction veineux
Pneumothorax
Hématome de la poche sous-cutanée

II – Abord veineux / CIP
Utilisation d'une CIP : - Aiguilles pointe de Huber ou microperfuseur pour CIP
Gauge

Diam.
(mm)

Indications d’utilisation

19G

1,1

Transfusion, dérivés sanguins, nutrition
parentérale, radiologie, saignée

20G

0,9

Remplissage, hyper hydratation, prélèvements
sanguins,

22G

0,7

Chimiothérapie, rinçage, entretien

23G

0,6

Pédiatrie






Post-opératoires
Infections
Obstruction du KT : thrombus, dépôts lipidiques…
Thromboses veineuses
Rupture et ou migration du KT



Tube droit ou coudé à 90°terminé par
un biseau tangentiel = nombreuses
ponctions sans effet emporte-pièce

Et autres dispositifs de sécurité

Durée implantation : plusieurs mois, plusieurs années ?

II – Abord veineux / CIP
Entretien d'une CIP

II – Abord veineux / CIP
Entretien d'une CIP

Avant branchement
- Vérifier modalité d’utilisation de la CIP : carnet de surveillance et d’entretien
- Carte patient porteur d’implant :
°Référence de la CIP, caractéristiques du cathéter
°Veine utilisée (cathéter veineux) : dépistage pince costo-claviculaire
Si aucun moyen d’identification => Avis médical + contrôle radiologique

- Contrôle de l’état cutané en regard du boîtier : absence de rougeur,
douleur, suintement, écoulement, œdème
- Possibilité d’utiliser un patch d’anesthésique local

Branchement
- Respect du protocole d’établissement (validé par le CLIN)
- Respect des 4 étapes de l’antisepsie :
°Détersion large savon antiseptique
°Rinçage
°Séchage
°Antisepsie large (escargot)

En pratique
Critères de choix de la voie d’abord et du matériel :
- risques (durée du traitement, état général du patient)
- Difficultés techniques : facilité de ponction
- Agressivité du soluté vis-à-vis de la veine
- Facilité de maintenance de la veine

- Perfusion et cathétérisme = actes banalisés et dispositifs médicaux
techniques
Iatrogénie importante (formation, protocoles de soin)
- Evolution :
- Inertie des matériaux
- Diminution des complications : polymères avec antiseptique, antibiotique
- Prévention des AES : systèmes sécurisés, sans aiguille

Entretien important entre 2 administrations, garant de la longévité du
système
Absence de consensus
Quelque soit le type de CIP, tous les 2 – 3 mois :
- contrôle de l’état cutané : absence de rougeur, douleur, suintement,
écoulement, œdème
- rinçage au sérum physiologique seul (seringue de volume >10 ml pour
éviter une surpression)
N.B. CCI (veineux) ne nécessite pas d’entretien particulier
⇒ Quand le système n’est pas branché, étanchéité assuré par la membrane
(septum) qui empêche toute variation de pression ou remontée de sang en distalité du
cathéter