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Plan
ABORD PARENTERAL
DMS créant l’abord parentéral
I – Définition de l’abord parentéral
II - Abord veineux
UE 5 2012/2013:
Dispositifs biomédicaux
et applications thérapeutiques
7 février 2013
A – Généralités
B – DMS créant l’abord veineux
C – DMS servant à l’administration
M. JEHL Pharmacien
Pôle pharmaceutique - UF CAMSP / Stérilisation - CHU BESANÇON
II – Abord veineux
I – Définition de l’abord parentéral
Voie d’abord créée à l’aide d’une aiguille ou d’un cathéter, par effraction de la peau
Indications : réalisation d’une ponction ou administration de médicaments
A – Généralités :
Importance :
- En thérapeutique : perfusions, transfusions, monitorage
Plus rarement :
Le plus souvent :
Voie intra-veineuse
Voie intra-musculaire
Voie sous-cutanée
- Diagnostic
Voie intra-artérielle
Voie intra-cardiaque
Voie intra-rachidienne
Voie intra-thécale
Voie intra-ventriculaire
Voie intra-dermique
Voie intra-articulaire
Voie intra-pleurale…
II – Abord veineux
VOIE FRAGILE ET ABORD PROFOND
VOIE D’URGENCE
VOIE OBLIGATOIRE
VOIE « Adaptée » à l’Hôpital
MAIS …
II – Abord veineux
!
Tissu fragile (osmolarité, frottement)
Pneumothorax (surtout avec la veine sous clavière)
Infections nosocomiales (bactéries ++) :
thrombophlébite
abcès
septicémie (infections sur cathéter)
Fausse route
Corps étranger
Choix d'un type d'accès veineux :
-
Stade de la maladie
Type et durée du traitement
Etat général du patient
Psychologie et souhait du patient
Aseptie
Surveillance
Matériel adapté en conséquence
INTERET A RE-EVALUER DE FACON QUOTIDIENNE
II – Abord veineux
II – Abord veineux / aiguille hypodermique
B – DMS créant l’abord veineux
1 – AIGUILLE HYPODERMIQUE
1 – AIGUILLE HYPODERMIQUE
Définition
2 – DISPOSITIF EPICRANIEN
3 – AIGUILLE POUR PRELEVEMENT
4 – CATHETER COURT ou CATHETER PERIPHERIQUE
5 – CATHETER LONG ou CATHETER VEINEUX CENTRAL
6 – CATHETER CENTRAL A INSERTION PERIPHERIQUE
Aiguille à usage unique utilisée pour l’injection
d’un liquide à travers la peau.
Elles servent également à la perforation des
bouchons en élastomère des flacons de
préparations injectables lors de leur reconstitution
ou de leur préparation.
7 – CHAMBRE IMPLANTABLE
II – Abord veineux / aiguille hypodermique
II – Abord veineux / aiguille hypodermique
Gamme aiguilles hypodermiques
Constitution
TUBE (= canule)
Longueur et diamètre variables
Matériau : acier inoxydable + huile de silicone
Biseau : long (< 13°), court (13 à 19°)
EMBASE
Conicité : Luer ou femelle
Matériau : aluminium ou PP
Dimension et code couleur (norme AFNOR)
Ne jamais
recapuchonner
une aiguille
PROTECTEUR
II – Abord veineux / aiguille hypodermique
Inscriptions conditionnement
2 = usage unique
Stérile - Mode de stérilisation
STERILE
EO
STERILE
Longueur (mm)
∅ externe : G (Gauge)
Date de péremption
N° de lot
Nom du fabriquant
R
∅ ext : mm / Gauge
Longueur (mm)
Couleur
Usage
0,45 / 26 G / 12 mm
Marron
Sous cutané
0,5 / 25G / 16 mm
Orange
Sous cutané
0,6 / 23G / 25 mm
Bleu
Intradermique
0,7 / 22G / 30 mm
Noir
IM enfant
0,8 / 21G / 40 mm
Vert
IM adulte
0,9 / 20G / 25 mm
Jaune
IV
1 / 19G / 40 mm
Crème
Perçage flacon
1,25 / 18G / 40 mm
Rose
Perçage flacon
1 gauge G = mesure anglosaxone correspondant au nombre d’articles identiques contenus dans
un pouce ² (= 2,54 cm²)
II – Abord veineux / dispositif épicrânien
2 – DISPOSITIF EPICRANIEN
Définition
Dispositif à usage unique destiné à être introduit
et fixé dans une veine pour permettre
l’administration de préparations injectables ou les
prélèvements de sang .
Synonymes = microperfuseur, épicranienne, butter,
aiguille à ailettes
II – Abord veineux / dispositif épicrânien
II – Abord veineux / dispositif épicrânien
Constitution
Utilisations
CANULE = aiguille
Longueur et diamètre variable
Matériau : acier inoxydable + silicone
Dimension L : 10 à 30mm / ∅ ext. 0,3 à 2,1 mm (29 à 14G)
Pédiatrie +++
injection prép.injectables
Prélèvements sanguins adultes et enfants
Durée : plusieurs heures
Intermittent (-> obturateur latex percutable)
Acier bien toléré, peu thrombogène
EMBASE A AILETTES : code couleur
1 ou 2 ailettes repliables (préhension + fixation)
TUBULURE
Conditionnement
Matériau : PVC ou PUR
Dimension 10-30 cm
Longueur, ∅ ext. aiguille (mm ou G)
Indication ∅ ext. aiguille sur l’ailette
Biseau /ailette : repère
RACCORD
Conicité : Luer femelle + bouchon amovible
Système obturateur : capuchon latex
PROTECTEUR
II – Abord veineux / aiguille pour prélèvement
3 – AIGUILLE POUR PRELEVEMENT
II – Abord veineux / cathéter périphérique
4 – CATHETER COURT ou CATHETER PERIPHERIQUE
Constitution :
Définition
Court ≤ 80 mm
Dispositif tubulaire (canule) en polymère, muni d’une aiguille-guide
interne, destiné, après effraction, à être introduit dans le système
cardio-vasculaire veineux périphérique pour une durée limitée.
AIGUILLE
Double et siliconée
Existe en version sécurisée
MEMBRANE
En latex, qui se rétracte (évite écoulements de sang)
Accessoires à utiliser :
Corps « vacutainer »
Tube en verre sous vide
1 seul piqûre et
une série de
prélèvements
Il peut être muni ou non d’un site d’injection et/ou d’un système de mise en
sécurité
Indication : Lorsque le traitement médicamenteux ne peut être administré
par une autre voie (orale ou autre)
Geste infirmier sur prescription médicale
UU, stérile et apyrogène : normes ISO 10555-1 (2009) et 10555-5 (1996)
II – Abord veineux / cathéter périphérique
II – Abord veineux / cathéter périphérique
Indications
ADMINISTRATION
Solutions NON VISQUEUSES
et NON IRITANTES (sinon voie centrale)
Choix de la voie d'abord
DIAGNOSTIQUE
TOUJOURS PRIVILEGIER LES MEMBRES SUPERIEURS :
URGENCE
/
TRANSFUSION
ROUTINE
MESURE
PRESSION / MONITORING
PERFUSION
Pour restaurer un volume
normal de :
- SANG TOTAL
- ELEMENTS DU SANG
Lorsque l ’administration orale
est impossible :
- nécessaire d ’obtenir
rapidement des concentrations
optimales, des bolus itératifs...
En Réanimation chirurgicale
• Avec des cathéters droits (sans site)
• En artère radiale (autres voies -->
cathéters artériels ou centraux)
PRELEVEMENTS
A défaut
Pour analyses sanguines :
- Bilan sanguin
- Gaz du sang
- ...
INDUCTION
D ’ANESTHESIE
EVITER :
• Eviter zones de flexion (pli du coude, poignet)
• Membre réservé à l’hémodialyse
• Membre paralysé
• Peau lésée
TOUJOURS
RECHERCHER A
CATHETERISER
LES VEINES LES
PLUS DISTALES
ADMINISTRATION
DE MEDICAMENTS
ex : antibiotiques
PRIVILEGIER :
• Veines les + périphériques possibles
• Veines de gros calibres, trajet + rectiligne possible
• Côté non dominant du patient
REHYDRATATION
ALIMENTATION
•Alimentation Parentérale partielle
(si totale -->
voie centrale)
•Sérum physiologique
•Eau glucosée
•Solutions isotoniques /
hypotoniques / hypertoniques
RADIOLOGIE
VASCULAIRE
Perfusion sous pression
de produit de contraste
EVITER le territoire
« CAVE INFERIEUR »
Uniquement en cas
d’urgence, pose de courte
durée (le KT sera retiré
dès que possible)
DU MEMBRE
II – Abord veineux / cathéter périphérique
Choix de la voie d'abord
Jugulaire externe
(en urgence seulement et
cas extrèmes)
Céphalique
Médiane cubitale
(pli du coude)
Radiale superficielle
Cubitale superficielle
Céphalique du pouce
Terminologie du cathéter
AIGUILLE et son PROTECTEUR
Matériau : acier inoxydable siliconé
Biseau à facette : ponction indolore et atraumatique
CHAMBRE DE VISUALISATION
Transparence : voir reflux sanguin
Design rond ou carré : préhension
Basilique
Radiale accessoire
II – Abord veineux / cathéter périphérique
Arcade Dorsale
Arcade Digitale
CANULE
Matériau : Téflon, PUR, PP
Dimension L = 14 à 50 mm ;
26 à 14 G (∅ extérieur nominal)
Système de fixation / ligne radio-opaque
EMBASE
Code couleur (différent de celui des aiguilles), présence d'ailettes (stabilité, fixation)
II – Abord veineux / cathéter périphérique
Biomatériau constituant la canule
Gamme cathéters courts : NF EN ISO 10555-5 (couleur)
Téflon (PTFE)
-
pouvoir anti-adhérent
surface lisse : inertie aux
frottements
-
Caractéristiques
II – Abord veineux / cathéter périphérique
Polyuréthane (PUR)
- thermodépendance
- bonne inertie chimique
-
rigidité
- réduction des plicatures in-vivo
et des déchirures
-
résistance aux UV
- diminution du risque de veinites
∅ ext canule : mm ou Gauge
Longueur (mm)
Débit moyen
(ml/min)
1.9-2.2mm / 14 G / 50mm
300-350
1.6-1.8mm / 16 G / 50mm
210-220
1.2-1,3mm / 18 G / 32mm
100-105
1-1.1mm / 20 G / 32mm
60
Bio
compatibilité
++
+++
0.8-0.9mm / 22 G / 25mm
35-40
Facilité
d’insertion
+++
++
0.7 mm ou 24 G / 19mm
20-22
II – Abord veineux / cathéter périphérique
Cathéter périphérique sécurisé
BD INSYTE Autoguard™,
cathéter court sécurisé 3éme génération
Rétraction de l'aiguille activée
manuellement
Système de sécurité :
–
Rétractation de l’aiguille semiautomatique, activation uni manuelle
–
Aiguille complètement enfermée et
protégée dans le fourreau de sécurité
Indications
Réanimation
transfusion
veines de gros calibre
Standard
Utilisation : +++
Pédiatrie, gériatrie,
veines fragiles,
abîmées, petit ∅
II – Abord veineux / cathéter périphérique
Cathéter périphérique sécurisé
B BRAUN Introcan® Safety™,
cathéter court sécurisé 4éme génération
Protection du biseau de l'aiguille
lors du retrait
Sécurisation par déploiement du bouclier de l’Introcan Safety
II – Abord veineux / cathéter périphérique
II – Abord veineux / cathéter périphérique
Critères de choix
Protocole de pose
VEINES
Préparer
Grosseur, état, débit
ANATOMIE LOCALE DU PATIENT
Matériel
Patient
DEBIT DE PERFUSION
Hygiène / asepsie
des plans de travail
Cathéter + anesthésique
local
pansement, garrot,
gants, antiseptique,
tubulure, rampe,
prolongateur …..
Gestion déchets
Débit max 300-350 ml/min
PRODUITS A ADMINISTRER
DUREE D’UTILISATION
II – Abord veineux / cathéter périphérique
Personnel
Information
Dépilation par tonte si
nécessaire (ne jamais
raser)
Anesthésique local
Lavage + rinçage +
séchage de la zone de
perfusion
Antisepsie avec respect
du temps de contact
Hygiène / asepsie
Contrôles /
vérifications
(prescription ….)
II – Abord veineux / cathéter périphérique
Surveillance
Générale
2 x / jour
Température, Tension artérielle
A propos du cathétérisme …
Locale
1 x / jour
Pansement : présence d’exsudat ou de sang, décollement
1 x / jour
- Laissé en place 96 h maximum
- Maintien du cathétérisme validé quotidiennement par le médecin
Étanchéité des branchements
1 x / jour
Perméabilité de la voie veineuse infiltration, obstruction
Contrôle visuel
1 x / équipe
minimum
Point de ponction douleur, chaleur, rougeur, oedème, induration
0
5
- Complications pouvant imposer le retrait du cathéter :
Hématome : perforation du vaisseau sanguin par l'aiguille ou le KT
Infiltration : diffusion de l'infusât hors de la veine
Risque infectieux :
Veinite : coloration peau, rougeurs, œdème
Risque de bactériémie : 1 à 4/1000
Phlébite septique : veinite ou lymphangite
Mauvaise asepsie, risque de septicémie
Phlébite mécanique : irritation mécanique, frottement de la canule du KT
Risque : thrombophlébite
II – Abord veineux / CVC
5 – CATHETER VEINEUX CENTRAL (CVC)
L ’abord veineux profond ou central implique la ponction d ’une veine
de gros calibre, non visible et non palpable mais pouvant être
localisée par la recherche de repères anatomiques osseux,
musculaires ou vasculaires
Synonymes : ponction veineuse centrale, voie centrale
Longueur > 80 mm
Geste médical
II – Abord veineux / CVC
5 – CATHETER VEINEUX CENTRAL (CVC)
Voies d'abord
Veine sous-clavière
Risque : pneumothorax
Veine jugulaire interne
Située entre artère carotide / muscle
sterno-cléïdo-mastoïdien
Risques : pneumothorax, ponction trachéale,
ponction carotidienne
Veine fémorale
Accès facile, réservée aux cas d ’urgence
Risques : complications septiques (organes génitaux, région ano-rectale)
thrombose veine cave inférieure
II – Abord veineux / CVC
II – Abord veineux / CVC
Présentation
Caractéristiques
Longueur
15 cm : abord jugulaire
20 cm : abord sous-clavière
Extrémité distale
16G
ouverte +/- oeils latéraux
Extrémité proximale
Diamètre
Avec raccord LL
1 à 2 mm, monolumière ou multilumière : 1 à 4
(14G/ 14G ou 14G/14G/16G)
18G
18G
Radio-opaque
Matériaux :
Présentation
sous forme de kit avec guide + matériel nécessaire à la pose
PVC puis PE
PUR : +++ actuellement
Excellente hémocompatibilité et biocompatibilité
Excellentes propriétés mécaniques : résistance à des flexions
répétées, à la traction, à la pression, à la plicature…
Grande variété de duretés
Thermosensibilité (s’assouplit à la température de l’organisme)
II – Abord veineux / CVC
Implantation
1ére technique : DENUDATION
incision de la peau + incision de la veine
II – Abord veineux / CVC
Implantation
2ème technique : technique de SELDINGER
4
1
2
3
4
5
1
Ponction veineuse
Insertion du guide
métallique
Retrait de l’aiguille
de ponction
Insertion du cathéter
Retrait du guide
Technique la plus répandue, pratiquée par anesthésiste ou réanimateur
Technique pratiquée par les chirurgiens
II – Abord veineux / CVC
II – Abord veineux / CVC
Cathéter tunnelisé
Principe = consiste à éloigner le point de ponction cutané du
point de ponction veineux
Indications
Thérapeutique
Nutrition parentérale : solutés hypertoniques
Administration de médicaments agressifs pour les veines périphériques
Altération du capital veineux périphérique
Transfusion importante de sang ou de dérivés sanguins
Diagnostic
Monitorage de la pression veineuse centrale, de la pression artérielle,
pulmonaire, du débit cardiaque
Prélèvement de sang...
II – Abord veineux / PICC
II – Abord veineux / CVC
Durée implantation < 1 mois
Complications
6 – PICC (Peripherally Inserted Central Catheter)
= cathéter central inséré par voie périphérique
mécaniques
Conception : années 90
En France, faible utilisation par méconnaissance du matériel. Actuellement, nouvel essor
pneumothorax / hémothorax
trajets aberrants : fausses routes, perforations cardiaques
ex : un KT introduit en sous-clavière remonte en jugulaire interne
Indications
infectieuses
Thrombose
Embolie gazeuse
Phlébite
Accès vasculaire central : nutrition, chimiothérapie
Faible capital veineux : antibiothérapie au long cours, prélèvements sanguins
Voie parentérale à domicile
Inflammation de la veine soit mécanique, soit chimique
Protocole de pose
La pose d'un CVC doit être effectuée dans des conditions d'asepsie
chirurgicale
LAVAGE DES MAINS / HABILLAGE STERILE / GANTS STERILES /
PREPARATION DU SITE DE PONCTION /
MISE EN PLACE DU DRAPAGE
Mise en place au-dessus du pli du coude
Point d’entrée : veine basilique ou veine humérale
Terminaison : veine cave supérieure
II – Abord veineux / PICC
6 – PICC (Peripherally Inserted Central Catheter)
II – Abord veineux / PICC
6 – PICC (Peripherally Inserted Central Catheter)
Accessoires : système de fixation du cathéter
Avec sutures
Avec dispositif de fixation sans suture
Complications :
Matériau : silicone ou PU
Longueur 50 à 60 cm
Ø 2 à 7 Fr
Thrombose veineuse (périphérique ou centrale) : 4 % à 10% selon études
Infection : 2,5%
Intérêts :
Pas de risque de pneumothorax
Utilisation à domicile : confort, pas de cicatrice par rapport à une chambre implantable
Retrait facile
II – Abord veineux / CIP ou CCI
II – Abord veineux / CIP
7 – CHAMBRE IMPLANTABLE (CIP)
Abord « protégé de la voie veineuse centrale : pas d’émergence cutanée
7 – CHAMBRE IMPLANTABLE (CIP)
Acte médical ou chirurgical
Conception : années 70
Traitement anticoagulant et traitement du diabète
Dispositif sous-cutané perforable permettant des injections médicamenteuses, des
perfusions, des prélèvements
Synonymes : chambre à cathéter implantable, port-a-cath®, site
implantable
Bonne fixation
MAIS : réfection du pansement tous les 7 jours délicate
difficulté de mise à disposition en ville avec coût +++
Application en cancérologie en 1980
Introduction en France en 1982
50 000 sites / an en France
Indications
Chimiothérapie anticancéreuse
Antibiothérapie au long cours
Traitement antiviral et antifongique
Transfusions de sang répétées
Traitement de la douleur
Hémodialyse
II – Abord veineux / CIP
II – Abord veineux / CIP
Mise en place : cathéter en relation avec réseau cave supérieur
Veines céphalique, jugulaire interne ou sous-clavière
II – Abord veineux / CIP
II – Abord veineux / CIP
Mise en place
Choix de la voie d'abord
Au bloc opératoire = acte
chirurgical
Etat veineux du patient
Spécialité du poseur (chirurgien ou anesthésiste)
Habitudes de pose
Voie chirurgicale
Voie percutanée
Purger le boîtier et le cathéter
Ponction veineuse
Mise en place du cathéter
Tunnelisation du cathéter
Réalisation de la loge souscutanée
Ponction percutanée :
Veines sous-clavière ou jugulaire interne
Veine basilique
Dénudation chirurgicale :
Veines céphaliques ou jugulaires (interne ou externe)
II – Abord veineux / CIP
II – Abord veineux / CIP
Présentation en kit
Cathéter :
Caractéristiques
Aiguille pointe
de Huber
Septum en
silicone
Chambre : normée
Cathéter
Réservoir
interne
Bague de
verrouillage
Extrémité distale dans la veine cave supérieure, souvent à l’entrée de
l’oreillette droite
Extrémité raccordée au boîtier
Silicone ou PUR, ∅ externe : 4 à 9 Fr
Titane, résine, polysulfone
Radio-opaque : repérable à la radiologie ou l'échographie (titane)
Forme : ronde, triangulaire, carré, en olive
Hauteur : 9-15mm / Poids : 3 à 16g
Volume mort du réservoir = faible : 0,2 à 0,8 ml
Septum d'injection : silicone – épaisseur 5 à 6 mm
Critères d'endurance : dureté, étanchéité, intégrité après piqûre,
endurance (1000 piqûres par cm2 de surface utile de ponction)
Jonction cathéter / chambre :
Montage monobloc : KT pré-connecté
Montage connectable : KT indépendant (verrou, bague…)
II – Abord veineux / CIP
Complications
Péri-opératoires
Hématome au point de ponction veineux
Pneumothorax
Hématome de la poche sous-cutanée
II – Abord veineux / CIP
Utilisation d'une CIP : - Aiguilles pointe de Huber ou microperfuseur pour CIP
Gauge
Diam.
(mm)
Indications d’utilisation
19G
1,1
Transfusion, dérivés sanguins, nutrition
parentérale, radiologie, saignée
20G
0,9
Remplissage, hyper hydratation, prélèvements
sanguins,
22G
0,7
Chimiothérapie, rinçage, entretien
23G
0,6
Pédiatrie
Post-opératoires
Infections
Obstruction du KT : thrombus, dépôts lipidiques…
Thromboses veineuses
Rupture et ou migration du KT
Tube droit ou coudé à 90°terminé par
un biseau tangentiel = nombreuses
ponctions sans effet emporte-pièce
Et autres dispositifs de sécurité
Durée implantation : plusieurs mois, plusieurs années ?
II – Abord veineux / CIP
Entretien d'une CIP
II – Abord veineux / CIP
Entretien d'une CIP
Avant branchement
- Vérifier modalité d’utilisation de la CIP : carnet de surveillance et d’entretien
- Carte patient porteur d’implant :
°Référence de la CIP, caractéristiques du cathéter
°Veine utilisée (cathéter veineux) : dépistage pince costo-claviculaire
Si aucun moyen d’identification => Avis médical + contrôle radiologique
- Contrôle de l’état cutané en regard du boîtier : absence de rougeur,
douleur, suintement, écoulement, œdème
- Possibilité d’utiliser un patch d’anesthésique local
Branchement
- Respect du protocole d’établissement (validé par le CLIN)
- Respect des 4 étapes de l’antisepsie :
°Détersion large savon antiseptique
°Rinçage
°Séchage
°Antisepsie large (escargot)
En pratique
Critères de choix de la voie d’abord et du matériel :
- risques (durée du traitement, état général du patient)
- Difficultés techniques : facilité de ponction
- Agressivité du soluté vis-à-vis de la veine
- Facilité de maintenance de la veine
- Perfusion et cathétérisme = actes banalisés et dispositifs médicaux
techniques
Iatrogénie importante (formation, protocoles de soin)
- Evolution :
- Inertie des matériaux
- Diminution des complications : polymères avec antiseptique, antibiotique
- Prévention des AES : systèmes sécurisés, sans aiguille
Entretien important entre 2 administrations, garant de la longévité du
système
Absence de consensus
Quelque soit le type de CIP, tous les 2 – 3 mois :
- contrôle de l’état cutané : absence de rougeur, douleur, suintement,
écoulement, œdème
- rinçage au sérum physiologique seul (seringue de volume >10 ml pour
éviter une surpression)
N.B. CCI (veineux) ne nécessite pas d’entretien particulier
⇒ Quand le système n’est pas branché, étanchéité assuré par la membrane
(septum) qui empêche toute variation de pression ou remontée de sang en distalité du
cathéter