INSCRIPTION AU EPREUVE 2013 .pdf


Nom original: INSCRIPTION AU EPREUVE 2013.pdf
Titre: INSCRIPTION AU EPREUVE 2013
Auteur: HP_Administrator

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BULLETIN D’ENGAGEMENT
KIDS

CADET
MINIMES

MOTO
ANCIENNE

PROMOTION

TROPHÉE

18€

33€

33€

33€

33€

MX1
VÉTÉRAN
33€

Epreuve de : ............................................

MX2

QUAD

33€

33€

Date : ....................................

Nom : ………………………………… …….Prénom :……………………………..

Numéro de course :

Adresse : …………………………..................................................................... Ville :
…………………………........

Code postal : …………………… Tel :

…………………………..........

Date de naissance : .................. Portable :

………………………….

E-mail : ………………………….. Permis :

N°…………………………

Catégorie :……………………….

CASM : N°…………………………………………………………………
Guidon :…..........……………Obtenu le………..........................à………………..N°……........................... …. Type et
numéro de licence : ……............................................ Club : .......................................................... Marque et type
Moto : ....................................................... Cylindrée :..................

4T

/ 2T

Autorisation parentale : Je soussigné ………………………............................... agissant en qualité de père / mère
/ tuteur , autorise l’enfant ……………………….................. à prendre part à l’épreuve de motocross citée en tête de ce bulletin,
réglementée par la FFM et organisée par un club affilié. Par la présente, je déclare dégager de toute responsabilité le club
organisateur en cas d’accident de l’enfant.
Le soussigné déclare connaître les règlements FFM, LML et LMRA et s’y conformer strictement. Il prend également
l’engagement de respecter toutes les décisions qui seront prises à son égard par le directeur de course, les

commissaires

sportifs et les délégués du championnat chargés de l’organisation des courses.
Fait à : ..........................................

le : ....................................................

Signature précédée de la mention
« Lu et approuvé »

Signature des parents ou tuteur
pour les concurrents mineurs

Engagement + chèque + enveloppe timbrée à votre adresse à envoyer au club organisateur,
au plus tard 2 semaines avant l’épreuve

CONFIRMATION D’ENGAGEMENT
Tampon du club

NOM :

Prénom :

Nous accusons réception de votre demande d’engagement

En CATEGORIE :

Le...……………..

N° de COURSE


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