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FICH KARATEDO 1 4DAN .pdf


Nom original: FICH-KARATEDO-1-4DAN.pdf
Titre: KARATE DO.1.2.3.4 DAN
Auteur: Ligue de Karaté

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FICHE D’INSCRIPTION AUX EXAMENS DES GRADES
KARATE DO (1er – 2ème – 3ème 4ème DAN)
LIGUE : ……………PAYS

DE LA LOIRE……………………………….

Date de l’examen :………………. Lieu de l’examen :………………………………………
FEMININ

MASCULIN

14/15 ans

16/17

(14 ans révolus au jour de l’examen)

18/20

(16 ans révolus au jour de l’examen)

21/39

(18 ans révolus au jour de l’examen)

40 ans et +

(21 ans révolus au jour de l’examen)

1er DAN

GRADE PRESENTE :

2ème DAN

3ème DAN

4ème DAN

STYLE :…………………………………..
Voie Traditionnelle

Voie Compétition

Nom : ……………………………………….

prénom : ……………………………………….

Date de naissance : …………………………

Tel : …………………………………………….

Adresse : …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………

N° de Licence……………………

Nom du club : …………………………………………

N° Affiliation Club : ………………..

UNITES DE VALEUR DEJA OBTENUES ET DATES D’OBTENTION
DANS LE GRADE PRESENTE

DATE D’OBTENTION
1er KYU
DATE D’HOMOLOGATION
er

1 DAN
2

ème

DAN

3

ème

DAN

KIHON

Date :

BUNKAI

Date :

KIHON IPPON KUMITE
OU IPPON KUMITE

Date :

JIK

Date :

KATA

Date :

RANDORI

Date :

Signature du candidat :

IMPORTANT : PIECES A JOINDRE AVEC CE DOCUMENT
1) Les photocopies des pages de votre passeport sportif : Licences, authentification des grades et Dan
(validés par la CSDGE de la FFKDA), UV déjà obtenues dans le grade présenté.
2) ATTENTION : Photo à joindre à la page (épreuve pour l’obtention de l’examen) dans votre passeport
sportif.
3) chèque de 40 €.
4) Adresser une enveloppe timbrée à votre adresse complète
5) Ce dossier complet devra être retourné 30 jours avant la date de l’examen (cachet poste faisant foi) à
la ligue territorialement compétente.


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