Fiche inscription .pdf

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Fiche d’inscription
Concours « l’Art au service du Ruban Rose »
Nom :Prénom :
Sexe : * Masculin

* Féminin

Adresse :
Téléphone : Mail :
Date et lieu de naissance:
(Pour les personnes mineures, faire remplir l’autorisation parentale par le représentant légal.)

Titre de l’œuvre :

Catégorie :
* Dessin

* Peinture

* Photo

* Sculpture

* Collage

* Autre :

Je déclare avoir pris connaissance du règlement et du cahier de charge du
concours L’art au service du Ruban Rose 2013 et m’y conforme.



Fait à Bordeaux, le ________________________ 2013
Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Mme / M. / Tuteur (*) ____________________________________________
Autorise mon fils / ma fille (*) ____________________________________________________
A participer au concours L’art au service du ruban rose organisé par le collectif PK
et le Comité Féminin Gironde.
J’autorise les services de la ville à utiliser l’image de mon enfant et de son œuvre
lors des reportages vidéo et photos, à des fins promotionnelles sur les supports
existants et à venir, sans aucune limitation dans le temps.



Bordeaux, le _______________________________________ 2013
Signature précédée de la mention Manuscrite « lu et approuvé »

(*) Rayer les mentions inutiles



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