Inscription groupe course (1) .pdf


Nom original: Inscription-groupe-course (1).pdfTitre: GROUPE COURSE - fiche d'inscriptionAuteur: BAILLYBOSSISV

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Bulletin à renvoyer par courrier sans le certificat médical
ou à déposer à la Direction des Sports tél. 02.51.47.47.36
10 place François Mitterrand 85000 La Roche Sur Yon avant le 10 mars
ou en ligne sur www.ville-larochesuryon.fr jusqu’au 15 mars 12h00

N°1 - 1 985 m enfant né en 2002 et 2003 - départ 10h00
N°2 - 3 215 m ado né en 1998, 1999, 2000, 2001 - départ 10h20
N°3 -

950 m enfant né en 2004, 2005, 2006, 2007 - départ 10h50

N°4 - 8 690 m Hommes et Femmes nés avant 1997 - départ 11h20

NOM DE VOTRE GROUPE : _______________________________________
NOM DU REFERENT :_______________________________________________________________
MAIL :__________________________________ N° PORTABLE: ____/_____/_____/_____/______
CP :_________________________ VILLE : _______________________________________________

IMPORTANT et NOUVEAU
Ne pas fournir les certificats médicaux avec la fiche d’inscription; Les dossards seront
remis à titre individuel après que chaque coureur ait présenté son certificat médical ou
la copie de sa licence de la saison sportive en cours FFA, FFTriathlon, la veille ou le
jour de la course : samedi 16 mars de 10h à 18h ou dimanche 17 mars de 8h à 11h.

DATE : ___________________________________
Signature

AUTORISATION PARENTALE

(pour les mineurs)

Je soussigné(e) …………………………………… déclare autoriser l’enfant ……………………………………………………. à participer à la course
« La Bicentenaire » le dimanche 17 mars 2013.
Date :

AUTORISATION PARENTALE

Signature :

(pour les mineurs)

Je soussigné(e) …………………………………… déclare autoriser l’enfant ……………………………………………………. à participer à la course
« La Bicentenaire » le dimanche 17 mars 2013.
Date :

AUTORISATION PARENTALE

Signature :

(pour les mineurs)

Je soussigné(e) …………………………………… déclare autoriser l’enfant ……………………………………………………. à participer à la course
« La Bicentenaire » le dimanche 17 mars 2013.
Date :

AUTORISATION PARENTALE

Signature :

(pour les mineurs)

Je soussigné(e) …………………………………… déclare autoriser l’enfant ……………………………………………………. à participer à la course
« La Bicentenaire » le dimanche 17 mars 2013.
Date :

AUTORISATION PARENTALE

Signature :

(pour les mineurs)

Je soussigné(e) …………………………………… déclare autoriser l’enfant ……………………………………………………. à participer à la course
« La Bicentenaire » le dimanche 17 mars 2013.
Date :

AUTORISATION PARENTALE

Signature :

(pour les mineurs)

Je soussigné(e) …………………………………… déclare autoriser l’enfant ……………………………………………………. à participer à la course
« La Bicentenaire » le dimanche 17 mars 2013.
Date :

Signature :

NOM

Prénom

Fiche d’inscription à remplir obligatoirement pour les groupes de coureurs

sexe

Année de naissance
N°1 – enfant
2002-2003

N°2- enfant
1998-2001

N°3 – enfant
2004 – 2007

N°4 – adulte
Né après 1997


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