Bulletin d adhesion 12 13 1 .pdf


Nom original: Bulletin d-adhesion-12_13-1.pdfTitre: Microsoft Word - Bulletin d'adhésion-12_13.docAuteur: Erika Schoirfer

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Bulletin
d'adhésion
à
l’Association
RiderZ–

Prise
de
Licence
–
2012/2013


Pour
toute
information
complémentaire
et
la
prise
de
connaissance
des
statuts,
rendez
vous
sur
le

site
officiel
de
l’association
:
http://riderz.net


Remplissez,
 imprimez
 et
 envoyez
 votre
 bulletin
 d'adhésion
 accompagné
 de
 votre
 chèque
 et
 des

documents
obligatoires
à
l’adresse
ci–dessous
:




Asso ciatio n
 Riderz

Schoirfer
Erika


18
Bis
Boulevard
Arago

75013
Paris





Je
souhaite
adhérer
à
l'association
 Riderz
et/ou
prendre
ma
 Licence
FFRS,
et
m'engage

à
respecter
les
statuts
de
l'association
dont
je
reconnais
avoir
pris
connaissance.


Je
certifie
sur
l'honneur
être
apte
à
la
pratique
des
sports
de
glisse
et
ne
présenter
aucune
contre
‐

indication
médicale
pour
participer
à
toutes
les
activités
de
l'association.


Pour
 adhérer
 il
 suffit
 de
 remplir
 le
 bulletin
 d’adhésion
 et
 de
 joindre
 en
 fonction
 de
 la
 formule

choisie
les
pièces
mentionnées
ci‐dessous
:




Adhésion
à
Riderz


L’adhésion
 fonctionne
 sous
 la
 forme
 d’une
 donation
 de
 1€
 minimum.
 Elle
 vous
 donnera
 certains

avantages,
dont
une
réduction
chez
notre
partenaire
Hawaii
surf
sur
présentation
de
votre
carte.

Joindre
au
formulaire
dûment
remplis
:

o Une
Photo
récente
(scan
accepté)

o un
chèque
bancaire
d’un
montant
de
1€
minimum
à
l'ordre
de
l’association
Riderz




LICENCE
FFRS
chez
Riderz


La
prise
de
licence
chez
Riderz
permet
d’obtenir
un
prix
préférentiel
de
35€.

La
prise
inclus
un
don
de
1€
symbolique
à
l’association.
Libre
à
chacun
de
donner
plus.

Prix
des
licences
:


‐6ans
:
10€

6‐12ans
:
18€

13
ans
et
+
:
35€

Joindre
au
formulaire
dûment
remplis
:

o Un
 certificat
 médical
 datant
 de
 moins
 de
 3
 mois
 vous
 autorisant
 la
 pratique
 du
 Roller
 et

Skate
 en
 compétition
 (mention
 obligatoire
 «Apte
 à
 la
 pratique
 du
 skateboard
 en
 compétition

»).
(Facultatif
pour
les
licences
de
loisir,
soit
hors
compétition)

o D'un
chèque
bancaire
de
36€
ou
plus
‐
l’ordre
association
Riderz







Association Riderz
Loi 1901, N° 20020036 le 1 août 2002 - CNIL N° 827328 - Code APE 9312Z - SIRET 444 279 533 00020
Agrément Jeunesse & Sports n° 75.SVF.04.11.
Adresse : Boite 4 – 25, Boulevard Soult 75012 Paris - Tel : + 33 (0)143373085
Site: http://www.riderz.net



Mon
bulletin
d'adhésion
:


Nom
&
Prénom
:


Date
de
naissance
:


Lieu
de
naissance
(ville,
département,
pays)
:


Adresse
:


Code
postal
:


Ville
:


Tél
domicile
:


Tél
portable
:


Email
:


Pseudo
Riderz
:


Profession
:




En
cas
d'urgence,
prévenir
Monsieur
ou
Madame………………………………………………………….


Téléphone
:


Je
soussigné(e)
déclare
avoir
pris
connaissance
des
conditions
générales
du
contrat
d'assurance
de
la

MMA/FFRS
 n°
 1.625.000,
 que
 j'accepte
 sans
 réserve
 et
 déclare
 vouloir
 y
 adhérer.
 Les
 conditions

générales
d’assurance
sont
à
la
libre
consultation
de
chacun
au
siège
de
l’association
et
sur
le
site
de

l’association.


Je
 me
 réserve
 le
 droit
 de
 demander
 communication
 et
 rectification
 de
 toute
 information
 me

concernant
 dans
 tout
 fichier
 à
 usage
 de
 l'association
 conformément
 à
 la
 loi
 informatique
 et
 liberté

78‐17
du
06
janvier
1978.


Je
respecterai
le
port
du
casque
lors
des
sessions

et
évènements
organisés
par
l’association
Riderz.


Date
et
Signature


Précédées
de
la
mention
«
Lu
et
approuvé
»








Dans
 le
 cas
 d'un
 enfant
 mineur

(partie
 à
 remplir
 par
 les
 deux

parents)
PERE


NOM
:


PRENOM
:


ADRESSE
:


CP
&
VILLE
:


TEL
MOBILE



MERE



NOM
:


PRENOM
:


ADRESSE
:


CP
&
VILLE
:


TEL
MOBILE



Association Riderz
Loi 1901, N° 20020036 le 1 août 2002 - CNIL N° 827328 - Code APE 9312Z - SIRET 444 279 533 00020
Agrément Jeunesse & Sports n° 75.SVF.04.11.
Adresse : Boite 4 – 25, Boulevard Soult 75012 Paris - Tel : + 33 (0)143373085
Site: http://www.riderz.net


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