Inscription WEiP 2013 .pdf


Nom original: Inscription WEiP 2013.pdf
Auteur: quentin wagner

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Association Amicale des Etudiants en
Pharmacie de Strasbourg.
FICHE D’INSCRITPION DU WEEK END INTER-PROMOTION
(WEIP) 2013
Du 22 au 24 mars 2013
Centre d’accueil et de Vacances « les amis de Houppach »
1, rue du Panorama, 68290 MASEVAUX
Tout dossier incomplet ne sera pas accepté.

NOM : ....................
PRENOM : .....................

SURNOM : ................

DATE DE NAISSANCE : .......................... LIEU DE NAISSANCE : ...............
NUMERO DE SECURITE SOCIALE : .......................................
ALLERGIE : .................................
REGIME ALIMENTAIRE : .................................
NUMERO DE LA PERSONNE A
CONTACTER EN CAS DE PROBLEME : ............................................
CONDUCTEUR DE VOITURE :

OUI

NON

Pièces à fournir :
- un chèque de 35 euros au nom de l’AAEPS (comprend hébergement, repas
vendredi soir, samedi matin, midi et soir ainsi que le dimanche matin. NE
COMPREND PAS LES BOISSONS ALCOOLISEES DES SOIREES)
- un chèque de caution de 50 euros au nom de l’AAEPS
- le règlement intérieur lu, signé et paraphé
N.B : Pensez à apporter 10 euros en liquide le vendredi soir !!!

Toute inscription est définitive !!!


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