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Nom original: allergies alimentaires dupont.pdfTitre: Allergies alimentaires : diagnostic, suivi et traitementAuteur: Christophe Dupont

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54es JOURNÉES DE BIOLOGIE CLINIQUE NECKER
THÉMATIQUE
– INSTITUT PASTEUR
À TAPER

Allergies alimentaires :
diagnostic, suivi et traitement
Christophe Duponta,*

1. Introduction

Tableau I – Symptômes de l’allergie alimentaire
chez le nourrisson et l’enfant.

L’allergie alimentaire, un problème mondial des nations occidentales, touche, pour les allergies IgE-médiées, 3,5 à 4 %
de la population des pays développés et environ 6 % des
jeunes enfants, dont la plupart perdront l’hypersensibilité
en grandissant. Tous les aliments peuvent provoquer une
réaction de sensibilisation mais certains sont responsables
de la grande majorité, comme le lait, l’œuf, l’arachide et le
blé, impliquant la peau, le tractus digestif, et plus rarement
le tractus respiratoire. Les réactions peuvent être liées aux
IgE mais également non IgE-médiées, ce qui semble être
la situation la plus fréquente pour l’allergie au lait et au blé
ainsi que pour certaines présentations cliniques comme
l’œsophagite à éosinophiles.
Le diagnostic repose sur les tests cutanés, le dosage
sanguin des IgE spécifiques des aliments et, en cas de
manifestions non IgE dépendantes, sur la réalisation de
patch tests. La certitude est obtenue par le régime d’élimination suivi de la réintroduction des aliments exclus,
en milieu hospitalier si la situation clinique fait prévoir un
risque lors de cette réintroduction.
Il n’y a pas actuellement de molécules d’efficacité démontrée dans cette maladie. Les formes durables de la maladie
font désormais l’objet de traitement à type d’immunothérapie utilisant des quantités progressivement croissantes de
l’aliment, essentiellement par voie orale, sous le contrôle
d’équipes spécialisées, compte tenu des risques potentiels.

2. Symptômes de l’allergie
alimentaire, classification selon
les mécanismes immunologiques
L’allergie alimentaire peut se manifester de façon très sévère
et brutale, avec des manifestations anaphylactiques, ou bien
de façon chronique avec des symptômes le plus souvent
non spécifiques (tableau I). Ces dernières années, une
classification des manifestations de l’allergie alimentaire
selon les mécanismes immunologiques impliqués a été

a Service d’explorations fonctionnelles digestives pédiatriques
Hôpital Necker – Enfants-Malades
149, rue de Sèvres
75730 Paris cedex 15

* Correspondance
christophe.dupont@nck.aphp.fr
© 2012 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.

- Syndrome oral

- Anorexie, refus d’alimentation

- Œdème de Quincke
- Choc anaphylactique

- Douleurs abdominales,
coliques du nourrisson

- Anaphylaxie digestive

- Irritabilité, troubles du sommeil

- Bronchospasme

- Ballonnements, gaz

- Urticaire

- Diarrhée

- Eczéma

- Constipation

- Rectorragies

- Cassure de la courbe de poids

- Nausées, vomissements

- Otite séreuse précoce,
résistante au traitement

- Reflux gastro-œsophagien

- Otites moyennes aiguës
récidivantes

- Œsophagite

Tableau II – Classification des manifestations
cliniques de l’allergie alimentaire selon des
mécanismes immunologiques [1].
IgE médiées
Digestif
- Syndrome oral
- Anaphylaxie digestive
Cutané
- Urticaire
- Œdème
Respiratoire
- Rhinoconjonctivite aiguë
- Bronchospasme
Générale : Choc anaphylactique
Mixte : IgE et non IgE médiées
Digestif
- Pathologies à éosinophiles
(Œsophagite, gastrite, entérite, colite)
- Coliques du nourrisson
Cutané : dermatite atopique
Respiratoire : asthme
Non IgE médiées
Digestif
- Entérocolite allergique
- Rectocolite allergique
- Entéropathie
Cutané
- Eczéma de contact

faite (tableau II) [1]. Cette classification n’inclut pas tous
les tableaux cliniques, mais a l’avantage de mieux cerner
l’indication des différents examens. En effet, en présence
d’une pathologie mixte ou non IgE-médiée (autrefois appelée « intolérance »), la négativité des IgE spécifiques ne
peut en aucun cas éliminer le diagnostic.
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3. Moyens diagnostiques
de l’allergie alimentaire
3.1. Les tests cutanés
Les prick tests, ou tests cutanés à lecture immédiate,
sont pratiqués généralement par des allergologues
et étudient essentiellement les mécanismes liés
aux IgE.
Les tests épicutanés, ou patch tests, consistent à mettre
l’aliment au contact de la peau pendant 48 heures, la
lecture se faisant par rapport à un témoin à 72 heures.
Ils étudient essentiellement les réactions à médiation
cellulaire et sont intéressants dans les pathologies mixtes
ou non IgE médiées [2-4].
Il a bien été démontré ces dernières années une complémentarité des prick tests et des patchs tests chez
les enfants ayant une dermatite atopique (pathologie
mixte) [2, 5]. Chez les enfants présentant une allergie
au lait avec une réaction de type immédiat lors du test
de provocation, le prick test était positif, alors que chez
ceux ayant une réaction retardée, le patch test était
positif. Ces tests cutanés peuvent être faits très tôt dans
la vie, ils sont cependant limités par l’existence de faux
négatifs et de faux positifs et doivent être interprétés en
fonction de l’âge.

3.2. Les IgE spécifiques
Le dosage des IgE spécifiques peut être fait pour chaque
aliment mais ne peut être utile que si ceux-ci sont impliqués
dans le mécanisme immunologique en cause.
L’utilisation des différents tests selon le mécanisme immunologique en cause est rapportée dans la figure 1. Lorsque
l’enfant présente des symptômes digestifs chroniques,
la recherche d’éosinophiles dans la muqueuse digestive
doit être demandée systématiquement si des biopsies
digestives sont effectuées.

3.3. Le test de provocation par voie orale
Le test de provocation par voie orale de l’aliment incriminé reste la clé du diagnostic. Le gold standard étant
un test en double aveugle contre placebo, cependant
dans la pratique courante, le test de provocation est le
plus souvent réalisé en ouvert. Si la symptomatologie
de l’enfant est chronique (eczéma, troubles digestifs),
ce test doit impérativement être précédé d’un régime
d’exclusion d’un mois, et être prolongé sur plusieurs
jours afin de pouvoir mettre en évidence une réaction
retardée et la relation éventuelle entre l’aliment incriminé
et la symptomatologie [6].

3.4. Les tests gastro-entérologiques
Lorsque l’enfant présente des symptômes digestifs chroniques, la recherche d’éosinophiles dans la muqueuse
digestive doit être demandée systématiquement si une
endoscopie digestive est effectuée, avec comptage des
éosinophiles dans la muqueuse œsophagienne. L’analyse morphométrique des biopsies de l’intestin grêle est
également importante, à la recherche notamment d’une
atrophie villositaire.

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4. Démarche diagnostique
En pratique, la démarche diagnostique repose sur deux
questions :
1/ les symptômes présentés peuvent-ils être liés à une
allergie alimentaire ?
2/ si oui, quel est l’aliment en cause ?

4.1. Devant une réaction immédiate (œdème,
urticaire, choc anaphylactique) au décours de l’ingestion
d’un aliment ou d’un repas, l’allergie alimentaire est
facilement évoquée. Le seul problème étant celui de l’aliment
en cause, l’enquête alimentaire est alors primordiale.
Les prick tests et les IgE spécifiques seront la clé du
diagnostic. Si un seul aliment est suspect et que les prick
et les IgE sont concordants, le diagnostic est fait et le test
de provocation n’est pas nécessaire, voire dangereux. Si
plusieurs aliments sont suspectés, ou que les prick tests
et les IgE spécifiques ne concordent pas, seul le test de
provocation par voie orale fera un diagnostic de certitude.
4.2. Devant une symptomatologie chronique
(dermatite atopique, troubles digestifs chroniques), il
faut évoquer la possibilité d’une allergie alimentaire si
les symptômes sont sévères, résistants au traitement,
récidivant à l’arrêt des traitements symptomatiques, ou
s’ils sont diversement associés entre eux.
r Si l’enfant n’est pas encore diversifié, un seul aliment peut
être en cause : le lait. Le patch test au lait doit être fait en
première intention. S’il est positif, un régime d’exclusion
doit être débuté. Si le patch test est négatif, un régime
d’exclusion du lait sera envisagé en l’absence d’autres
étiologies retrouvées, suivi d’un test de provocation par
voie orale, car plus l’enfant est jeune, plus il existe de faux
négatifs des patchs tests au lait. Celui-ci pourra être refait
quelques semaines ou mois plus tard.
r Si l’enfant est diversifié, l’enquête alimentaire prend
toute son importance : date d’apparition des symptômes/
date d’introduction des aliments lors de la diversification,
symptômes permanents ou intermittents… Dans cette
situation, l’association des prick tests, des patchs tests
et des IgE, orientés par l’enquête, sera la démarche la
plus pertinente. Le diagnostic sera porté par un régime
d’exclusion du ou des aliments suspects, suivi de tests
de provocation orale qui confirmeront ou infirmeront le
diagnostic de l’allergie alimentaire.

5. Mécanismes immunologiques
selon les aliments
Si n’importe quelle manifestation allergique peut survenir
quel que soit l’aliment, certains aliments donneront préférentiellement des manifestations immédiates, IgE dépendantes, et d’autres plutôt des mécanismes à médiation
cellulaire. Ces données peuvent aider le clinicien lors de
l’enquête alimentaire.
Les aliments tels que les fruits à coques (arachide, noisette…), le poisson, les crustacés, le sésame, la moutarde sont responsables essentiellement de manifestations
IgE-médiées.

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Figure 1 – Utilisation des tests selon le mécanisme immunologique.



IgE dépendant
Manifestations immédiates

Non IgE dépendant
Manifestations digestives chroniques

Prick test +



Patch test +



Pathologie mixte
Dermatite atopique
Manifestations digestives chroniques
Biopsies digestives
avec recherche d’éosinophiles

Le lait de vache peut donner des manifestations IgEmédiées, mais chez le nourrisson les manifestations non
IgE médiées (digestives chroniques ou eczéma) prédominent largement la symptomatologie [7].
Les céréales, le blé, le riz sont eux le plus souvent responsables de manifestations retardées, non IgE-médiées
(entéropathie, eczéma).

6. Régimes d’élimination
Les régimes d’élimination doivent répondre à des critères
leur permettant d’éviter l’induction de carences nutritionnelles [8,9].
Les formules infantiles à base d’hydrolysats extensifs (eHF)
de protéines du lait de vache utilisées dans l’allergie au lait
sont conformes à la réglementation européenne pour les
critères biologiques et l’expérimentation animale, mais ont
malheureusement fait l’objet de très peu d’études cliniques
confirmant leur efficacité dans l’APLV. Les eHF disponibles
en France sont tous (sauf Galliagène®) dépourvus de lactose
et leur fraction protéique est constituée soit d’hydrolysats
de caséines du lait de vache (Nutramigen® et Pregestimil®,
avec le même hydrolysat, Allernova® et Nutriben APLV®),
soit d’hydrolysats de protéines solubles du lait de vache
(Pepti-Junior®, Alfaré®, Galliagène®), soit encore de protéines de riz (Modilac Expert Riz®). Les divers aspects de
la prise en charge nutritionnelle de l’allergie aux protéines
du lait de vache ont fait l’objet de deux publications du
Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie
[8, 9]. En cas d’inefficacité de ces eHF, il faut recourir a
une formule à base d‘acides aminés (Neocate®, Neocate
Advance® et Nutramigen AA®).

L’évolution de l’allergie alimentaire varie selon l’aliment
en cause, disparaissant dans la plupart des cas pour
l’allergie au lait et persistant en revanche toute la vie en
cas d’allergie à l’arachide. Toutefois, si la guérison de
l’APLV est fréquente, elle n’est pas toujours complète.
Certains enfants considérés comme guéris de leur APLV
pourraient garder une « maladie résiduelle » et ne pas
tolérer une quantité « normale » de lait et laitages [10] :
à l’âge de 10 ans, les enfants ayant eu une APLV diagnostiquée pendant la 1re année de la vie et considérés comme guéris de cette allergie se plaignaient dans
45 % des cas de troubles digestifs (diarrhée, douleurs
abdominales et/ou nausées) liés à l’ingestion de produits laitiers, contre 10 % dans le groupe témoin. La
prévalence de l’intolérance au lactose lors du test à
l’hydrogène expiré était de 14 % dans le groupe APLV
contre 3 % chez les témoins.

7. Nouveaux traitements
L’induction de tolérance consiste à essayer de « forcer »
une tolérance insuffisante des PLV, en commençant par de
très faibles doses, augmentées très progressivement pour
induire une « désensibilisation ». Le terme « immunothérapie » est probablement plus approprié : l’immunothérapie
aboutit soit à une « tolérance », état définitif de non réactivité
à l’allergène, indépendant de sa consommation régulière,
soit à une « désensibilisation », simple augmentation du
seuil réactogène. Les diverses techniques, orales, sublinguales et même épicutanées sont analysées dans la mise
au point du Comité de nutrition de la Société française de
pédiatrie [8, 9].
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8. Conclusion
Les allergies alimentaires se manifestent par des
symptômes très variés selon l’organe atteint et les
mécanismes immunologiques en cause. Une meilleure
compréhension des mécanismes impliqués permet
une meilleure utilisation des différents tests à notre
disposition. Cependant, devant une symptomatologie

Références
[1] Sampson HA. Food allergy: when mucosal immunity goes wrong. J
Allergy Clin Immunol 2005;115:139-41.
[2] Isolauri E, Turjanmaa K. Combined skin prick and patch testing
enhances identification of food allergy in infants with atopic dermatitis.
J Allergy Clin Immunol 1996;97:9-15.
[3] Majamaa H, Moisio P, Holm K, Kautiainen H, Turjanmaa K. Cow’s
milk allergy: diagnostic accuracy of skin prick and patch tests and specific IgE. Allergy 1999;54:346-51.
[4] De Boissieu D, Waguet JC, Dupont C. The atopy patch test for
detection of cow’s milk allergy with digestive symptoms. J Pediatr
2003;142:203-5.
[5] Niggemann B, Reibel S, Wahn U. The atopy patch test (APT) - a
useful tool for the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis. Allergy 2000;55:281-5.

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chronique, le diagnostic reste souvent difficile. Il faut
savoir y penser devant des symptômes non spécifiques, afin de la prouver ou de l’infirmer, afin d’éviter
des régimes inutiles et déséquilibrés souvent mis en
place par les parents eux-mêmes.
Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare les conflits d’intérêt
suivant (protocoles de recherche clinique, conférencier invité) :
Danone, Nestlé, Novalac, Sodilac.

[6] De Boissieu D, Dupont C. Dermatite atopique de l’enfant et allergie
au blé. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2005,45:411-5.
[7] Hill DJ, Hosking CS. The cow milk allergy complex: overlapping
disease profiles in infancy. Eur J Clin Nutr 1995;49:S1-S12.
[8] Dupont C, Chouraqui JP, de Boissieu D, Bocquet A, Bresson JL,
Briend A, Darmaun D, Frelut ML, Ghisolfi J, Girardet JP, Goulet O,
Hankard R, Rieu D, Rigo J, Vidailhet M, Turck D. Comité de nutrition de
la Société française de pédiatrie. Prise en charge diététique de l’allergie
aux protéines du lait de vache. Arch Pédiatr 2011;18:79-94.
[9] Dupont C, Chouraqui JP, de Boissieu D, Bocquet A, Bresson JL,
Briend A, Darmaun D, Frelut ML, Ghisolfi J, Girardet JP, Goulet O,
Hankard R, Rieu D, Vidailhet M, Turck D. Committee on Nutrition of the
French Society of Paediatrics. Dietary treatment of cows’ milk protein
allergy in childhood. Br J Nutr, in press.
[10] Kokkonen J, Tikkanen S, Savilahti E. Residual intestinal disease after
milk allergy in infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:156-61.


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