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¶ 9-027-A-15

Tumeurs stromales gastro-intestinales
(GIST)
É. Scaglia, J.-F. Jazeron, M.-D. Diebold, O. Bouché
Les tumeurs stromales gastro-intestinales représentent 85 % des tumeurs mésenchymateuses du tube
digestif. Ces tumeurs rares (incidence de moins de 1 000 cas par an en France) sont localisées le plus
souvent au niveau de l’estomac et de l’intestin grêle. Le diagnostic de présomption endoscopique est le
plus souvent confirmé par l’aspect typique échoendoscopique. Le diagnostic positif repose sur l’examen
anatomopathologique : morphologie fusiforme ou épithélioïde et marquage immunohistochimique
positif pour KIT et CD34. Cliniquement, la découverte des tumeurs est souvent fortuite, mais elles peuvent
se révéler par une hémorragie digestive. Ces tumeurs ont un potentiel de malignité connu, et leur
pronostic est d’autant plus mauvais que la taille de la tumeur est importante et l’index mitotique élevé.
Les métastases sont le plus souvent hépatiques et péritonéales. La découverte du concept de KIT et
PDGFRA a fait progresser la connaissance de ces tumeurs particulières, et a permis de développer des
thérapeutiques ciblées, tel que l’imatinib puis le sunitinib, dans les formes non résécables ou
métastatiques. La posologie de l’imatinib est différente selon le type de mutation de KIT. La résection
chirurgicale monobloc reste le traitement de base des formes localisées. Le pronostic dépend de la taille,
du nombre de mitoses et de la localisation (classifications National Institute of Health [NIH] et Armed
Forced Institute of Pathology [AFIP]). Le traitement adjuvant par imatinib vient d’être démontré efficace
après résection des tumeurs à risque élevé de rechute. Les recherches portent sur le développement de
nouvelles biothérapies ciblées.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Tumeur gastro-intestinale ; Protéine KIT ; Protéine PDGFRA ; Imatinib

Plan
¶ Introduction

1

¶ Historique

2

¶ Épidémiologie

2

¶ Diagnostic
Clinique
Examens complémentaires

2
2
2

¶ Anatomie - pathologie
Macroscopie
Microscopie
Immunohistochimie
Diagnostics différentiels

2
2
3
3
4

¶ Biologie moléculaire
Fréquence des mutations de KIT et PDGFRA
Détections des mutations de KIT et PDGFRA et indications

5
5
5

¶ Pronostic

5

¶ Bilan préthérapeutique
Bilan d’extension
Biopsies
Syndromes familiaux
Bilan d’opérabilité
Cas particuliers des GIST de taille inférieure à 2 cm

6
6
6
6
6
7

¶ Traitement
Traitement chirurgical
Chimiothérapie, biothérapie ciblée, radiothérapie

7
7
7

Gastro-entérologie

¶ Surveillance
Après résection à visée curative
Critères d’évaluation par imagerie et surveillance au cours
d’un traitement par imatinib ou sunitinib

8
8
8

¶ Conclusion

9

■ Introduction
Les tumeurs stromales gastro-intestinales (ou GIST) justifient
un regain d’intérêt depuis une dizaine d’années. Elles étaient
autrefois connues sous le grand spectre des tumeurs conjonctives. La meilleure connaissance de leur physiopathologie et le
développement de l’immunohistochimie en ont fait une entité
à part, dont le diagnostic repose aujourd’hui sur l’anatomopathologie et la mise en évidence de deux marqueurs caractéristiques : la protéine KIT et le CD34.
Toujours considérées comme des tumeurs rares, bien que leur
incidence soit difficile à estimer, leur connaissance est nécessaire
pour le pathologiste digestif qui sera, au cours de son activité,
amené à les diagnostiquer. Les GIST sont en effet les tumeurs
conjonctives les plus fréquentes du tube digestif.
Toutefois, même si des recommandations sont éditées pour la
prise en charge de ces tumeurs, ces dernières soulèvent encore
de nombreux problèmes pour le clinicien, aussi bien diagnostiques que thérapeutiques.
Les biothérapies ciblées sont actuellement en cours
d’évaluation.

1

9-027-A-15 ¶ Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

■ Historique

Examens complémentaires

Les schwannomes et les léiomyomes du tractus digestif sont
désormais dénommés « tumeurs stromales gastro-intestinales »
(GIST).
Ce nouveau terme est proposé par Mazur et Clark [1] qui
furent les premiers à décrire ces tumeurs conjonctives, sans
différenciation musculaire lisse ou schwannienne, logées dans la
paroi du tube digestif.
Dix années plus tard, la microscopie et l’immunohistochimie
ont permis de proposer une classification de ces tumeurs en
fonction de leur phénotype et de leur pronostic.
Les deux principaux marqueurs identifiés sont le CD34
découvert en 1994 par Van de Rijn [2] et la protéine KIT ou
CD117 découverte en 1998 par Sarlomo-Rikala [3].
Cette dernière a révolutionné la démarche diagnostique des
GIST mais a également ouvert une voie essentielle dans la prise
en charge thérapeutique de ces tumeurs.
La protéine KIT est un récepteur transmembranaire à activité
tyrosine kinase dont l’interaction avec son ligand, le facteur de
croissance stem cell factor (SCF), entraîne une cascade de signaux
activant des facteurs de transcriptions impliqués dans la
prolifération cellulaire. Ce récepteur est présent au niveau des
cellules interstitielles de Cajal du tube digestif mais également
sur les mastocytes, les cellules souches hématopoïétiques ou
encore les mélanocytes.
Les avis divergent quant à l’origine même des GIST, à savoir
si elles dérivent directement des cellules de Cajal ou bien du
précurseur des cellules musculaires lisses et des cellules de Cajal.

Les examens utiles pour le diagnostic des GIST dépendent de
la taille et de la localisation de la tumeur [5].
Pour les tumeurs de moins de 5 cm et de siège gastrique ou
colorectal, une simple endoscopie permet d’évoquer le diagnostic qui peut être confirmé par une échoendoscopie. Pour les
petites GIST du grêle, le diagnostic est porté par un entéroscanner et/ou une entéroscopie. L’utilisation de la vidéocapsule
peut comporter un risque d’occlusion si la lumière digestive est
réduite par la taille de la tumeur. Dans le cas de GIST très
volumineuses, le scanner abdominal reste l’examen de
référence.

■ Épidémiologie
L’incidence de ces tumeurs est difficile à évaluer précisément [4] ; elle est certainement sous-évaluée car certaines formes
tumorales sont asymptomatiques donc non diagnostiquées, et
les études d’incidence sont rétrospectives.
Toutefois, grâce à des études récentes, l’incidence est évaluée
à environ 600 à 800 nouveaux cas par an en France avec une
légère prédominance masculine. Ces tumeurs surviennent le
plus souvent après 50 ans. Les cas pédiatriques de GIST sont
considérés comme exceptionnels ; seulement une vingtaine de
cas sont décrits dans la littérature.
Si la majorité de ces tumeurs sont sporadiques, certaines
s’intègrent dans de grands syndromes tels que la triade de
Carney, la neurofibromatose de type I ou encore des formes
familiales de GIST.
Les facteurs de risque de ces tumeurs sont inconnus.

Endoscopie
L’endoscopie peut être réalisée pour une hémorragie digestive,
une dysphagie, des signes de compressions extrinsèques ou
encore pour un tout autre symptôme digestif. Il faut noter que
la plupart des diagnostics précoces le sont du fait d’une
découverte fortuite au cours d’un examen réalisé pour une
indication différente [6].
La découverte fortuite au cours d’une endoscopie d’une
tumeur d’allure sous-muqueuse non spécifique est fréquente. La
muqueuse à la surface est d’aspect normal. Il est souvent
difficile à la fin de l’examen de conclure entre une tumeur
solide et une lésion kystique, entre une tumeur de localisation
sous-muqueuse et une compression extrinsèque. Elle peut être
ulcérée ou non. Des biopsies sont réalisées mais le plus souvent
elles sont négatives du fait de la profondeur de la tumeur dans
la musculeuse.

Échoendoscopie
Cet examen endoscopique est très rentable puisqu’il permet
d’établir un diagnostic positif, d’éliminer certains diagnostics
différentiels, et d’effectuer une ponction-biopsie. Cet examen
permet de différencier les tumeurs sous-muqueuses des compressions extrinsèques [6].
L’aspect échoendoscopique est très évocateur de GIST quand
elles se développent aux dépens de la quatrième couche. Ces
lésions sont hypoéchogènes, homogènes et bien limitées. Les
signes échoendoscopiques de « bénignité » ou de « malignité »
décrits dans des séries rétrospectives de GIST (diamètre, spots
hyperéchogènes, limites irrégulières, zones kystiques) ont, en
dehors de la taille, une valeur pratique limitée. Seule la taille de
moins de 2 cm est en faveur d’une lésion sans risque de rechute
en cas de localisation gastrique (cf. infra).

■ Diagnostic

■ Anatomie - pathologie

Clinique

Macroscopie

Les tumeurs stromales sont longtemps asymptomatiques,
rendant leur découverte fortuite fréquente. Dans environ 20 %
des cas le diagnostic est posé après la réalisation d’une endoscopie ou d’un examen d’imagerie réalisé pour une autre
indication. Dans 15 % à 25 % des cas la maladie est découverte
à un stade métastatique.
Les symptômes révélateurs des tumeurs stromales sont
consécutifs aux complications de ces tumeurs. Ils sont représentés par des douleurs abdominales mal systématisées dues au
volume de la tumeur, par des saignements digestifs extériorisés
ou occultes lorsque que la tumeur est ulcérée pouvant aller
jusqu’à l’hémopéritoine et par le risque de syndrome occlusif
pour les tumeurs de siège grêlique.
Une étude a montré que le diamètre moyen des tumeurs
symptomatiques est de 6 cm contre 1,5 cm pour les tumeurs
asymptomatiques.
Les autres symptômes possibles sont variés, en rapport direct
avec la localisation de la tumeur, par exemple une dysphagie ou
encore un syndrome rectal.
La difficulté provient du fait que ces symptômes n’ont pas de
caractères spécifiques et peuvent donc évoluer pendant plusieurs
années avant que le diagnostic ne soit porté.

Les GIST peuvent se localiser sur tout le tractus digestif avec
une prédominance gastrique (Tableau 1). Elles se présentent
sous la forme d’une masse nodulaire bien limitée, non encapsulée, développée dans la paroi digestive, et s’étendant souvent
vers le versant séreux (forme exoluminale). La muqueuse
digestive en regard est refoulée et normale, mais parfois ulcérée
(Fig. 1, 2).
À la coupe, il s’agit d’une lésion ferme, homogène et blanchâtre. Lorsqu’elles sont volumineuses, des remaniements
nécrotiques, hémorragiques ou kystiques sont fréquents (Fig. 1).

2

Tableau 1.
Fréquence des tumeurs stromales gastro-intestinales selon leur
localisation digestive [7].
Estomac

60 % à 70 %

Intestin grêle

20 % à 30 %

Côlon et rectum

Environ 5 %

Œsophage

<5%

Formes extradigestives (mésentère)

<5%

Intrahépatique ou pancréatique

Exceptionnel

Gastro-entérologie

Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) ¶ 9-027-A-15

Figure 1. Aspect macroscopique d’une tumeur stromale gastro-intestinale gastrique.
A. Lésion nodulaire d’allure sous-muqueuse refoulant la muqueuse gastrique.
B. Tumeur en « sablier », blanchâtre et homogène développée aux dépens de la musculeuse et refoulant la muqueuse.

Figure 2. Wedge resection d’une volumineuse tumeur stromale gastrointestinale gastrique, kystique. Noter la taille de la collerette muqueuse
par rapport à la tumeur.

Microscopie
Il existe plusieurs types histologiques, les principaux sont :
• fusiformes ;
• épithélioïdes ;
• mixtes.
La variante fusiforme (Fig. 3) représente 70 % des cas [7]. Elle
est caractérisée par une prolifération dense de cellules fusiformes
se disposant en faisceaux enchevêtrés. Les cellules se disposent
parfois en palissades ou en « bulbe d’oignon ». Les cellules sont
uniformes, à cytoplasme éosinophile souvent fibrillaire. Leur
noyau est régulier, ovalaire à chromatine souvent vésiculaire. Il
peut exister des vacuoles juxtanucléaires. Le stroma est peu
abondant et contient des lymphocytes, de nombreux vaisseaux
à paroi fine et parfois des remaniements hémorragiques [8].
La variante épithélioïde (Fig. 4) est observée dans 20 % des
cas [7]. Les cellules, disposées en massifs, sont arrondies avec un
cytoplasme abondant, éosinophile, parfois clair et contenant
dans ce cas des « rétractions » cytoplasmiques éosinophiles
autour du noyau. Les noyaux sont ronds ou ovoïdes, uniformes
avec une chromatine dense.
Dans 5 % des cas on retrouve une association plus ou moins
mêlée d’aspects fusiformes et épithélioïdes correspondant à la
variante mixte.
Gastro-entérologie

Figure 3. Aspect histologique typique d’une tumeur stromale gastrointestinale de variante fusiforme à grossissement 100 et 400 (en cartouche). Coloration hématoxyline-phloxine-safran.

Dans 10 % à 20 % des formes fusiformes et épithélioïdes on
peut observer des structures fibrillaires très éosinophiles appelées
fibres skénoïdes correspondant à des globules de collagène
intracellulaire [7, 9].
D’autres formes plus rares ont été décrites [7, 10] : type à
stroma myxoïde, type pléiomorphe (surtout au niveau des zones
remaniées), carcinoïde-like, paragangliome-like. Un pléomorphisme cytologique est peu fréquent.

Immunohistochimie
Pour confirmer le diagnostic on utilise un panel de marqueurs
constitué de la protéine KIT (CD117), le CD34, la h-caldesmone,
l’actine musculaire lisse, la desmine, la PS-100 [5, 8, 11].
La protéine KIT (CD117) est le marqueur de référence. Elle est
positive dans 95 % des cas sous la forme d’un marquage
membranaire et cytoplasmique intense et diffus de l’ensemble
des cellules tumorales. Dans 50 % des cas on peut observer un
marquage en « dot » périnucléaire, dit « de type golgien », qui
peut être isolé ou associé au marquage cytoplasmique diffus [7].
Rarement, le marquage de la tumeur peut être focal (5 % à 20 %
des cellules tumorales). Il n’y a pas de limite inférieure du
pourcentage de cellules marquées pour poser le diagnostic de

3

9-027-A-15 ¶ Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

Figure 4. Aspect histologique d’une tumeur stromale gastro-intestinale
de variante épithélioïde à grossissement 100 et 400 (en cartouche). Noter
la présence d’une mitose (flèche) au fort grossissement. Coloration
hématoxyline-phloxine-safran.

GIST. Afin d’interpréter le marquage de KIT, il est nécessaire
d’avoir un témoin interne positif, par exemple les cellules de
Cajal adjacentes ou les mastocytes (Fig. 5).
La protéine CD34 (exprimée par les cellules endothéliales), un
des premiers marqueurs des GIST, est positive dans 60 % à 70 %
des cas (Fig. 5). Son expression est plus fréquente (90 % des cas)
dans les localisations œsophagiennes et rectales [10].
La h-caldesmone (protéine associée à l’actine) est retrouvée
positive dans 80 % des cas.
L’actine musculaire lisse (marqueur des cellules musculaires
lisses) est exprimée dans 30 % à 40 % des GIST. Sa positivité est
plus fréquente dans les GIST intestinales.
Moins de 5 % des GIST expriment la desmine (filament
intermédiaire exprimé par les cellules musculaires lisses).
Lorsque c’est le cas, la positivité est focale.
Environ 5 % des GIST expriment focalement la PS-100. Il
s’agit d’une expression nucléaire ou cytoplasmique. Lorsqu’elle
est fortement exprimée le diagnostic de GIST doit être
reconsidéré.
Les kératines (par exemple KL1 ou AE1/AE3) peuvent être
positives dans les formes épithélioïdes.
D’autres marqueurs plus récents ont été proposés : la protéine
DOG1 et la protéine kinase C h (PKCh) :
• la protéine DOG1 semble avoir un intérêt pour le diagnostic
des GIST KIT négative avec une sensibilité proche de
100 % [12-16] ;
• la PKCh est surexprimée dans les GIST, y compris les GIST KIT
négatives.
Le Tableau 2 résume les principaux marqueurs immunohistochimiques ainsi que les principaux diagnostics différentiels.

Diagnostics différentiels
Les principaux diagnostics différentiels sont représentés par
les tumeurs à cellules fusiformes.

Figure 5. Immunohistochimie.
A. Marquage cytoplasmique et membranaire diffus des cellules tumorales
par le CD117 (KIT).
B. Marquage des cellules tumorales dans 60 % à 70 % des cas par le
CD34.

Ces tumeurs peuvent être bénignes :
• léiomyomes : ils siègent principalement au niveau de l’œsophage ou du rectum et touchent surtout l’adulte jeune. Au
niveau de l’œsophage ces tumeurs peuvent être découvertes
devant une dysphagie ou de manière fortuite lors d’un
examen endoscopique. Elles sont de développement intramural et mesurent habituellement 1 à 3 cm. Sur le plan histologique, ces tumeurs sont constituées de cellules fusiformes, à
cytoplasme éosinophile abondant, il n’y a pas de mitose et
on peut observer quelques atypies nucléaires et des calcifications. Sur le plan immunohistochimique, ces tumeurs montrent une forte positivité pour les marqueurs musculaires :
actine musculaire lisse, desmine et h-caldesmone. Les protéines KIT et CD34 sont négatives ;
• schwannomes : ils sont rares et siègent principalement au
niveau de l’estomac. Ils sont encore plus rares au niveau de
l’intestin. Ils sont localisés principalement au niveau de la
sous-muqueuse et de la musculeuse. Sur le plan histologique,
ils ont les caractéristiques du schwannome associé à un

Tableau 2.
Profil immunohistochimique des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) et de leurs diagnostics différentiels selon Fletcher

[7].

KIT CD117

CD34

AML

Desmine

PS-100

GIST

+

+ (60 % à 70 %)

+ (30 % à 40 %)

<5%

5%+

h-caldesmone
+ (80 %)

Tumeur musculaire lisse

-

+ (10 % à 15 %)

+

+

Rare

+

Schwannome

-

+

-

-

+

-

Fibromatose

Discuté

Rare

+

Quelques cellules

-

-

AML : actine musculaire lisse.

4

Gastro-entérologie

Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) ¶ 9-027-A-15

infiltrat inflammatoire en couronne quasi pathognomonique.
Ils expriment très fortement et de manière diffuse la PS-100,
alors que la protéine KIT est négative.
Les autres tumeurs bénignes sont les suivantes :
• tumeurs desmoïdes ;
• tumeur fibreuse solitaire ;
• tumeur myofibroblastique inflammatoire ;
• polype fibroïde inflammatoire ;
• tumeur glomique de l’estomac ;
• neurofibromes.
Les tumeurs malignes posant un problème diagnostique sont :
• léiomyosarcome ;
• liposarcome dédifférencié ;
• sarcome du stroma endométrial ;
• autres sarcomes : sarcome d’Ewing, angiosarcome.
Les autres diagnostics différentiels « immunohistochimiques »
sont représentés par les tumeurs exprimant KIT :
• mélanome ;
• séminome ;
• certains carcinomes (sein, utérus, poumon, rein, vessie,
thymus, carcinomes folliculaires de la thyroïde) ;
• certaines hémopathies (leucémies, pathologies mastocytaires).

■ Biologie moléculaire
Les GIST sont caractérisées par des mutations intéressant deux
gènes cibles : KIT et PDGFR.
Les protéines KIT et PDGFRA (platelet-derived growth factor
receptor alpha) appartiennent à la famille des récepteurs tyrosine
kinase, dont font partie de nombreux récepteurs de facteurs de
croissance, comme epidemial growth factor receptor (EGFR), RET,
anaplastic lymphoma kinase (ALK) et human epidermal growth
factor receptor-2 (HER2). Les mutations entraînent une surexpression et une activation, indépendante de la liaison à son
ligand, de l’un des deux récepteurs. Ces deux mutations sont
exclusives l’une de l’autre.

Fréquence des mutations de KIT
et PDGFRA
Le gène KIT est muté dans près de 85 % des cas [15] et les
mutations touchent plus fréquemment l’exon 11 (66,1 %)
codant pour le domaine juxtamembranaire et intracytoplasmique du récepteur. Les mutations de l’exon 9 sont les deuxièmes
en fréquence (18,1 %) et plus souvent retrouvées dans les
localisations intestinales. Les exons 13 et 17 peuvent également
être mutés dans une moindre mesure. Dans 6 % des cas on peut
retrouver une mutation de l’exon 18 (boucle d’activation
intracytoplasmique) de PDGFRA ; les mutations de l’exon 12
(juxtamembranaire et intracytoplasmique) de PDGFRA sont
exceptionnelles (< 1 %). La plupart des mutations de l’exon
11 sont retrouvées au niveau des tumeurs gastriques et les
mutations de l’exon 9 au niveau intestinal. Les mutations de
PDGFRA surviennent quasi exclusivement au niveau des GIST
gastriques et épiploïques [17].
Les tumeurs mutées pour PDGFRA sont généralement épithélioïdes et expriment souvent faiblement KIT.
D’autres altérations génétiques ont été rapportées, notamment des anomalies récurrentes en 14q et 22q [18, 19] ainsi que
des pertes (en 1p, 9p, 11p) et des gains (5p, 8q, 17q, 20q),
retrouvés plus fréquemment dans les formes métastatiques [20].

Détections des mutations de KIT
et PDGFRA et indications
La détection des altérations moléculaires de KIT et PDFGRA
peut se faire à partir de tissu congelé ou fixé au formol et
s’effectue dans des centres expérimentés. Les mutations des
exons sont détectées par DHPLC (chromatographie liquide à
haute pression en condition dénaturante) ou LAPP (analyse de
taille des produits de polymerase chain reaction [PCR]) [21]. Les
mutations sont ensuite identifiées par séquençage du gène.
La recherche de mutations spécifiques de KIT ou PDGFRA
était initialement limitée aux exceptionnels cas de GIST KIT
Gastro-entérologie

négative (< 5 %). Depuis 2008, la recherche mutationnelle est
recommandée chez tous les patients [5] compte tenu de son
intérêt pronostique et prédictif de la réponse aux thérapies antiKIT : le taux de réponse et la survie sans progression sous
imatinib 400 mg sont significativement moins bons en cas de
mutation de l’exon 9 versus exon 11 [22]. La dose d’imatinib est
maintenant dépendante du type de mutation : un doublement
de la posologie à 800 mg/j est recommandé d’emblée si KIT
exon 9 est muté (cf. infra) [5]. Les tumeurs mutées au niveau de
l’exon 18 de PDGFRA répondent également moins bien à
l’imatinib [15].
Il n’y a pas lieu de rechercher une mutation germinale, la
fréquence de transmission étant inférieure à 1 %.
Une résistance au traitement par imatinib peut apparaître
suite à l’acquisition d’une nouvelle mutation de KIT par la
tumeur (mutation secondaire) [23]. Les causes de ces nouvelles
mutations sont mal connues.

■ Pronostic
Le consensus actuel est que toutes les GIST doivent être
considérées comme ayant un potentiel de malignité. Des
rechutes tardives sont possibles même pour les petites GIST. Le
National Institute of Health [NIH] a proposé une classification
afin de déterminer leur risque de récidive/malignité en se basant
sur deux critères histologiques : la taille de la tumeur dans son
plus grand diamètre et l’index mitotique pour 50 champs à fort
grossissement (HPF) (Tableau 3) [7].
En 2006, Miettinen a montré dans une large série de l’Armed
Forced Institute of Pathology (AFIP) que le risque de métastases
était également influencé par le siège de la tumeur pour une
même taille et un même index mitotique (Tableau 4) [24-26].
D’autres facteurs pronostics cliniques et histologiques péjoratifs ne sont pas valides compte tenu du faible effectif de
patients : tumeurs symptomatiques, forme histologique mixte
ou épithélioïde, forte cellularité, invasion de la muqueuse ou
ulcération tumorale, nécrose tumorale, expression de Ki-67,
PS-100, CD44, p53, bcl-2, MDM2 [27]. La présence d’une mutation de KIT influence également le devenir des patients ayant
une GIST localisée. L’influence du type de mutation (faux-sens
ou autre) est controversée. En revanche, une mutation de l’exon
18 de PDGFRA semble associée à un faible risque de métastase.
Enfin, des facteurs clinicobiologiques prédictifs de réponse à
l’imatinib ont été rapportés :
• facteurs prédictifs indépendants d’une résistance initiale au
traitement : métastases pulmonaires, absence de métastases
hépatiques, faible taux d’hémoglobine (< 11,24 g/dl), taux
élevé de granulocytes (> 5.109/l) ;
• facteurs prédictifs de résistance secondaire au traitement :
taux initial élevé de granulocytes, site primitif non gastrique,
taille de la tumeur supérieure à 12 cm et faible dose initiale
d’imatinib [28].

Tableau 3.
Risque évolutif des tumeurs stromales gastro-intestinales selon la
classification du NIH [7].

Très faible risque

Taille

Index mitotique

< 2 cm

< 5/50 HPF

Faible risque

2-5 cm

< 5/50 HPF

Risque intermédiaire

< 5 cm

6-10/50 HPF

5-10 cm

< 5/50 HPF

Risque élevé

> 5 cm

> 5/50 HPF

> 10 cm

Quel que soit l’index
mitotique

Quelle que soit la taille

> 10/50 HPF

NIH : National Institute of Health ; HPF : champ à fort grossissement (high power
field).

5

9-027-A-15 ¶ Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

Tableau 4.
Nouvelle classification pronostique de l’AFIP
Groupe
1

[24].

Paramètres de la tumeur

Caractérisation du risque de métastases en fonction de la localisation des GIST

Taille

Index mitotique

Estomac

Jéjunum et iléon

Duodénum

Rectum

≤ 2 cm

≤ 5/50 HPF

Aucun (0 %)

Aucun (0 %)

Aucun (0 %)

Aucun (0 %)

Bas (8,3 %)

Bas (8,5 %)

2

> 2 cm ≤ 5 cm

≤ 5/50 HPF

Très bas (1,9 %)

Bas (4,3 %)

3a

> 5 cm ≤10 cm

≤ 5/50 HPF

Bas (3,6 %)

Modéré (24 %)

3b

> 10 cm

≤ 5/50 HPF

Modéré (12 %)

4

≤ 2 cm

> 5/50 HPF

Aucun (0 %)

5

> 2 cm ≤ 5 cm

> 5/50 HPF

Modéré (16 %)

Élevé (73 %)

6a

> 5 cm ≤ 10 cm

> 5/50 HPF

Élevé (55 %)

Élevé (85 %)

6b

> 10 cm

> 5/50 HPF

Élevé (86 %)

Élevé (90 %)

a

Élevé (52 %)
Élevé (50 %)

Élevé

b

(34 %)

a

Élevéb (57 %)
Élevé (54 %)

Élevé (50 %)

Élevé (52 %)

b

Élevéb (72 %)

Élevé

(86 %)

a

a

AFIP : Armed Forced Institute of Pathology ; GIST : tumeur stromale gastro-intestinale ; HPF : champ à fort grossissement (high power field).
a
Catégories de tumeurs avec de très petits effectifs.
b
GIST duodénales et rectales combinées dans les groupes 3a et 3b ou 6a et 6b car nombre réduit de cas.

GIST localisée opérable

Exérèse complète (cœlioscopie possible si < 5 cm)
- sans curage ganglionnaire
- sans rupture tumorale (monobloc)
- avec des marges saines (résection R0)

GIST
à très faible risque

GIST
à faible risque

GIST
à risque intermédiaire

Pas de surveillance

Examen clinique
Scanner abdominopelvien à 6 mois
puis annuel jusqu’à 5 ans

GIST
à risque élevé

Imatinib 400 mg pendant 1 an

Examen clinique
Scanner abdominopelvien
à 3 mois puis tous les 6 mois
jusqu’à 5 ans, puis annuel

Examen clinique
Scanner abdominopelvien
tous les 3-4 mois pendant 3 ans
puis tous les 6 mois
jusqu’à 5 ans, puis annuel

Figure 6. Arbre décisionnel. Prise en charge des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) localisées. Discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire dans un centre de référence ou de compétence.

■ Bilan préthérapeutique
Actuellement, les experts recommandent, pour apprécier la
résécabilité et détecter des métastases, la réalisation d’un
scanner spiralé abdominopelvien trois temps avec un passage
thoracique [5, 8, 11]. L’échoendoscopie est généralement réalisée
à l’étape diagnostique dans les GIST de taille limitée du tractus
digestif haut ou du rectum. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est indiquée cas de GIST du rectum. La tomographie
par émission de positons-scan (TEP-scan) est utile en cas de
doute diagnostique [5].

Ainsi, si la tumeur paraît résécable et le patient opérable, une
ponction-biopsie préopératoire doit être discutée en réunion de
concertation pluridisciplinaire (Fig. 6). Elle n’est pas nécessaire
en cas de forte suspicion de GIST si une chirurgie non mutilante est envisagée. Elle est recommandée si le choix du
traitement repose sur un diagnostic histologique certain,
notamment quand un traitement médical de première intention
est discuté.
Si la lésion n’est pas résécable du fait d’un envahissement
locorégional ou de métastases, une biopsie de la lésion la plus
facilement accessible est réalisée [5]. La ponction sous échoendoscopie quand elle est possible peut être privilégiée par rapport
à la voie transpariétale dans les GIST non métastatiques [5, 6].

Biopsies

Syndromes familiaux

Il n’existe pas, contrairement aux autres sarcomes, de
consensus sur la nécessité ou non d’un diagnostic préopératoire
par ponction-biopsie en cas de tumeur résécable [5, 8, 11]. Un tel
geste comporte un risque hémorragique et potentiellement de
dissémination péritonéale lorsqu’il est fait par voie percutanée
ou cœlioscopique. Cependant une chirurgie d’emblée peut
constituer un geste chirurgical inadéquat pour certains autres
types tumoraux (lymphomes, angiosarcomes).

Dans les exceptionnels cas familiaux, une consultation
d’oncogénétique est recommandée après information et accord
du patient [5].

Bilan d’extension

6

Bilan d’opérabilité
Le bilan est orienté par les antécédents, l’examen clinique et
la consultation d’anesthésie.
Gastro-entérologie

Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) ¶ 9-027-A-15

Cas particuliers des GIST de taille inférieure
à 2 cm
Des séries récentes suggèrent la fréquence élevée de GIST
gastriques proximales de moins de 10 mm de diamètre après
50 ans, dont l’évolutivité n’est pas certaine et qui pourraient
même régresser. La mutation de KIT est un phénomène précoce.
D’autres anomalies aboutiraient à l’évolutivité ou non des
petites GIST. De plus, le risque d’évolution maligne des GIST de
l’estomac semble très faible ou nul quand elles mesurent moins
de 2 cm de diamètre [25]. De ce fait, le choix entre surveillance
ou résection est licite pour les GIST de l’estomac de moins de
2 cm de diamètre, en tenant compte de l’existence éventuelle
de symptômes, du terrain et de la localisation de la lésion dans
l’estomac rendant simple ou complexe sa résection [5]. Il est
donc recommandé d’effectuer une surveillance par endoscopie
et/ou échoendoscopie à 6 mois ou 1 an, puis une surveillance
annuelle jusqu’à 2 ans ou 3 ans puis tous les 2 ans en fonction
du terrain [5, 6].

Tumeurs localement avancées. Les tumeurs localement
évoluées correspondent souvent à des tumeurs de plus de 10 cm
de diamètre, et qui sont étendues à d’autres organes de voisinage dans plus de la moitié des cas.
Une exérèse large parfois mutilante n’est licite que si l’exérèse
est complète, on retiendra alors l’alternative d’un traitement
néoadjuvant [5, 8].
Tumeurs métastatiques
Les métastases sont principalement intra-abdominales,
péritonéales et hépatiques.
L’imatinib est le traitement de référence de ces patients.
L’exérèse de la tumeur primitive est indiquée en cas de signes
cliniques de gravité (occlusion, hémorragie). De même, l’exérèse
de volumineuses masses nécrotiques après traitement par
imatinib, symptomatiques, et dont le risque de rupture semble
important, doit être discutée [5, 29].
La poursuite du traitement par imatinib après chirurgie
d’exérèse de métastases chez un patient déjà traité est justifiée.

■ Traitement

Chimiothérapie, biothérapie ciblée,
radiothérapie

Toutes les décisions thérapeutiques concernant une GIST
doivent faire l’objet d’une concertation multidisciplinaire dans
un centre de recours (centres de référence et de compétence en
cours de labellisation). Les recommandations du Thésaurus
national de cancérologie digestive actualisées au moins une fois
par an sont disponibles sur le site www.snfge.org [5].

L’efficacité de la chimiothérapie systémique dans les GIST est
très faible, avec des taux de réponse de 0 % à 10 %. La radiothérapie n’a été utilisée que ponctuellement à visée symptomatique dans des cas de tumeurs fixées, responsables de douleurs
ou hémorragiques [5].

Traitement chirurgical
Principes de la chirurgie [5, 8, 11, 29, 30]
La résection chirurgicale complète en monobloc de la tumeur
(résection R0) est le seul traitement potentiellement curatif des
GIST. Il est essentiel d’éviter une perforation peropératoire qui
entraîne une dissémination péritonéale et une survie similaire à
celle des patients ayant eu une exérèse incomplète dans
certaines études. Les énucléations « simples » sont grevées d’un
risque de récidive significativement plus élevé que les résections
segmentaires. Il n’existe pas de consensus sur les marges
optimales de résection ; une marge de 1 à 2 cm est généralement considérée comme suffisante.
En cas d’exérèse incomplète (même si le pronostic associé à
une résection R1 reste l’objet de discussions), ou d’exérèse de
nodules métastatiques péritonéaux associés, le pronostic
spontané est mauvais. Le curage ganglionnaire n’est pas
systématique, car les métastases ganglionnaires sont rares et le
risque de récidive ganglionnaire limité.
Tumeurs non métastatiques
Tumeurs localisées. Pour une tumeur gastrique, une
gastrectomie atypique (wedge resection) ou segmentaire est
indiquée avec une marge de sécurité voire une gastrectomie
totale selon la taille de la tumeur et sa localisation. La résection
peut s’effectuer sous cœlioscopie pour les petites tumeurs
(moins de 5 cm) dont la séreuse n’est pas envahie. Pour les
tumeurs du grêle, une résection segmentaire est indiquée. Pour
les tumeurs du rectum et du côlon, une chirurgie réglée est
nécessaire. Pour les tumeurs œsophagiennes, une œsophagectomie doit être discutée. Lorsque la lésion est résécable, un
traitement néoadjuvant par imatinib n’est pas indiqué sauf s’il
peut modifier le geste opératoire en simplifiant la chirurgie ou
en permettant une résection moins mutilante (par exemple
pour le cardia ou le rectum) [5, 29].
L’utilisation de l’imatinib en adjuvant après résection des
GIST de plus de 3 cm a été approuvée aux États-Unis à la suite
d’une étude randomisée publiée dans Lancet [31] montrant son
bénéfice sur la survie sans progression (98 % versus 83 % pour
le groupe placebo à un an). Le risque relatif de récidive était
réduit d’environ 65 % chez les patients recevant 400 mg
d’imatinib pendant un an après la chirurgie. En Europe,
l’indication adjuvante sera réservée aux GIST à haut risque et
risque intermédiaire de rechute.
Gastro-entérologie

Imatinib (Glivec®)
L’efficacité de l’imatinib (molécule inhibitrice de tyrosine
kinase dont KIT et PDGFRA) dans les GIST localement avancées
ou métastatiques est maintenant bien établie [32].
La dose recommandée, dans les cas où le génotype de la
tumeur n’est pas connu bien qu’il soit maintenant recommandé
de le faire avant la mise en place du traitement, est de un
comprimé à 400 mg/j en une prise au milieu d’un repas. La
posologie de 800 mg/j d’emblée est recommandée si on sait
qu’il s’agit d’une tumeur avec une mutation de l’exon 9 de
KIT [5, 22].
Il est recommandé dans le cadre de l’autorisation de mise sur
le marché (AMM) de poursuivre le traitement à la dose de
400 mg/j jusqu’à progression, intolérance, ou refus du patient.
L’interruption du traitement n’est pas recommandée lors de la
progression mais une augmentation de dose doit être discutée.
Des effets secondaires, le plus souvent d’intensité modérée, et
dose-dépendants, surviennent chez la majorité des patients et
régressent au cours du traitement. Les effets secondaires les plus
fréquents sont les œdèmes, l’asthénie, et les troubles digestifs.
La résistance au traitement peut être primaire (dans les
6 premiers mois) (10 % environ), ou secondaire. Cette résistance
doit faire vérifier le diagnostic histologique et l’observance avec
un éventuel dosage pharmacologique (Fig. 7).

Sunitinib (Sutent®)
Le sunitinib est un inhibiteur oral de tyrosine kinase agissant
sur plusieurs récepteurs tyrosine kinase transmembranaires (KIT,
vascular endothelial growth factor [VEGF], PDG). Son efficacité a
été démontrée par une étude de phase III multicentrique
réalisée chez 312 patients avec une GIST métastatique ou non
résécable ayant une résistance ou une intolérance à l’imatinib [33]. La survie sans progression était de 6,4 mois versus
1,5 mois pour le groupe placebo. La posologie classique (AMM)
est de 50 mg/j, quatre semaines sur six. Un traitement continu
à la dose de 37,5 mg/j aurait une efficacité similaire dans les
GIST avec un profil de tolérance amélioré dans une étude non
contrôlée.
Le bénéfice clinique et la tolérance satisfaisante du sunitinib
permettent son instauration chez les patients atteints de GIST
en cas d’échec du traitement par imatinib.

Autres inhibiteurs de tyrosine kinase
D’autres inhibiteurs de tyrosine kinase sont en cours d’évaluation comme le dasatinib, le nilotinib, ou encore le masitinib.

7

9-027-A-15 ¶ Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

GIST métastatique ou inextirpable

Imatinib 400 mg/j (800 mg/j si mutation KIT exon 9)

Résistance primaire
< 10 %

Stabilité ou réponse

Observance ?
pharmacocinétique

Résistance secondaire

Poursuite imatinib 400 mg

Progression générale

Chirurgie à discuter si :
- masse nécrotique à risque de rupture
- lésion primitive M0 initialement non résécable

Observance ?
Diagnostic ?

Progression focale

Imatinib 800 mg

Imatinib 800 mg ± destruction locale
- résection
- radiofréquence

Progression générale

Stabilité ou réponse

Sunitinib 50 mg/j pendant 4 semaines
sur 6 ou 37,5 mg/j en continu

Poursuite imatinib 800 mg

Figure 7. Arbre décisionnel. Prise en charge d’une tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) métastatique ou inextirpable. Discussion en réunion de
concertation pluridisciplinaire dans un centre de référence ou de compétence.

■ Surveillance
Après résection à visée curative
La majorité des récidives surviennent dans les 5 ans, en
particulier les deux premières années. Il n’existe pas de données
dans la littérature permettant d’affirmer qu’un protocole précis
de surveillance apporte un bénéfice en termes de pronostic.
Toutefois, il est recommandé de réaliser un examen clinique et
un scanner spiralé abdominopelvien ou une échographie abdominale dont le rythme est déterminé par le risque tumoral [5] :
• tumeurs à risque élevé : examen clinique et scanner spiralé
abdominopelvien tous les 3-4 mois pendant 3 ans, puis tous
les 6 mois jusqu’à 5 ans, puis annuels ;
• tumeurs à risque intermédiaire : examen clinique et scanner
spiralé abdominopelvien à 3 mois puis tous les 6 mois jusqu’à
5 ans, puis annuels ;
• tumeurs à faible risque : examen clinique et scanner spiralé
abdominopelvien à 6 mois puis annuels jusqu’à 5 ans ;
• tumeurs à très faible risque : pas de surveillance systématique.

Critères d’évaluation par imagerie
et surveillance au cours d’un traitement
par imatinib ou sunitinib
Un scanner est recommandé tous les trois mois. Les critères
morphologiques de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)
et Response evaluation criteria in solid tumors (RECIST) de réponse
tumorale ne sont pas clairement adaptés à l’évaluation de la
réponse tumorale dans les GIST traitées par imatinib. En cas de
réponse, la masse devient hypodense et la partie prenant le
contraste ainsi que la vascularisation tumorale diminuent en
quelques semaines. Ces modifications ne sont pas toujours
associées à une diminution de taille de la tumeur, qui peut
même dans certains cas augmenter initialement (fausse progression). La mesure de la densité tumorale, en unités Hounsfield,

8

Figure 8. Image scanographique de « nodule dans la masse » (flèche)
observé au cours de la surveillance d’une tumeur stromale gastrointestinale métastatique traitée par imatinib.

est donc nécessaire. En cas de doute, la diminution de la
vascularisation tumorale peut être évaluée par des imageries
fonctionnelles (scanner dynamique, échographie-Doppler avec
produit de contraste ou TEP-scan).
Choi a proposé des critères d’évaluation tomodensitométriques appropriés aux GIST pour définir le contrôle de la maladie
sous imatinib : la taille supérieure à 10 % et/ou la diminution
de la densité après injection (mesurée en unités Hounsfield)
d’au moins 15 % [34].
La progression tumorale en cas de maladie métastatique
traitée par imatinib peut être soit localisée (progressions focales
représentant environ 50 % des progressions), soit diffuse. Les
modifications de densité intratumorales (nodule dans la masse
nécrotique) précèdent en moyenne de 6 mois les augmentations
de taille des métastases (Fig. 8). La TEP au 18-fluorodésoxyglucose (FDG) a montré une sensibilité élevée dans la
Gastro-entérologie

Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) ¶ 9-027-A-15

détection de la réponse tumorale précoce. L’échographieDoppler avec injection de produit de contraste peut également
permettre une évaluation précoce de la réponse par mesure de
la perfusion intratumorale des métastases hépatiques [35].

[9]

[10]

■ Conclusion

[11]

Les GIST sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif. Elles se caractérisent par une surexpression de KIT en immunohistochimie et par des mutations
activatrices de récepteurs tyrosine kinase, KIT dans 85 % des cas
et PDFGRA dans 3 % à 5 % des cas. La prise en charge de ces
tumeurs, résistantes aux cytotoxiques classiques et à la radiothérapie, a été bouleversée par l’émergence de l’imatinib
permettant de modifier le pronostic de ces patients avec des
médianes de survie globale de l’ordre de 5 ans. De nombreuses
questions thérapeutiques restent encore en suspens et trouveront certainement bientôt des réponses dans les nombreux
essais cliniques engagés.

[12]

[13]

[14]

[15]
[16]



Points forts
[17]

• Diagnostic de présomption : endoscopique
• Bilan : échoendoscopie et tomodensitométrie
• Diagnostic histologique : étape-clé
• Résection discutée pour toutes les GIST car
potentiellement malignes
• Chirurgie R0 monobloc sans effraction tumorale : reste
le standard
• Pronostic : taille, nombre de mitoses et localisation
• Imatinib si métastatique et/ou inextirpable ou en
adjuvant selon pronostic
• Chirurgie des formes métastatiques après imatinib :
intérêt non démontré
• Nouveaux critères d’évaluation de l’efficacité
thérapeutique
• Avenir : nouvelles biothérapies ciblées selon les
mutations

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]
.

■ Références
[1]
[2]
[3]

[4]

[5]
[6]
[7]

[8]

Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of
histogenesis. Am J Surg Pathol 1983;7:507-19.
Van de Rijn M, Hendrickson MR, Rouse RV. CD34 expression by
gastrointestinal tract stromal tumors. Hum Pathol 1994;25:766-71.
Sarlomo-Rikala M, KovatichAJ, BaruseviciusA, Miettinen M. CD117:
a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumors that is more
specific than CD34. Mod Pathol 1998;11:728-34.
Nilsson B, Bümming P, Meis-Kindblom JM, Odén A, Dortok A,
Gustavsson B, et al. Gastrointestinal stromal tumors: the incidence,
prevalence, clinical course, and prognostication in the preimatinib
mesylate era--a population-based study in western Sweden. Cancer
2005;103:821-9.
Landi B, Bouche O, Blay JY. Gastrointestinal stromal tumors (GIST).
Gastroentérol Clin Biol 2006;30(suppl2):2S98-2S101.
Landi B. Endoscopic approach to GIST. J Chir 2008;145(suppl3):
6S4-6S7.
Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, Gorstein F, Lasota J, Longley BJ,
et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus
approach. Hum Pathol 2002;33:459-65.
Blay JY, Bonvalot S, Casali P, Choi H, Debiec-Richter M, Dei Tos AP,
et al. Consensus meeting for the management of gastrointestinal
stromal tumors. Report of the GIST Consensus Conference of 20-21
March 2004, under the auspices of ESMO. Ann Oncol 2005;16:
566-78.

Gastro-entérologie

[23]

[24]
[25]

[26]

[27]
[28]

[29]

Min KW. Small intestinal stromal tumors with skeinoid fibers.
Clinicopathological, immunohistochemical, and ultrastructural investigations. Am J Surg Pathol 1992;16:145-55.
Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors-definition,
clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic
features and differential diagnosis. Virchows Arch 2001;438:1-2.
Blay JY, Landi B, Bonvalot S, Monges G, Ray-Coquard I, Duffaud F,
et al. Recommendations for the management of GIST patients. Bull
Cancer 2005;92:907-18.
Debiec-Rychter M, Wasag B, Stul M, De Wever I, Van Oosterom A,
Hagemeijer A, et al. Gastrointestinal stromal tumours (GISTs) negative
for KIT (CD117 antigen) immunoreactivity. J Pathol 2004;202:
430-8.
Blay P, Astudillo A, Buesa JM, Campo E, Abad M, García-García J,
et al. Protein kinase C [theta] is highly expressed in gastrointestinal
stromal tumors but not in other mesenchymal neoplasias. Clin Cancer
Res 2004;10(12Pt1):4089-95.
West RB, Corless CL, Chen X, Rubin BP, Subramanian S,
Montgomery K, et al. The novel marker, DOG1, is expressed
ubiquitously in gastrointestinal stromal tumors irrespective of KIT or
PDGFRA mutation status. Am J Pathol 2004;165:107-13.
Corless CL, Fletcher JA, Heinrich MC. Biology of gastrointestinal
stromal tumors. J Clin Oncol 2004;22:3813-25.
Liegl B, Hornick JL, Corless CL, Fletcher CD. Monoclonal antibody
DOG1.1 shows higher sensitivity than KIT in the diagnosis of
gastrointestinal stromal tumors, including unusual subtypes. Am J Surg
Pathol 2009;33:437-46.
Lasota J, Miettinen M. Clinical significance of oncogenic KIT and
PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumours.
Histopathology 2008;53:245-66.
Fukasawa T, Chong JM, Sakurai S, Koshiishi N, Ikeno R, Tanaka A,
et al. Allelic loss of 14q and 22q, NF2 mutation, and genetic instability
occur independently of c-kit mutation in gastrointestinal stromal tumor.
Jpn J Cancer Res 2000;91:1241-9.
Debiec-Rychter M, Sciot R, Pauwels P, Schoenmakers E, Dal Cin P,
Hagemeijer A. Molecular cytogenetic definition of three distinct chromosome arm 14q deletion intervals in gastrointestinal stromal tumors.
Genes Chromosomes Cancer 2001;32:26-32.
Chen Y, Tzeng CC, Liou CP, Chang MY, Li CF, Lin CN. Biological
significance of chromosomal imbalance aberrations in gastrointestinal
stromal tumors. J Biomed Sci 2004;11:65-71.
Emile JF, Lemoine A, Bienfait N, Terrier P, Azoulay D, Debuire B.
Length analysis of polymerase chain reaction products: a sensitive and
reliable technique for the detection of mutations in KIT exon 11 in
gastrointestinal stromal tumors. Diagn Mol Pathol 2002;11:
107-12.
Debiec-Rychter M, Sciot R, Le CesneA, Schlemmer M, Hohenberger P,
Van Oosterom AT, et al. KIT mutations and dose selection for imatinib
in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours. Eur J Cancer 2006;42:1093-103.
Debiec-Rychter M, Cools J, Dumez H, Sciot R, Stul M, Mentens N,
et al. Mechanisms of resistance to imatinib mesylate in gastrointestinal
stromal tumors and activity of the PKC412 inhibitor against
imatinibresistant mutants. Gastroenterology 2005;128:270-9.
Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and
prognosis at different sites. Semin Diagn Pathol 2006;23:70-83.
Miettinen M, Lasota J, Sobin LH. Gastrointestinal stromal tumors of
the stomach in children and young adults: a clinicopathologic,
immunohistochemical, and molecular genetic study of 44 cases with
long-term follow-up and review of the literature. Am J Surg Pathol
2005;29:1373-81.
Miettinen M, Makhlouf H, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinal stromal
tumors of the jejunum and ileum: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 906 cases before
imatinib with long-term follow-up. Am J Surg Pathol 2006;30:477-89.
Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with
gastrointestinal stromal tumor. Hum Pathol 2008;39:1411-9.
Van Glabbeke M, Verweij J, Casali PG, Le Cesne A, Hohenberger P,
Ray-Coquard I, et al. Initial and late resistance to imatinib in advanced
gastrointestinal stromal tumors are predicted by different prognostic
factors: a European Organisation for Research and Treatment of
Cancer-Italian Sarcoma Group-Australasian Gastrointestinal Trials
Group study. J Clin Oncol 2005;23:5795-804.
Bonvalot S. An update of the surgical indications for gastrointestinal
stromal tumors. J Chir 2008;145(suppl3):6S8-6S11.

9

9-027-A-15 ¶ Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

[30] Joensuu H, Fletcher C, Dimitrijevic S, Silberman S, Roberts P,
Demetri G. Management of malignant gastrointestinal stromal
tumours. Lancet Oncol 2002;3:655-64.
[31] Dematteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, Maki RG, Pisters PW,
Demetri GD, et al. Adjuvant imatinib mesylate after resection of
localised, primary gastrointestinal stromal tumour: a randomised,
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009;373:1097-104.
[32] Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD, Van den Abbeele AD,
Eisenberg B, Roberts PJ, et al. Efficacy and safety of imatinib mesylate
in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med 2002;347:
472-80.
[33] Demetri GD, Van Oosterom AT, Garrett CR, Blackstein ME, Shah MH,
Verweij J, et al. Efficacy and safety of sunitinib in patients with
advanced gastrointestinal stromal tumour after failure of imatinib: a
randomised controlled trial. Lancet 2006;368:1329-38.

[34] Choi H, Charnsangavej C, Faria SC, Macapinlac HA, Burgess MA,
Patel SR, et al. Correlation of computed tomography and positron
emission tomography in patients with metastatic gastrointestinal
stromal tumor treated at a single institution with imatinib mesylate:
proposal of new computed tomography response criteria. J Clin Oncol
2007;25:1753-9.
[35] Lassau N, Lamuraglia M, Leclère J, Rouffiac V. Functional and early
evaluation of treatments in oncology: interest of ultrasonographic
contrast agents. J Radiol 2004;85(5Pt2):704-12.

Pour en savoir plus
www.ensemblecontrelegist.org.
www.snfge.asso.fr/01-bibliotheque/0g-thesaurus-cancerologie.
www.gist-france.org.

É. Scaglia.
Service d’hépato-gastroentérologie et de cancérologie digestive, CHU Robert Debré, avenue du Général-Koenig, 51092 Reims cedex, France.
J.-F. Jazeron.
M.-D. Diebold.
Laboratoire d’anatomie pathologie, CHU Robert Debré, avenue du Général-Koenig, 51092 Reims cedex, France.
O. Bouché (obouche@chu-reims.fr).
Service d’hépato-gastroentérologie et de cancérologie digestive, CHU Robert Debré, avenue du Général-Koenig, 51092 Reims cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Scaglia É., Jazeron J.-F., Diebold M.-D., Bouché O. Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST). EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Gastro-entérologie, 9-027-A-15, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com
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