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Nom original: trèfle 2013.pdf
Titre: Microsoft Word - trèfle Bulletin d'inscription 2013

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ORGANISE à VIVONNE
PARC DE VOUNANT

DIMANCHE
28 AVRIL 2013
VIVONNE
Assurances ROUSSEL Jean

LE TREFLE
A QUATRE FEUILLES
DU CANTON DE VIVONNE
Course nature
11.5 et 23.5km
CHALLENGE TRAIL ATHLE RUNNING 86
CONTACT: Facebook: vivonne loisirs

BULLETIN D’INSCRIPTION

REGLEMENT

Le Dimanche 28 avril 2013, VIVONNE LOISIRS organise une course nature,
le trèfle à 4 feuilles du canton de Vivonne empruntant les chemins, sentiers
forestiers de la communauté de communes vonne et clain.
Parcours : Le trèfle à 4 feuilles sera disputé en individuel sur un parcours de
11.5km ou de 23.5km

Bulletin à retourner avant le 26 avril 2013 à :
Joël CHARTIER 12 rue Picantème 86370 VIVONNE Tél: 09 71 33 45 72
mail: joelchartier.vivonne@wanadoo.fr Facebook : vivonne loisirs

NOM :………………………………PRENOM :………………………………………..
ADRESSE :………………………………………………………………………………...

Départ : 9h00 départ commun dans le parc du château de Vounant
Ravitaillement : Des ravitaillements seront disposés sur les parcours ainsi qu’à
l’arrivée.
Sécurité : Des commissaires de courses assureront la sécurité des coureurs. Vu
la nature du parcours, aucun accompagnateur vélo ne sera autorisé sur le
circuit.
Vivonne Loisirs a souscrit auprès d’Allianz une assurance responsabilité civile.
Vivonne Loisirs décline toute responsabilité en cas de vol. Tout coureur non
licencié doit être assuré en responsabilité civile et individuel accident.
Conditions : L’âge minimum des participants est de 16 ans pour le 11.5km avec
autorisation parentale signée, 18 ans pour le 23.5km, le jour de la course.
La copie de la licence FFA ou du certificat médical avec la mention de non
contre indication de la pratique de l’athlétisme en compétition datant de moins
d’un an pour les non licenciés.

CODE POSTAL :…………… VILLE :…………………………………………………
SEXE ( M/F ) :……………….DATE DE NAISSANCE :……………………………..
CLUB OU ASSOCIATION………………………………………………………………
N° DE LICENCE :…………………………FEDERATION :…………………………
CATEGORIE :…………………………DOSSARD (organisation)…………………
DISTANCE :

11.5KM o

ou

23.5KM o

ADRESSE MAIL :………………………………………………………………………
Je joins un certificat médical d’aptitude à la pratique de l’athlétisme en compétition
datant de moins d’un an ou sa photocopie certifiée conforme, ou la photocopie
de ma licence sportive de l’année en cours.
Je suis mineur(e) et je fais compléter à mes parents ou responsable
l’autorisation ci-dessous :
Je soussigné(e)…………………………………………………………………

Classement et récompenses :
Classement individuel pour chaque épreuve.
Récompenses aux 3 premiers puis au 1er de chaque catégorie
Chaque coureur se verra remettre un lot.
Nombreux lots par tirage au sort des dossards
Infos diverses : Des douches seront à la disposition des coureurs au gymnase.
Cette course est inscrite au challenge TRAIL ATHLE RUNNING 86.
Consulter le règlement sur le site internet www.athlerunning.com

Parents ou responsable du coureur :………………………………………
Déclare l’autoriser à participer aux épreuves organisées par Vivonne
Loisirs, sous mon entière responsabilité.
A :………………………le ……../………./2013
SIGNATURE :

Je joins un chèque à l’ordre de VIVONNE LOISIRS
6.00 euros pour les 11.5 et 23.5km


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