MEDISCHATTEST .pdf


Nom original: MEDISCHATTEST.pdfAuteur: Nicolas

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Conv2pdf.com, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 13/03/2013 à 19:27, depuis l'adresse IP 85.27.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 556 fois.
Taille du document: 148 Ko (2 pages).
Confidentialité: fichier public

Aperçu du document


BELGIAN JETSPORT BOATING FEDERATION
Seizoen : 2013
DOOR DE PILOOT IN TE VULLEN

(Eventueel in overleg met de behandelende dokter, ouder(s))

NAAM :

BEROEP :

VOORNAAM :

TELEFOON :

GEBOORTEDATUM :

EMAIL :

GESLACHT : M / V

ADRESS :

NATIONALITEIT :
VRAAG
Bent u al flauwgevallen tijdens of na een inspanning?
Bent u al draaierig geweest tijdens of na een inspanning?
Heeft u al pijn aan de borst gehad tijdens of na een inspanning?
Avez-vous déjà senti votre cœur s'emballer ou battre la chamade ?
Bent u sneller moe dan uw teammaat tijdens een training?
heeft u al te veel bloeddruk of te veel cholesterol gehad?
Heeft men u ooit gezegd dat u een ademprobleem heeft?
Heeft u een familielid die overleden is door hartproblemen of die plots overleden is voor zijn
50 jaar?
Heeft u afgelopen maand een serieuze virale infectie gehad (hartontsteking, klieren die
gezwollen zijn)?
Heeft u een allergie (pollen, medicatie, voeding of insecten)?
Heeft u al jeuk/uitslag gehad tijdens inspanningen ?
Heeft u al hoestproblemen, kortademigheid of andere ademhalingsproblemen gehad tijdens
of na een inspanning?
Heeft u astma?
Neemt u voor het ogenblik voorgeschreven medicatie of niet voorgeschreven medicatie, een
pil of gebruikt u een puffer?
Bent u momenteel ziek of ziet u af van een chronische ziekte?
Bent u al gehospitaliseerd?
Heeft u uw sport gedurende een lange periode moeten stoppen door medische redenen?
Heeft u al fracturen of verstuikingen gehad?
Bent u momenteel geblesseerd of bent u het onlangs geweest?
Draagt u tijdens wedstrijden of trainingen bescherming voor het voorkomen van blessures
(armbeschermers, steunzolen, tapes)?
Heeft u regelmatig lichamelijke problemen tijdens trainingen of wedstrijden?
Heeft u ooit al een slap gevoel gehad of tintelingen in de armen, benen of voeten gehad?
Heeft u al bijkomend voedsel of vitaminen genomen om uw gewicht of prestaties te
bevorderen?
Heeft u momenteel huidsproblemen (jeuk, uitslag, acné, blaren,…)?
Bent u al buiten bewust zijn geweest of geheugenverlies geleden?
Heeft u al een epilepsie crisis gehad?
Heeft u dikwijls migraine?
Bent u al ziek geworden tijdens het beoefenen van sport in warme temperaturen?
Voelt u zich gestresseerd, geïrriteerd, depressief of uitgeput de laatste tijd?
Wanneer heeft u een oogcontrole gehad + resultaten
Datum van de laatste tandartscontrole:

JA

NEE

PRECISIE

IN TE VULLEN DOOR DE DOKTER
Naam van piloot : __________________________________
ZIEKTEDOSSIER

Geboortedatum : ___ / ___ / ____

LENGTE (CM) :

GEWICHT (KG) :

BLOEDDRUK :

POLSSLAG :

ZICHT : RECHTS :

LINKS :

VERBETERING : JA / NEE
Normaal

PUPILLEN : GELIJK / NIET GELIJK
Aststellen van abnormaalheden :

Algemeen perspectief
Ogen / neus / keel / oren:
Limphklieren
Hart
Longen
Polsslag
Darmen
Geslacht ( ♂ )
Huid
Nieren
Hals
Rug
Schouder / arm
Elleboog / voorarm
Pols / hand
Heup / bil
Knieën
Benen / enkels
Voeten

Ik, ondergetekende, (Piloot) _____________________________________________________________________ verklaar
dat deze lijst in eer en geweten correct ingevuld is.
Datum : _____ / _____ / _____

Handtekening van de piloot :

Ik, ondergeteknde, Dr. _________________________________ verklaar dat ______________________________
0 geschikt is*
0 geschikt is na evaluatie/revalidatie van : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
0 NIET GESCHIKT is voor volgende redenen : _______________________________________________________
mag deelnemen aan de competities van jetski.
Datum : _____ / _____ / _____

Gelieve door te sturen naar :

Handtekening en stempel van de dokter:

BELGIAN JETSPORT BOATING FEDERATION
LEDEZIJDESTRAAT 88B
9340 LEDE


MEDISCHATTEST.pdf - page 1/2


MEDISCHATTEST.pdf - page 2/2



Télécharger le fichier (PDF)

MEDISCHATTEST.pdf (PDF, 148 Ko)

Télécharger
Formats alternatifs: ZIP



Documents similaires


medischattest
cce 68140 du 7 octobre 2011
januari 2016
licentieformulier2013
img 20150508 0001
ae53

Sur le même sujet..