Actualités virologie mars 2013 .pdf



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Actualités Virologie
Dr olivier Rogeaux
Infectiologie
CH de Chambéry
12 mars 2013

Diagnostic en virologie
• Le dépistage passe le plus souvent par la
sérologie +++
– VIH
– Hépatites
– CMV
– EBV

• Le caractère récent est prouvé par les Ig M
• Une sérologie positive ne veut pas dire
maladie évolutive

Diagnostic en virologie (2)
• Dans les infections chroniques ce sont les
PCR (biologie moléculaire) qui confirment
la présence du virus et son niveau de
réplication (VIH, Hépatite C, B)
• Pas d’intérêt des cultures
• Intérêt test diag rapide : grippe, VRS…
• Parfois PCR directement : méningite
herpes, entérovirus

Actualités hépatites

Dépistage Hépatite C : Pourquoi ?
Hépatite C dans le monde

Source : CDC USA 2010

• Prévalence = 130 à 170 millions hépatites C chroniques
• Incidence = 3 à 4 millions nouvelles infections / an
• Mortalité = 350 000 décès / an (cirrhoses/cancers du foie)
5

Dépistage Hépatite C : Pourquoi ?
Hépatite C en France

Source : InVS 2004

• Prévalence =

- 370 000 personnes en contact avec le virus (porteuses d’anticorps)
- 57 % ignorent leur séropositivité
- 232 000 hépatites C choniques (porteuses du virus)
• Incidence = 2 700 à 4 400 nouvelles infections / an
• Mortalité = 3 600 décès / an (cirrhoses/cancers du foie)
6

Source : InVS BEH 20_21 du 19 mai 2009

Dépistage Hépatite C : Pourquoi ?
Evolution de l’hépatite C
Contamination

90 %

4 à 12 semaines

Hépatite aigüe
asymptomatique
20 %

Guérison

10 %

Hépatite aigüe
symptomatique
80 %

Hépatite chronique
20 %

+/-Traitement

Cirrhose
4à5%

Carcinome
Hépato-cellulaire

Complications
Sévères

Décès

7

Dépistage Hépatite C : Comment ?
Espace de Santé Publique

Détection du virus de l’hépatite C
• Détection des Ac produits contre le virus
 Anticorps totaux anti VHC

• Recherche de matériel génétique
 Polymerase Chain Reaction (PCR)

8

Dépistage Hépatite C : Comment ?
Espace de Santé Publique

Détection du virus de l’hépatite C
• Dépistage sérologique
 Technique immunoenzymatique ELISA
 Recherche des Ac anti VHC totaux
 1 seul test
Sérologie VHC ⊕

ELISA

PCR

• Confirmation
 Sérologie VHC confirmation
(Sur 2ème prélèvement sanguin)

 PCR VHC
(Recherche de l’ARN viral)
9

Dépistage Hépatite C : Comment ?
Espace de Santé Publique

Détection du virus de l’hépatite C

PCR ⊕
15 jours

Contamination
Ac anti VHC ⊕
15 à 90 jours

10

Dépistage Hépatite C : Comment ?
Espace de Santé Publique

Diagnostic infection virale hépatite C
• Anticorps anti VHC

• PCR VHC


 Patient non virémique
Guérison probable



 Patient virémique
 Prise en charge spécialisée

(Hépatite C ancienne et guérie)

 Contrôle à distance
11

Traitement de l’hépatite
virale C

Indication de Traitement :
Patients Génotype 2/3
Traitement peut être proposé sans tenir compte
de la sévérité de la maladie hépatique

Patients Génotype 1 ou
4

Traitement si fibrose à partir de
F2

Évolution de la réponse virologique
% de patients présentant une réponse virologique prolongée*

% 70
60
50
40
30
20
10

35%(3)
16%(1)

18%(2)

43%(3)

47%(4)

54%(4)

61%(4)

23%(2)

0
IFN 48 s

PegINF
0,5 48 s

PegIFN
1,5 48 s

IFN + R
24 s

IFN + R
48 s

PegIFN
0,5 + R
48 s

PegIFN
1,5 + R
48 s

PegIFN
1,5 + R>
10,6 48 s

* ARN-VHC indétectable 6 mois après l'arrêt du traitement
Schéma réalisé d'après :
(1) RCP Produit Viraferon
(2) Lindsay et al. A randomized double-blind trial comparing Peginterferon alfa-2b to interferon alfa-2b as initial treatment for chronic hepatitis C.
Hepatology 2001; 34: 395-403
(3) Poynard et al. Randomized trial of interferon alfa-2b plus ribavirin for 48 weeks versus interferon alfa-2b plus placebo for 48 weeks for treatment of
chronic infection with hepatitis C virus. Lancet 1998; 352: 1426-32
(4) Manns, Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial.
Lancet 2001;358:958-65
« Certaines informations de ce document sont susceptibles de ne pas être validées par la Commission d’AMM de l’AFSSAPS »

Thérapeutique VHC :
Résultats selon Génotype

% SVR prolongée*
Réponse virologique

100%

88%

80%
60%

48%

40%
20%
0%

Genotype 1
(n=122)

Genotype 2/3
(n=58)

Peg Inf a2b 1,5 µg/Kg/S + Ribavirine 800 mg/J

Manns M. et al. Lancet. 2001

Rappel
• Situations:
– Patients jamais traités (naïfs)
– Patients déjà traités (échappeurs, rechuteurs, non répondeurs
partiels, non répondeurs nuls)
Echappeur

Charge virale (ARN VHC)

Répondeur Nul

NonRespondeur

Rechuteur

Répondeur Partiel

↓ ≥ 2 log

Limite de détection

Traitement
0

4

8

12

16

20

24

28

32

36

40

44

48

52

56

60

64 68

72 Semain

es

Shiffman ML. Curr Gastroenterol Rep 2006; 8: 46-52

Nouveautés
• Genotype 1 possibilité de trithérapie avec
anti protéases : gain de 30% de succès
Taux de guerison (RVS) sous trithérapie VHC
génotype 1
naïf 70 à 80%
rechuteur 75%
non répondeur partiel 55%
non répondeur nul 35%

Suivi et effets indésirables








Interferon et ribavirine
Syndr pseudo grippal
Irritabilité
Syndr anxio depressif
Perte de cheveux
Infections
BIOLOGIE:
– Anemie
– Leucopenie
– Thrombopenie

• Tr thyroidien







Inhibiteur protease
Peau+++
Anemie + 20%
Dysgueusie
douleur anale

CONTRACEPTION+
+

Facteur pronostique de réponse
traitement VHC







Génotype
Age : moins bonne réponse si plus âgé
Degré de fibrose
IL28
Coinfection VIH
Stéatose et syndrome métabolique

L’avenir du traitement du VHC
Inhibiteurs
Polymérase
Nuc

Associations
BI

Pré clinique

Autres

Vitamine D

Vertex

Phase III

Nitazoxamide
ROCHE
BMS
(Romark)
IFN λ
(Zymogen/Novartis)
Silibinine

MSD
Idenix

Boceprevir
(MSD)

TMS-435
(Tibotec/JJ)

Enanta)

ITMN191/R7227
(Roche/Intermune)BMS650032
MK7009
(BMS)
(MSD)

ABT450
(ABT)

Inhibiteurs NS5A

Telaprevir
(Vertex/JJ)

BI201335
(BI)

Presidio
GSK

R7128
(Roche /pharmasset)

AMM

Vertex
BMS 824393
(BMS)

R0622 (Roche)
Medivir (Tibotec)

Phase II

BI

Debio025/ NIM811
cyclophilins
Taribavirin
(Novartis)
(Valeant)
AZ07259
(AZN)
BMS 790052
(BMS)

Japon Tonbacco

Phase I

Gilead

MK5172
(MSD)

GS9256
(Gilead)

Inhibiteurs protéase

PSI 7977
pharmasset)
BMS791325
Filibuvir (BMS)
(PFE)
GS9190
(Gilead)
Vx222
ANA598
(Vertex)
(Anadys)
BI201127 ABT333
(BI)
ABT072
(ABT)
IDX 184
(Idenix)
Arch1625
(Achillion)

GLS9393 (GSK)
PSI 938 (Pharmasset)
Biocryst
INX 189 (Inhibitrex)

IDX 375
(Idenix)

Inhibiteurs
polymérase
Non Nuc

Hépatite B

Marqueurs sérologiques de l’hépatite B (1)
Nom

Abréviation

Définition / Commentaire

Antigène de surface du virus de
l’hépatite B

AgHBs

Antigène indiquant la présence d’une infection

Antigène e associé au virus du
l’hépatite B

AgHBe

Antigène corrélé à la réplication et l’infectivité
du virus de l’hépatite B

Anticorps dirigé contre l’antigène
surface de l’hépatite B

Anti-HBs

Indique généralement la présence d’une
immunité

Anticorps dirigé contre l’antigène
e associé au virus de l’hépatite
B

Anti-HBe

Sa présence dans le sérum de personnes
présentant une hépatite B chronique indique
un faible titre en virus de l’hépatite B

Anticorps dirigé contre l’antigène
nucléocapsidique

Anti-HBc

Indique une infection antérieure ou actuelle par
le virus de l’hépatite B

24 World Health Organization, Department of communicable Disease Surveillance and response. Hepatitis B. 2002; 1-76
1. WHO.

Hépatite B aiguë : évolution sérologique (1, 2)
Symptômes
AgHBe

anti-HBe

anti-HBc totaux

Titre

IgM anti-HBc

anti-HBs

AgHBs

0

4

8

12

16

20

24

28

32

36

52

100

Semaines après l’exposition

● Hépatite B aiguë : forte variabilité de la symptomatologie
– Plus de 50 % des hépatites B aiguës sont asymptomatiques (1)
– Les symptômes comprennent : fièvre, anorexie, nausées, malaise,
vomissements, ictère, urine de couleur sombre, selles anormales, douleur
abdominale (2)
– Une hépatite fulminante survient chez 1 à 2 % des personnes ayant présenté
une forme aiguë (2)
25 Epidemiology and prevention of Hepatitis B, disponible sur www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/hepb-508.pdf , consulté le 12 mars 2009.
1. CDC.
2. Mahoney F. Update on diagnosis, management and prevention of hepatitis B virus infection. Clin Microbiol Rev 1999;12:351–366.

Hépatite B chronique : évolution sérologique (1)

Aiguë (6 mois)‫‏‬
AgHBe

Chronique
(années)‫‏‬

anti-HBe

Titre

AgHBs
anti-HBc totaux

IgM anti-HBc

0

4

8

12

16 20 24 28 32 36
52
Semaines après l’exposition

26
1. Mahoney
F. Update on diagnosis, management and prevention of hepatitis B virus infection. Clin Microbiol Rev 1999;12:351–366.

Aiguë  chronique (1)

Infection aiguë
par le virus de
l’hépatite B

27

AgHBs positif
> 6 mois

1. Lok AS, McMahon BJ. Chronic Hepatitis B. AASLD Practice Guidelines. Hepatology 2007;45(2):507-538.

Hépatite B
chronique

Hépatite
B
aigue

Hépatite
B
chronique

Hépatite B
guerie

Vacciné

Ag HBs

+

+

-

-

AC anti HBc

+

+

+

-

AC anti HBc
Ig M

+

-

-

-

AC anti HBs

-

-

+

+

PCR hépatite
B

+++

+ à +++

-

-

Indications au traitement (1)
● Un traitement doit être envisagé pour les patients ayant des taux d’ADN VHB
au-dessus de 2000 UI/mL (i.e. environ 10 000 copies/mL)
et/ou
● Des taux sériques d’ALAT au-delà de la limite supérieure de la normale (LSN),
et
● Une biopsie hépatique montrant une nécro-inflammation et/ou une fibrose
modérée à sévère utilisant un score standardisé (par ex. Au moins un grade A2 ou
un stade F2 avec le score METAVIR).

29

1. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242.

Options thérapeutiques contre l’hépatite B chronique
Traitement

Dénomination
commerciale

Posologie et mode dʼadministration

Lamivudine (LVD) (1)

Zeffix®

Comprimés, voie orale : 100 mg une fois
par jour.

Adéfovir (ADV) (2)

Hepsera®

Comprimés, voie orale : 10 mg une fois
par jour.

Interféron pégylé α 2a (IFN α 2a) (3)

Pegasys®

Injection de 180 µg une fois par semaine
pendant 48 semaines.

Baraclude®

Comprimés, voie orale : 0,5 mg / 1 mg une
fois par jour.
Solution buvable : 0,05 mg/ml.

Telbivudine (LTd) (5)

Sebivo®

Comprimés, voie orale : 600 mg une fois
par jour.

Ténofovir (TFV) (6)

Viread®

Comprimés, voie orale : 245 mg une fois
par jour.

Entecavir (ETV)

(4)

1. Zeffix® (lamivudine) Résumé des caractéristiques du produit, décembre 2007.
2. Hepsera® (adéfovir) Résumé des caractéristiques du produit, mars 2008.
3. Pegasys® (PEG-interféron α 2a), 20 juin 2008.
4. Baraclude® (entecavir) Résumé des caractéristiques du produit, février 2009.
5. Sebivo
30 ® (telbivudine) Résumé des caractéristiques du produit, février 2008.
6. Viread® (ténofovir) Résumé des caractéristiques du produit, avril 2008.

Hépatite B
• Vaccination préventive

Remboursement du vaccin hexavalent,
Amélioration de la couverture vaccinale
contre l’hépatite B
Ense mble

70%

62,6%

Pé diatre s

60%

53,5%

Mé de cins gé né raliste s

50%
40%
30%
20%

43,5%
33,1%

32,5%
25,9%

27,6%
25,6%

31,6%

28,7%

29,0%

34,8%

43,7%

30,4%

10%
0%
Ao ût 2006

No v 2006

Fé vr 2007

Mai 2007

Ao ût 2007

No v 2007

Fé vr 2008

Mai 2008

Ao ût 2008

Base : Age de l’enfant en novembre 2008 – 3-5 mois N=538, 6-8 mois N=496, 9-11 mois N=361, 12-14 mois N=493, 15-17 mois N=524, 18-20 mois N=374,
21-23 mois N=276, 24-26 mois N=485, 27-29 mois N=513, 30-32 mois N=408, 33-35 mois N=261, 6 ans N=1000, 13-15 N=1000

No v 2008

Hépatite E
une maladie émergente
En progression
Potentiellement grave chez la femme enceinte et
l’immunodeprimé
Y penser en cas d’hepatite aigue
On dénombre chaque année dans le monde 20 millions
d’infections par le virus de l’hépatite E, plus de 3 millions de cas
aigus d’hépatite E et 70 000 décès liés à la maladie.

HEPATITE E

Mode de transmission Hépatite
E

diagnostic
Sérologie
PCR

• Traitement ?
– Génotype 1-2 ?
– Génotype 3-4 : ribavirine , interferon?

• Vaccin ?
– Vaccin recombinant en chine 3 doses efficace

• Prévention :
– Hygiène

HEPATITE A
• Vaccination préventive
• 2 doses protègent à vie

DEPISTAGE
Recommandations HAS / Yeni
• Au moins une fois dans sa
vie pour toute personne de
15 à 70 ans
• Dépistage ciblé et régulier
des population à risque
(HSH, migrants…)

Contexte

Prévalences du VIH : étude ANRS/SNEG « Prévagay » et reste du monde

Prévalence VIH Prévagay = 17,8
%
Incidence = 1,5 à 7 % !

Sources : OMS et ANRS/SNEG

Comment dépister ?
• Sérologie par test combiné de 4e génération (Ac
anti VIH + Antigène p24)
– Contrôle éventuel à 6 semaines

• Les « TROD » (Test rapide d’orientation
diagnostique)

TROD
• Recommandations HAS 2008
– Indications potentielles





Accident d’exposition au sang / sexuel
Accouchement à l’issue d’une grossesse non suivi
Urgence diagnostique
Dépistage populations marginalisées

– Règles de bonnes pratiques



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