Bulletin d’engagement .pdf


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Auteur: robertjohn

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Bulletin  d’engagement  
Course  sur  prairie  de  Bas  en  Basset  
Samedi  8  et  Dimanche  9  Juin  2013  
CATEGORIE      

                 85  minime/cadet                        NCA                                  NCB  
         Licence  à  la  journée    non  délivrée  sur  place,  à  remplir  et  imprimer  sur  :  
http://www.ffmoto.org/journee-­‐licence    
MiniKid,  CrossKid  et  MXB  doivent  passer  par  le  biais  de  :  
http://www.liguemotoauvergne.com  /motocross/  bulletin  d’inscription    
PILOTE  
Nom  :………………………………………………………….  Prénom  :…………………………………………………      
Adresse  :  ……………………………………………………………………………………………..………………………  
Code  postal  :………………….…..….Ville  :……………………………………...……………………………..............  
Téléphone  :……………..…..………………Email  :……………………..………………………………………………  
Club  :……………………………………………………...………………………...………………………………………….  
Licence  :………………………………..……Numéro  :………………………………………………………………….  
Date  de  naissance  :………./………/……………………..  
MOTO  
Marque  :………………………………..............................….  Cylindrée……………….…….……   2Tps   4Tps  
 

Le………………………………à……………………………………………………………..  
Signature  du  pilote                                                                                                  Signature  du  représentant  légal  
 

 
Bulletin  à  envoyer  avant  le  1er  Juin  2013  à  :    
MCBB  rue  des  Cerisiers  43120  Monistrol  sur  Loire  
Avec  un  chèque  de  25€  et  une  enveloppe  timbrée  à  votre  adresse  pour  la  
confirmation  d’engagement  et  les  horaires  de  la  course  


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