FICHE reservation .pdf


Nom original: FICHE reservation.pdf
Auteur: Cyril

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FICHE DE RESERVATION
Date de la demande : ........../........../..........
L’ENFANT
Nom : .................................................................. Prénom :.......................................................................
Date de naissance (date d’accouchement prévu): ........../........../..........
MODE D’ACCUEIL SOUHAITE
- Cochez les cases correspondantes

□ Accueil à temps pleins : □ année complète* □ année incomplète*
□ Accueil périscolaire (vacances scolaires)
□ Accueil occasionnel (selon les places disponibles)
□ Demande d’urgence :
Ce mode d’accueil suppose une situation subie, non programmée. L’inscription doit se
faire directement sur la structure après validation par la PMI.
*année incomplète = moins de 47 semaines *année complète = 52 semaines
JOURS ET HORAIRES SOUHAITES - Cochez les cases correspondantes

□ Lundi



Mardi
de …..... à ....
de ….....à ....
*samedi (de 6h30 à16h30)
Précisez si :



□ Mercredi
de ….....à ....

horaires « planning »





Jeudi
de …..... à ....

□ Vendredi
de …..... à ....

□ Samedi*
de …..... à

horaires « variables »

LE PERE
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
CP :
VILLE :
N° Tél personnel : / / / /
N° Tél portable : / / / /
E-mail :
N° Tél professionnel : / / / /

LA MERE
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
CP :
VILLE :
N° Tél personnel : / / / /
N° Tél portable : / / / /
E-mail :
N° Tél professionnel : / / / /

SITUATION FAMILIALE

□ Marié, □ vie maritale, □ séparé, □ divorcé, □ veuf :
FRATRIE :
Frère ou sœur actuellement à la MAM :

□ oui □ non

Nombre de frères ou sœurs :
INFORMATIONS
L’inscription définitive se fait : après signature de l’engagement réciproque avec votre assistantematernelle référente.
SI VOUS SOUHAITEZ DES INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES, N’HESITEZ PAS A NOUS
CONTACTER AU :


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