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FICHE INS recto 2013 .pdf


Nom original: FICHE INS recto 2013.pdf
Auteur: JiPé

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SPORT NAUTIQUE ANDERNOS

SPORT NAUTIQUE ANDERNOS

SPORT NAUTIQUE ANDERNOS

1, rue Louis Lamothe 33510 ANDERNOS LES BAINS
Tél. : 05 56 82 07 03 mail : clubdevoile.andernos@sfr.fr
Site Internet : www.snandernos.fr

1, rue Louis Lamothe 33510 ANDERNOS LES BAINS
Tél. : 05 56 82 07 03 mail : clubdevoile.andernos@sfr.fr
Site Internet : www.snandernos.fr

1, rue Louis Lamothe 33510 ANDERNOS LES BAINS
Tél. : 05 56 82 07 03 mail : clubdevoile.andernos@sfr.fr
Site Internet : www.snandernos.fr

FICHE DE RESERVATION 2013

FICHE DE RESERVATION 2013

FICHE DE RESERVATION 2013

à retourner à l'adresse indiquée ci-dessus

à retourner à l'adresse indiquée ci-dessus

à retourner à l'adresse indiquée ci-dessus

NOM DU STAGIAIRE : ............................................................................

NOM DU STAGIAIRE : ............................................................................

NOM DU STAGIAIRE : ............................................................................

PRENOM : ......................................... Né(e) le : ..................... Sexe :......

PRENOM : .......................................... Né(e) le : ..................... Sexe : .....

PRENOM : ......................................... Né(e) le : ..................... Sexe : ......

ADRESSE DOMICILE :.............................................................................

ADRESSE DOMICILE : ............................................................................

ADRESSE DOMICILE :.............................................................................

............................................................. Tél. : ..............................................

.............................................................. Tél. : ..............................................

............................................................. Tél. : ..............................................

ADRESSE VACANCES : ............................................................................

ADRESSE VACANCES : ...........................................................................

ADRESSE VACANCES : ............................................................................

............................................................. Tél. : ..............................................

.............................................................. Tél. : ..............................................

............................................................. Tél. : ..............................................

 Optimist
 Pipas

STAGE(S) CHOISI(S)
 Dériveur
 Catamaran NC 12
 Planche à voile
 Catamaran KL 13,5
 Catamaran NC 10.5  Catamaran HC 15 /16

STAGE N° ………... du …………….. au………. ..........................
STAGE N°………… du ….
au….

 Optimist
 Pipas

STAGE(S) CHOISI(S)
 Dériveur
 Catamaran NC 12
 Planche à voile
 Catamaran KL 13,5
 Catamaran NC 10.5  Catamaran HC 15 /16

STAGE N° ………... du …………….. au………. ..........................
STAGE N°………… du ….
au….

NIVEAU DE PRATIQUE

STAGE(S) CHOISI(S)

 Optimist
 Pipas

 Dériveur
 Catamaran NC 12
 Planche à voile
 Catamaran KL 13,5
 Catamaran NC 10.5  Catamaran HC 15 /16

STAGE N° ………... du …………….. au………. ..........................
STAGE N°………… du ….
au….

NIVEAU DE PRATIQUE

NIVEAU DE PRATIQUE

 Débutant

 Initié (1 à 4 stages)
 Confirmé (5 stages ou +)
Si initié ou confirmé, Nb de Stages effectués :……….
ACOMPTE
40 € par stage, soit : ............. €, réglé le : ................................ par :
 Chèque bancaire à l'ordre du S. N. Andernos
 Espèces
 Chèques vacances

 Débutant

 Initié (1 à 4 stages)  Confirmé (5 stages ou +)
Si initié ou confirmé, Nb de Stages effectués :…….
ACOMPTE
40 € par stage, soit : ............. €, réglé le : ................................. par :
 Chèque bancaire à l'ordre du S. N. Andernos
 Espèces
 Chèques vacances

 Débutant

 Initié (1 à 4 stages)
 Confirmé (5 stages ou +)
Si initié ou confirmé, Nb de Stages effectués :……….
ACOMPTE
40 € par stage, soit : ............. €, réglé le : ................................. par :
 Chèque bancaire à l'ordre du S. N. Andernos
 Espèces
 Chèques vacances

Je, soussigné, déclare avoir pris connaissance du règlement
intérieur, des garanties liées à la licence enseignement (voir au verso de
cette fiche), de la possibilité de souscrire des garanties individuelles
complémentaires et des risques liés à la pratique des activités en pleine
nature.
Pour les mineurs :
Je soussigné ..................................................... ….. représentant légal
de l'enfant nommé ci-dessus, l'autorise à participer aux activités
organisées par le S.N.A., et autorise sa conduite dans un établissement
hospitalier ou toute opération chirurgicale pourra être pratiquée en cas
de nécessité.

Je, soussigné, déclare avoir pris connaissance du règlement
intérieur, des garanties liées à la licence enseignement (voir au verso de
cette fiche), de la possibilité de souscrire des garanties individuelles
complémentaires et des risques liés à la pratique des activités en pleine
nature.
Pour les mineurs :
Je soussigné ..................................................... ….. représentant légal
de l'enfant nommé ci-dessus, l'autorise à participer aux activités
organisées par le S.N.A., et autorise sa conduite dans un établissement
hospitalier ou toute opération chirurgicale pourra être pratiquée en cas
de nécessité.

Je, soussigné, déclare avoir pris connaissance du règlement
intérieur, des garanties liées à la licence enseignement (voir au verso de
cette fiche), de la possibilité de souscrire des garanties individuelles
complémentaires et des risques liés à la pratique des activités en pleine
nature.
Pour les mineurs :
Je soussigné ..................................................... ….. représentant légal
de l'enfant nommé ci-dessus, l'autorise à participer aux activités
organisées par le S.N.A., et autorise sa conduite dans un établissement
hospitalier ou toute opération chirurgicale pourra être pratiquée en cas
de nécessité.

Enfants de moins de 16 ans :

Enfants de moins de 16 ans :

Enfants de moins de 16 ans :

J'atteste qu'il peut s'immerger et nager au moins 25 m. (Pour les plus
jeunes, nous consulter.)
Enfant16/17 ans : J'atteste qu'il peut nager au moins 50m, départ plongé.
Signature précédée de la mention "Lu et approuvé"

J'atteste qu'il peut s'immerger et nager au moins 25 m. (Pour les plus
jeunes, nous consulter.)
Enfant16/17 ans : J'atteste qu'il peut nager au moins 50m, départ plongé.
Signature précédée de la mention "Lu et approuvé"

J'atteste qu'il peut s'immerger et nager au moins 25 m. (Pour les plus
jeunes, nous consulter.)
Enfant16/17 ans : J'atteste qu'il peut nager au moins 50m, départ plongé.
Signature précédée de la mention "Lu et approuvé"

Pour les majeurs :
J'atteste que je suis apte à nager 50 m. départ plongé.
Signature précédée de la mention "Lu et approuvé"

Pour les majeurs :
J'atteste que je suis apte à nager 50 m. départ plongé.
Signature précédée de la mention "Lu et approuvé"

Pour les majeurs :
J'atteste que je suis apte à nager 50 m. départ plongé.
Signature précédée de la mention "Lu et approuvé"


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