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Nom original: bulletins d'adhésion lrc.pdf
Titre: bulletin d'adhésion lrc
Auteur: portable remy

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Bulletin d’adhésion
Mme M. (rayer la mention inutile)
Prénom : ............................................

Nom : ....................................

Adresse : ............................................................................................
Code postal : ................... Ville : ........................................................
Téléphone domicile : ...........................Téléphone mobile : ..........................
Adresse courriel (email) : .............................................................
- Profession ou domaine d'activité :...............................................
- Mandat électif ?

Oui

Non

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Lequel ? ………………………………………………………………………………………………………….
- Membre d'une association ? Si oui, laquelle ? .......................................
………………………………………………………………………………………………………………………
Inscription à la newsletter : Oui

Non

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–---------------------------------------------------------------------------------------------Je souhaite adhérer au parti Le Rassemblement Citoyen en tant que :
(rayer la mention inutile)
1 - Membre actif (10 euros l'année)
2 - Etudiant, en recherche d'emploi, revenu modeste (5 euros l'année)
3 - Montant libre : .................................
Date et votre signature :

Merci d’établir votre chèque à l’ordre de « Le Rassemblement Citoyen »
et l'envoyer à :
Le Rassemblement Citoyen, 40 rue de Monceau 75008 PARIS,
accompagné du présent bulletin d'adhésion.
Conformément à la loi «informatique et liberté» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un
droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, auprès de l’ ADES.


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