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Formulaire inscription FX02013 .pdf


Nom original: Formulaire_inscription_FX02013.pdf
Auteur: X@ve

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Formulaire d’inscription

http://fxorganisation.free.fr

Journée de roulage moto FX Organisation
lundi 5 août 2013 circuit du val de Vienne - 5 séries de 30 mn
Merci de remplir lisiblement tous les champs du formulaire

Nom et Prénom : _______________________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
Code Postal : _____________
Ville : _____________________________________
Téléphone : __________________
Email : _________________________________________________________________________
Votre Niveau :
Débutant : □
Déjà roulé sur piste : □

Temps moyen au Vigeant : ___________________________

Ou temps moyen sur un autre circuit (préciser) : ________________________________
Pilote Licencié FFM :
Oui : □

N° de Licence : ___________________ Type de licence : ____________________

Non : □
Moto marque modèle : __________________________________________________
Immatriculation : _______________________________________________________
N° de Permis de Conduire ou CASM : _____________________________________
Souhaitez vous souscrire à une assurance individuelle accident (non obligatoire) La moto n’est pas couverte : 10,00 euros
Oui : □

Non : □

Nous souscrivons pour chaque participant un assurance responsabilité civile

Total à payer :
Sans individuelle accident : 120,00 euros : □
Avec option individuelle accident : + 10,00 euros : □
Merci de libeller votre chèque à l’ordre de FX Organisation


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