Email: assoalcam@assoal.org
Site web: www.assoal.org
Portail web: www.devloc.net
Tél/fax : 22.20.10.12,
Mobile : 77.29.54.64

Email: info@pasc-cmr.org
Site web: www.pasc-cmr.org
Tél : 22.20.85.80
Fax : 22.20.80.24
Mobile : 22.11.82.49

PROGRAMME D’APPUI AU RENFORCEMENT DES CAPACITES DES OSC DU CENTRE POUR LE SUIVI DES POLITIQUES
PUBLIQUES DANS LE CADRE DE LA MISE EN ŒUVRE DU PASC

FICHE D’IDENTIFICATION DES OSC DE LA REGION DU CENTRE
1. Données de base sur l’organisation
Nom de l’organisation :
Adresse :
Tel : ………………………… Fax :………………………………Email :………………………………………….
Lieu/adresse du siège social et/ou direction:………………………………………………………………….
Date de création :
légalisée : Oui
Non :
Date de légalisation :
Récépissé :
Nombre de membres :
Type/statut de l’organisation (cochez la case correspondante) :
ONG

Association

syndicat :

Union :
Réseau :
Nom du responsable :

GIC :

Coopérative :

Plateforme :

Coordonnées et contacts du responsable :
2- Thème (s) de travail (veuillez barrer la mention inutile) : a) Education b) Santé c) Eau et assainissement d)
Gouvernance et Société civile e) Prévention des conflits, paix et sécurité f) Infrastructures et services
sociaux de base g) Transport et mobilité urbaine h) emplois jeunes i) Politiques énergétiques j)
Banques et services financiers k) Agriculture, sylviculture et pêche l) Industrie, mines et matières
premières m) Commerce et tourisme n) Protection de l’environnement o) Décentralisation p) Aide
alimentaire q) Suivi de la dette bilatérale r) Habitat et logement s) Reconstruction et réhabilitation
t) Appui aux réfugiés u) Corruption et bonne gouvernance
Autres thèmes, précisez :

3- Mission de l’organisation (Raison d’être) :

4- Principales activités menées au cours des deux dernières années :

NB : Bien vouloir joindre, une copie du récépissé de légalisation et un plan de localisation.

Fait à …………………………………………………

Signature et cachet de l’organisation.