Feuille d'engagement Agility concours 2013 .pdf


Nom original: Feuille d'engagement Agility concours 2013.pdfTitre: Feuille d'engagement Agility concours 2013Auteur: PIQUE Didier

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FEUILLE D’ENGAGEMENT A UN CONCOURS D’AGILITY
Club Organisateur:

CEC Pont Audemer

Date du concours :

Dimanche 09 Juin 2013

Juges :

Régionale:
Date de cloture :

EURE
28 Mai 2013

Messieurs Christophe MAHOUDEAUX Michel PERRAIN
A faire parvenir accompagné d’un chèque de : 14 € par engagement (poussin & junior gratuit) à :
Monsieur Didier PIQUE
1 rue des Tuiliers
La Mare Tassel
27370 LE THUIT SIGNOL

Signature du Président

Le club : ……………………………………………….………Code : …………
Régionale :

………………………………………………………………………

Les licenciés s’inscrivent, ils connaissent les règlements régissant les concours et les dispositions
relatives aux responsabilités du maître et du chien, ils ont pris connaissance de la charte de
déontologie des disciplines sportives de la S.C.C. gérées par la CNEA, les acceptent et s’engagent
à les respecter.
Nom et N° de Tél du responsable Agility : ……………………………………………….……..

HANDI

1 2 3
JEUNES

POUSSINS

4

5

JUNIORS

Chien : ……………….…………

Avant de coller à cet emplacement
La photocopie très lisible de votre licence, remplissez correctement le petit
volet de droite,
Pour les espoirs, les 3 lignes sont indispensables.
Noter également pour les espoirs et les seniors, les épreuves où ils désirent
participer.

N° Tatou : ………………………
Catégorie : …………….…..……

SENIOR
OPEN
1

ER

JUMPING

DEGRE

2EME DEGRE
3EME DEGRE
G.P.F.
OPEN+
JUMPING +
Partie Brevet : ………………

HANDI

1 2 3
JEUNES

POUSSINS

4

JUNIORS

Chien : ……………….…………
N° Tatou : ………………………

Avant de coller à cet emplacement
La photocopie très lisible de votre licence, remplissez correctement le petit
volet de droite,
Pour les espoirs, les 3 lignes sont indispensables.
Noter également pour les espoirs et les seniors, les épreuves où ils désirent
participer.

Catégorie : …………….…..……

SENIOR
OPEN

JUMPING

1ER DEGRE
2ÈME DEGRÉ
3ÈME DEGRÉ
G.P.F.
OPEN+
JUMPING +
Partie Brevet : ………………

5

HANDI

1 2 3
JEUNES

POUSSINS

4

5

JUNIORS

Chien : ……………….…………

Avant de coller à cet emplacement
La photocopie très lisible de votre licence, remplissez correctement le petit
volet de droite,
Pour les espoirs, les 3 lignes sont indispensables.
Noter également pour les espoirs et les seniors, les épreuves où ils désirent
participer.

N° Tatou : ………………………
Catégorie : …………….…..……

SENIOR
OPEN

JUMPING

1

ER

2

ÈME

DEGRÉ

3

ÈME

DEGRÉ

DEGRE

G.P.F.
OPEN+
JUMPING +
Partie Brevet : ………………

HANDI

1 2 3
JEUNES

POUSSINS

Avant de coller à cet emplacement
La photocopie très lisible de votre licence, remplissez correctement le petit
volet de droite,
Pour les espoirs, les 3 lignes sont indispensables.
Noter également pour les espoirs et les seniors, les épreuves où ils désirent
participer.

4

5

JUNIORS

Chien : ……………….…………
N° Tatou : ………………………
Catégorie : …………….…..……

SENIOR
OPEN
1

ER

2

ÈME

JUMPING

DEGRE
DEGRÉ

3ÈME DEGRÉ
G.P.F.
OPEN+
JUMPING +
Partie Brevet : ………………

HANDI

1 2 3
JEUNES

POUSSINS

4

JUNIORS

Chien : ……………….…………

Avant de coller à cet emplacement
La photocopie très lisible de votre licence, remplissez correctement le petit
volet de droite,
Pour les espoirs, les 3 lignes sont indispensables.
Noter également pour les espoirs et les seniors, les épreuves où ils désirent
participer.

N° Tatou : ………………………
Catégorie : …………….…..……

SENIOR
OPEN
1

ER

2

ÈME

JUMPING

DEGRE
DEGRÉ

3ÈME DEGRÉ
G.P.F.
OPEN+
JUMPING +
Partie Brevet : ………………

5


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