Bulletin d'Inscription TRI Gerardmer 2013 .pdf


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Bulletin d'inscription aux Triathlons Individuels 2013
Application form - Anmeldeformular
Triathlon DO

Triathlon Découverte

Cadre réservé
à l'organisation

TriKids

CM
Licence
Virement NP
Chq GRP

Nom - Last name - Name

Sexe

Prénom - First Name - Vorname

Date de naissance - DOB

Adresse - Street address - Strasse
Ville - City - Stadt

Code postal - Zip code

Pays - Country - Land

Nationalité - Nationality - Nationalität

Email
Club -

- PLZ

Tél - Phone - Telefon
N° Licence - License number - Lizenz Nummer

Verein

Problèmes médicaux - Medical problem - gesundheitliche Probleme
Inscription Triathlon DO en catégorie
Taille de T-Shirt - Size of T-Shirt - T-Shirt Grösse

PRO
S

M

CATEGORIE D'ÂGE
L
XL

XXL

Partie spécifique qualificatif ALCATRAZ (Réservé aux athlètes du DO)
Je souhaite la qualification pour le ALCATRAZ Triathlon 2014
I wish to qualify for ALCATRAZ 2014 - Qualifikation für den ALCATRAZ 2014

erwünscht

Je ne souhaite pas la qualification pour le Triathlon d'Alcatraz

A remplir pour les triathlètes mineurs - For athlets under 18 years old - Für Athleten unter 18 Jahre
Je soussigné Mr/Mme
Mr/Mrs

à prendre part à cette épreuve
Date et signature

autorise mon enfant

to take part to this race
Date - Signature

allow my child

Hiermit bestätige ich Frau / Herr

an diesem Wettkampf teilnehmen darf
Datum und Unterschrift

dass mein Kind

Coordonnées bancaires :
Virement à l'ordre de : Triathlon Vallée des Lacs
Banque Kolb - Nancy
RIB : 13259 02914 11128000200 26
IBAN : FR76 1325 9029 1411 1280 0020 026
BIC : KOLBFR21 - SWIFT : NORDFRPP
Chèque à l'ordre de Triathlon Vallée des Lacs

Bulletin complet à renvoyer à :

Triathlon Vallée des lacs

Tarifs d´ínscription –race fee- -StartgeldInscription DO

Inscription DO à partir du 1 Aôut
Inscription Découverte licencié
Inscription Découverte non licencié
Inscription TriKids licencié
Inscription TriKids non licencié

50 euros
65 euros
21 euros
27 euros
6 euros
9 euros

Pasta Party (accompagnateur)

15 euros x

Cérémonie de clôture (accompagnateur)

20 euros x

er

BP 95 - 88403 GERARDMER Cedex
Le prix d'inscription au triathlon DO comprend la cérémonie de clôture.
Entry fee of the DO Triathlon includes the award ceremony
Das Startgeld für den Triathlon DO beinhaltet die Siegerehrung

Total


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