Fiche du participant .pdf

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COURSE ET MARCHE
POUR
LES MAISONS D’HÉBERGEMENT POUR FEMMES VIOLENTÉES ET EN DIFFICULTÉ
FICHE DU PARTICIPANT

# de coureur (ne pas remplir)

INFORMATIONS
NOM :

_______________

PRÉNOM :

DISTANCE CHOISIE :

5 KM ____ (25$)

10 KM ____ (25$) COURSE ____

MARCHE ____

ADRESSE COURRIEL :
EN CAS D’URGENCE
PERSONNE À CONTACTER : __________________________________________________________
TÉLÉPHONE : ________-________-____________
INFORMATIONS IMPORTANTES (allergies, problèmes de santé) :

Chandail souvenir (15$) OUI NON
MONTANT PAYÉ : __________ $

Small
PAYÉ :

Medium
OUI ____

Large

Xlarge

NON ____

POUR VOUS PROCURER UN CHANDAIL, VOUS DEVEZ ÊTRE INSCRIT AVANT LE 19 AVRIL 2013.



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