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Bulletin adhésion Plaisir Sport PLONGEE .pdf


Nom original: Bulletin adhésion Plaisir Sport PLONGEE.pdf
Titre: Microsoft Word - Bulletin adhésion Plaisir Sport PLONGEE.doc
Auteur: Kévin Da Pinheira

Ce document au format PDF 1.3 a été généré par Word / Mac OS X 10.7.5 Quartz PDFContext, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 28/04/2013 à 12:26, depuis l'adresse IP 78.226.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 1861 fois.
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BULLETIN  D'INSCRIPTION    
Saison  2012/2013  
Cadre  réservé  au  club  

 

 

Cotisation  réglée  le  :  .................  
Mode  de  paiement  :  .................  
 

Numéro  de  d’adhésion:  ........................  

Pièces  obligatoires  à  fournir  
 
 
 
 

◊  Fiche  d’inscription  PLONGEE  remplie    
◊  Certificat  médical  
◊  1  photo  d’identité  
◊  Règlement  (à  l’ordre  de  Plaisir  Sport)  

FICHE  DE  RENSEIGNEMENTS    

Nom  :……………………………  
Prénom…………………………….............  
Né(e)  le  :    …..../…..../…....  
 
         
                                 à…………....….....numéro  de  département  :........  
Profession  :…………………………...…  
Adresse  postal.................................................................................................………….…………….…………  
Code  Postal  …………………………  Ville………………………………………………………………..….…………....  
Téléphone  fixe  personnel  :………………..…..……  Mobile  :……………..………    
Adresse  électronique  .............................................……..………..……………………………………………………  
 
Je  reconnais  avoir  pris  connaissance  :    
Ø des  statuts  et  du  règlement  intérieur  de  l’association  et  m'engage  à  les  respecter  ;  
Ø J’autorise  Plaisir  Sport  à  utiliser  mon  image  sur  le  site  de  Plaisir  Sport  :  Oui  /  Non  
 

Personne  à  prévenir  en  cas  d’accident  
Nom  :  ……………………………  
 
 
 

Lien  parenté  :  ……………………………  

Téléphone  :  ……………………………

AUTORISATION  PARENTALE  

Je  soussigné(e)  ........................................................................  Responsable  légal  /  Tuteur,  autorise  
mon  enfant  à  participer  aux  activités  du  club  pour  la  saison  2012-­‐2013.  
J’autorise  PLAISIR  SPORT  à  prendre  toutes  les  dispositions  nécessaires  en  cas  d’accident.  
 

COMMANDE  

 

Passeport  
             5€

 

 

 

Carnet  de  Plongée  
5€

 

 

41 €
19 €
30 €
52 €

……….. €

LICENCES SAISON 2012 - 2013
Licence FFESSM (valant permis de chasse)

(1)

Assurance individuelle complémentaire (facultative)

(2)

Loisir 1
Loisir 2
Loisir 3

Montant total, établir votre chèque à l’ordre de « Plaisir Sport»
(1)
(2)

 

……….. €
……….. €

Valable jusqu’au 31/12/13. Assurance individuelle de base incluse, couvrant la responsabilité civile du licencié.
Exigée pour participer aux compétitions fédérales. Ces assurances complémentaires couvrent d’éventuels dommages subis par le
licencié.

A  Toulouse,  le  .............................................                          Signature  :  


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